内窥镜下经鼻径路泪囊切开术在上泪道远端异物取出中的应用

姚芝雯 吴文灿

泪道异物临床时有发生，既往曾有睫毛、硅胶管、缝合材料、毛线，甚至木制异物等嵌塞于泪道的报道[1-4]。对于近泪小点端的异物，可采取显微镜下探查或切开泪小管后取出；
对于涉及泪囊、鼻泪管的异物可采取内窥镜下经鼻径路取出，但对于嵌塞于下泪小管远端邻近泪总管的异物，传统方法采取显微镜下整个泪小管纵向切开取出，或将异物用泪道探针强行推送至泪囊，然后采取经内眦部皮肤径路泪囊切开术（External dacryocystorhinostomy，Ex-DCR）取出异物，存在切开泪小管损伤大，强行推送异物对上泪道特别是泪小管、泪总管内壁黏膜损伤重、皮肤瘢痕、创伤大、术后上泪道狭窄或阻塞等缺点[1-2]。近年来，内窥镜下经鼻径路泪囊鼻腔黏膜吻合术（Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy，ET-DCR）技术日臻成熟而被临床广泛采纳。自2008 年始课题组亦将此技术创新性地应用于嵌塞于上泪道远端的异物取出，效果理想。现报告如下。

1.1 对象

回顾性临床研究。连续收集2008年5月至2021年10 月就诊于温州医科大学附属眼视光医院的上泪道异物患者17例（17眼）。纳入标准：①根据病史、泪道冲洗、泪道探通探查确定为泪小管或泪总管内异物，且经显微镜下进行泪小点探查未能取出者；
②均接受内窥镜下经鼻径路泪囊切开术以取异物；
③术后随访时间至少1年。排除标准：泪小点异物、泪小管结石，或经显微镜下切开泪小点或泪小管取出异物者。分析患者上泪道异物是否成功取出、术后泪液引流是否通畅、有无溢泪及术后并发症情况。

1.2 异物取出方法

所有ET-DCR均在局部麻醉下完成，具体参照吴文灿团队[5-7]报道的方法。0.1%利多卡因常规眶下神经阻滞麻醉，先在4 mm直径0 度鼻内窥镜（HOPKINS，德国Karl Storz公司）良好的照明、放大倍率直视下于钩突前方鼻外侧黏膜下注射少许0.1%利多卡因局部浸润麻醉；
然后正对钩突前方、中鼻甲外上前方8～10 mm处做平行钩突的弧形鼻黏膜瓣，黏骨膜下分离后翻转置于中鼻道，以暴露相应鼻腔外侧壁骨质。在耳鼻喉微动力系统（XPS-3000，美国美敦力公司）驱动下以2.5 mm直径金刚砂磨钻将骨质磨薄，使之隐约可见下方呈淡蓝色的泪囊壁，再用Kerrison咬骨钳轻轻咬除，以制作相应大小的骨孔，充分暴露泪囊内侧壁黏膜，同时切开泪囊壁，尽可能逆行向上切开直至暴露泪总管[6]。如果异物嵌顿于泪总管，则用细小的剥离子自下而上轻轻扩张泪总管后予以取出；
如果未发现异物，从下泪小点进针伸入泪道探针，轻轻触及异物并将异物向泪总管方向轻轻推进，直至见到异物；
如果遇到阻力，切勿强行探通，从内眦部皮肤面轻轻向下按压泪总管部位，此时可见到泪总管处嵌塞的异物，用纤细的黏膜钳钳住后轻轻往下即可取出异物。最后，按照吴文灿团队[5-6]报道的方法将鼻黏膜瓣与泪囊切口进行端端贴附吻合。创面上轻轻覆盖一层Merogel（美国美敦力公司）[7]或可溶性止血纱即可。

1.3 术后处理与随访

术后口服广谱抗生素，持续3 d。患眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d，持续1 周，必要时鼻部可喷雷诺考特鼻喷雾剂2次/d，连续2周。术后1、2、4周及3、6、12个月定期随访，以后根据患者病情需要或自愿随访，每次随访询问患者有无溢泪、鼻部不适情况，并常规进行泪道冲洗。同时用0度4 mm直径鼻内镜检查泪囊鼻腔造瘘口周围创面愈合、上皮化及造瘘口开放情况，评估创面肉芽组织形成、瘢痕增生情况。

2.1 一般资料

共纳入17例（17眼）患者，其中男6例，女11例，年龄21～60（38.5±12.2）岁，右眼7眼，左眼10眼，病程2～65（21.5±4.8）d。所有患者均接受内镜下经鼻径路泪囊切开术取出上泪道异物。术后随访12～24（16.1±3.8）个月。

2.2 疗效及并发症

所有患者异物均顺利取出，其中因采用带圆形小金属头的泪道探针行泪道探通与逆行置管术时圆形小金属头脱落嵌塞在泪总管部位者7眼，各种破碎小硅胶异物存留于下泪小管远端者5眼，用猪鬃毛进行泪道探通而断裂者4眼，陈旧性探针断裂存留者1 眼。最后随访复查，所有患者未诉溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅。鼻内镜下鼻腔检查显示所有患者泪囊鼻腔吻合口开放，吻合口周围未见明显瘢痕增生，5眼早期少量肉芽组织形成，但术后3～4个月后均消失。所有患者除了术后2～3 d轻度鼻部渗血外，未见其他明显并发症发生。

2.3 典型病例分析

病例1，女，38 岁，右眼进行泪道置管时异物残留2 d。患者曾因右眼溢泪，在当地医院诊断为右侧鼻泪管阻塞，用带小圆形金属头的硅胶探针进行逆行泪道置管术，术中小圆形金属头脱落嵌顿于泪总管处，于2011年5月27日紧急来院治疗。本院检查示上下眼睑、泪小点位置均正常；
泪道冲洗示下泪小管原泪点返流；
CT检查见右侧泪总管处小点状高密度影（见图1A）。入院后诊断为“右眼泪总管异物嵌顿”，完善术前准备，予以ET-DCR术，术中见小圆形金属头异物存留（见图1B）。术后18个月复查，吻合口周围创面上皮化良好，吻合口开放，泪道冲洗通畅无异常。

图1.病例1泪总管异物嵌顿行内窥镜下经鼻径路泪囊切开术术前检查及术中所见A：术前CT检查示右侧泪总管处小点状高密度影（黄色箭头）；
B：取出存留的小圆形金属异物（黑色箭头）；
C：泪囊瓣与鼻黏膜瓣创缘吻合，保留吻合口开放（黑色箭头）Figure 1.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy preoperative examination and intraoperative display in patient of foreign body embedded in the lacrimal duct (case 1)A: CT examination showed a small dot like high-density shadow (yellow arrow) at the right lacrimal duct.B: Removed the remaining small circular metal foreign object (black arrow).C: The tear sac flap was anastomosed with the nasal mucosal falp,with the anastomotic opening preserved (black arrow).

病例2，女，59 岁，左眼泪道治疗后仍溢泪伴少量分泌物1个月。患者曾因左眼流泪不适，在当地医院进行泪道探通、置管等治疗（具体不详）无效，于2015年3月12日来院。本院检查示上下眼睑、泪小点位置均正常，泪囊区按压无脓性物；
泪道冲洗示原泪点返流；
泪道探通示下泪小点近泪总管处似存异物抵触感；
泪道CT检查未见异常。入院后诊断为“左眼下泪小管异物存留”，完善术前准备，予以ET-DCR，术中见下泪小管小硅胶异物存留（见图2A），取出异物（见图2B）。术后1年复查，吻合口周围创面上皮化良好，吻合口开放（见图2C），泪道冲洗通畅无异常。

图2.病例2下泪小管远端异物行内窥镜下经鼻径路泪囊与泪小管切开取出术A：自内眦部轻轻往下方按压皮肤，同时用泪道探针轻轻往远端推送，见小异物（黑色箭头）缓慢滑出；
B：取出存留的小硅胶异物（黑色箭头）；
C：术后12个月随访，泪囊鼻腔吻合口周围创面上皮化良好，吻合口（黑色箭头）开放Figure 2.Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy patient of foreign body embedded at the distal end of lacrimal duct (case 2)A: Gently press down on the skin from the inner canthus,while using a lacrimal probe to gently push it towards the far end.Small foreign objects (black arrows)slowly slide out.B: Remove the remaining small silicone foreign body (black arrow).C: At a follow-up of 12 months after surgery,the wound surface around the dacryocystorhinostomy showed good epithelialization,and the anastomosis (black arrow) was open.

滞留或嵌塞于下泪小管的异物临床偶有遇到，一般采取裂隙灯放大镜下经下泪小点探查，如果能见到异物可轻轻取出，但对位于下泪小管远端特别是邻近泪总管部位的异物是临床的一大难题[1-4]。传统方法多采取下泪小管纵向全层切开术，甚至直达泪总管以找到并取出异物，但下泪小管损伤严重，术后常因瘢痕增生、挛缩而发生泪小管狭窄或阻塞[1]。部分学者采用泪道探通法强行将异物推入泪囊，然后采用Ex-DCR取出，存在强行推进异物极可能损伤泪小管内壁黏膜，特别是泪总管内壁黏膜，同时亦存在皮肤切口大、创伤大、泪囊鼻腔造瘘口闭锁等缺点[1]。亦有学者采取泪道微型内窥镜经下泪小点成功取出泪小管内牙刷毛1例的报道[5]，但仅适用于极其细小的牙刷毛、缝线等，对本研究中的金属、硅胶等异物不可能取出。

近年来，ET-DCR因内镜良好的照明、放大倍率直视下精细操作、创伤小，且技术日臻成熟完善而被临床广泛采纳，已成为治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞的主流手段。我们应用此技术为17例（17眼）下泪小管远端邻近泪总管的异物存留患者成功取出异物，其中圆形小金属7眼、破碎小硅胶5眼、断裂猪鬃毛4 眼、陈旧性泪道探针断裂存留1 眼，异物取出率100%（17/17）。术后随访（16.1±3.8）个月，所有患者未诉溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅，鼻内镜鼻腔检查示所有患者泪囊鼻腔吻合口均开放，周围上皮化良好，除了周围少量肉芽组织形成外，无明显瘢痕增生，泪液引流重建成功率达100%。除术后2～3 d鼻部少量渗血外，无明显下泪小管、泪总管狭窄或阻塞、鼻部不适等并发症发生。

尽管本研究的手术过程与ET-DCR大致相同[5]，但对手术操作要求更高。一方面，慢性泪囊炎行ET-DCR患者仅需暴露泪囊中下1/2～2/3部分，而本组病例异物多嵌塞于泪总管，术中需要逆行向上尽可能充分暴露泪总管[6]，而需要往前往上将坚硬、致密的厚层上颌骨额突予以磨除，术中极可能出血较多、较剧烈，增加了手术操作难度。另一方面，当异物位于下泪小管时，尽可能轻轻地用泪道探针将异物向泪总管方向小心推进，直至能从泪总管看到异物然后予以取出。在此过程中，如遇到阻力切勿强行探通，根据本研究术者经验，可从内眦部皮肤面轻轻向下按压泪总管部位，往往可见到泪总管处嵌塞的异物慢慢显露出来予以取出，否则极可能损伤泪小管、泪总管内壁黏膜而致术后发生狭窄或阻塞，以致泪液引流重建失败。

另外，因为暴露泪总管而需往上去除上颌骨额突，以致创面较常规ET-DCR大，裸露骨质较多，因此笔者主张尽可能将泪囊瓣与鼻黏膜瓣创缘之间端端贴附以促进创面愈合[7]，同时在创面上贴附一层MeroGel有利于泪液引流的重建[8]。因为MeroGel为一酯化透明质酸衍生物构成，比透明质酸持续时间更长，具有促进黏膜上皮愈合作用的同时，可有效抑制瘢痕增生、肉芽组织形成、防止黏膜瓣移位、止血等作用而有效提高吻合口开放。

综上，内窥镜下经鼻径路泪囊切开术为泪小管远端异物存留这一临床难题提供了一种可行的治疗方法，具有异物取出成功率高，可有效避免泪小管、泪总管内壁黏膜损伤，泪液引流成功率高，创伤小，直视下精细操作等优点，值得临床推广。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明姚芝雯：收集数据；
参与选题、设计及资料的整理与数据分析；
撰写论文；
根据编辑部修改意见进行修改。吴文灿：参与选题、设计；
完成手术操作；
根据编辑部修改意见进行核修

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