毛以林应用升陷汤化裁治疗胸痹经验举隅*

王敏 ，毛以林

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

胸痹主要是指胸部的闷痛，多发于中老年群体，有病程迁延、症状明显等特点，若未能得到及时有效的治疗，随病情加重患者可表现为胸痛彻背、背痛彻心、喘息不能平卧等典型症状，且呈反复发作性，可对患者的心理与生理方面均造成严重影响。临床上常规的西医疗法仅能够起到短暂缓解临床症状的作用，无法根治，停药后部分患者可复发，进而整体预后欠佳。近年来，中医在胸痹的防治方面显现出独特的优势，中医认为胸痹属脏腑痹症的范畴，且表现为本虚标实，本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；
标实有寒凝、痰浊、血瘀、气滞，可相兼为病，胸部脏气不宣通，进而引起满闷疼痛。

导师毛以林教授为国家优秀中医临床人才，第七批国家中医经验传承指导老师，著有《经络辨证用药学》、《道少斋中医讲稿》及《步入中医之门》系列著作，在国内业界有较大影响，求诊患者遍及全国各地，亦不乏海外来者。毛教授从事心血管内科临床工作多年，学验丰富，对于胸痹的诊治颇有其独到见解，善用升陷汤化裁治疗胸痹，常取得良好疗效。笔者有幸随导师跟诊，此文将结合临床实例对其辨治思路进行阐述，将其经验介绍如下。

张仲景在其所著《金匮要略》中第一次正式提出胸痹的病名，并对其病因病机进行了详细阐述:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也[1]。”“阳微阴弦”一指脉象，微为寸口脉微弱之象，谓阳气之不及；
弦即弦脉见于关后尺脉，谓阴气之太过。二曰上焦阳虚，下焦阴盛，其病位在心，却与肺、脾、肝、肾关系密切[2-3]。

1 大气下陷

张锡纯承汲内经之言，参悟仲景之说，在其著作《医学衷中参西录》中论述道：“元气者，禀受先天，为胚胎之根基，大气肇始于先天，而培养于后天，为身体之桢干[4]。”强调了大气对于机体运行的重要性，认为肺之所以能够呼吸，是因为另有气贮存于胸中，此气即胸中大气。胸中大气包举于肺外，不但能司呼吸之气，更为全身诸气之纲领。人的一身无论四肢百骸的动作或思维意识活动均有赖于宗气的盛衰。

导师毛以林教授从张锡纯关于“大气下陷”的观点中得到启发， 认为“大气”是推动心脏搏动使血液在脉管运行的主要动力，大气亏虚，常导致血脉瘀滞，痹阻而痛。心系疾病之虚证多有大气下陷， 常见心悸、短气、乏力易疲等症， 不应错以为气逆而一味予降气之品，而当大量运用黄芪补气，辅以升麻、桔梗等药助气上行，升达一身。因此，在临床中若见心气亏虚者，毛老师甚少一味使用补益剂，而是从气血角度辨证进行治疗。遵循此原则，毛教授在临床诊疗中常将升陷汤化裁灵活运用于治疗冠心病、心衰、扩张型心肌病等心血管疾病及各类疑难杂症中，疗效颇佳。

2 气虚血瘀

临床上气虚血瘀胸痹患者多表现为胸部刺痛，疼痛固定不动不移，晚上更甚，有时候伴随胸闷心慌、心神不宁，舌质紫暗，脉诊沉涩等症状。宗气可促进心脏推动血液运行，进而凡是机体气血的运行、心博的力量等均与其有较为密切的关系，宗气不足易导致血行瘀滞、凝而留止[5]。

“心主血脉”“气为血之帅，血为气之母”。患者久病不愈可致心脉不通，气血无法正常运行，气虚血瘀日渐加重，进而导师毛以林教授认为对于此类证型的胸痹患者，需注重气血同调，致使血脉流通。《灵枢·厥病篇》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚旦发夕死，夕发旦死。”治疗需以固本益气为主，通络止痛、化瘀活血为辅。

3 痰浊痹阻证

王节斋云：“痰之本，水也，原于肾；
痰之动，失也，主于脾”，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞为痰浊痹阻证患者的主要病机。脾虚失运，湿浊自生，聚积而生痰，痰湿上犯致使心脉痹阻；
另《景岳全书》中:“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾”；
此外，体内瘀血易造成机体气血运行不畅，滞于经脉或者脏腑，津液停积进而为痰[6]。对于该证型的胸痹患者，导师毛以林教授认为豁痰通络、通阳泄浊是主要的治疗原则。

升陷汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》，原方组成：生黄芪（六钱）、知母（三钱）、柴胡（一钱五分）、桔梗（一钱五分）、升麻（一钱）。该方以黄芪为君药，因黄芪既善补气，又善升气，可升补胸中大气；
柴胡为少阳之引经药，引肝气左升，宣发表里；
升麻为阳明之引经药，能引脾胃之气右升，升举阳明；
桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。五药并用，可治胸中大气下陷，皆心慌、气短不足息等症。张锡纯以知母之凉润制其热性，但临床患者常见阳虚不耐苦寒之药，故导师常去之，并常在原方基础上加入人参、丹参、炙甘草等药物以增益气活血之功。

补阳还五汤源于《医林改错》，其作为气虚血瘀理论的代表性方剂，重用黄芪为君药，可使气旺血行，当归尾作为臣药，有化瘀而不伤血之功；
赤芍、川芎等为佐药，配以升陷汤能够共奏活血通络补气之效。

瓜蒌薤白半夏汤中栝楼、薤白、半夏、白酒是其原方组成，主要源于《金匮要略》，升陷汤合瓜蒌薤白半夏汤在其基础上进行了加减：瓜蒌皮、薤白能够发挥宣通心脉、化痰清热的作用；
另联合法半夏、枳实、茯苓、化橘红、竹茹、炙甘草、白参、黄芪、升麻、柴胡、桔梗，有温阳泻浊、通络行气的功效，进而致使胸痛得以缓解，符合治病求本之道。

现代药理研究证实，补阳还五汤合升陷汤中的黄芪含有大量免疫活性物质，如黄芪多糖、氨基酸、蛋白质、生物碱、苷类等，可促进受损心肌新生，并有抑制心室重构、调节血液黏稠度、调节血压等多种作用，同时有利于增强机体的免疫功能[7-9]。柴胡中的重要化学成分-柴胡皂苷，可有效减小缺血-再灌注模型大鼠的心肌梗死面积，改善心肌损伤，在心血管疾病的治疗方面具有积极意义[10-12]。桔梗中含有桔梗皂苷等活性成分，能通过多条信号通路抑制大鼠的细胞凋亡，减轻大鼠心肌损伤程度，并能延缓其动脉粥样硬化进程[13-14]。升陷汤所含化学成分复杂，具有多成分、多靶点和多通路作用机制的特征，在治疗冠心病、心力衰竭等心血管疾病方面具有显著优势[15-17]。另外，瓜蒌薤白半夏汤中的栝楼能够抑制缺血心肌氧化应激反应，进而提升对机体的保护作用；
薤白中的有效提取物-甲基烯丙基三硫能够抑制血栓素A2 的合成，增加血清中前列环素的浓度，进而在抗血小板聚集、血脂调节等方面有一定的改善作用，在冠心病、心绞痛等疾病中有较为明显的治疗效果[18-19]。

1 全心增大案

李某，男，57 岁，2021 年2 月18 日初诊。诉胸闷，偶有胸中隐痛，气促，咳吐白色泡沫痰，腹部胀满。寐差，纳食可，口干，喜冷饮，小便黄，大便正常。舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。体查：血压150/100mmHg，肺部可闻及湿啰音。辅助检查：心脏彩超示全心增大、左心室舒张末期内径（LVD）60mm、左心房内径（LA）52mm、肺动脉内径（PA）26mm、心脏射血分数（EF）60%；
NTpro-BNP：5920ng/L。既往有房颤病史，规律口服奥美沙坦酯片、美托洛尔缓释片、螺内酯片、阿托伐他汀钙片等药物。辨病为胸痹心痛，辨证为宗气不足，心脉瘀阻证，治以升阳举陷，益气养阴，方选升陷汤合生脉散加减，予黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，麦冬10g，五味子6g，茯苓30g，薏苡仁30g，丹参10g，生姜皮10，大腹皮10g，共7 剂。

2 月25 日二诊。诉胸闷、气促症状明显缓解，仍偶有咳痰，予前方加白术10g，共14 剂。

3 月25 日三诊，腹胀、痰多等症消失，续予前方加三七粉5g 冲服，予14 剂。三诊服药后患者诉无特殊不适，守方调理。

按：张锡纯曰：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。”该患者胸闷气促多年，因其大气不足无力鼓动肺脏，贯心脉之功减弱，血行无力而致不通则痛。故辨其病位在上焦心肺，病机关键属宗气亏虚。《灵枢·邪客篇》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉[20]。”是谓大气不但为诸气之纲领，也可统率周身血脉，故此案当以升陷汤升提宗气，使病人下陷大气得升，又引诸药归经，使心脉得养、心血得盈。患者小便黄，思冷饮，盖阴阳两虚，清代费伯雄在《医方论》中有云:“肺主气，心主血，生脉散养心肺之阴，使气血得以荣养一身[21]。”故合生脉散以益气养阴，增益补气之功；
丹参色赤入血，入手少阴、厥阴经，是心经与心包络的血分药，可破旧血、生新血以通心脉；
宗气下陷，则肺气虚损，津液布散失常，则常见水肿、腹胀、痞满之症，故用茯苓、薏米健脾渗湿，佐入大腹皮、生姜皮行皮里膜外之水。二诊胸闷气促之症大减，但仍诉痰多，是因肺气虚，气不布津，故而聚津为痰，故加白术10g 以益健脾之效，培土生金。三诊腹胀、痰多症无，加入三七粉5g 增益活血之功。

2 巳时心痛案

唐某，女，93 岁，2021 年4 月29 日初诊。诉胸闷、心悸、头痛，心悸常发于上午9 ～11 点，胃脘胀满，畏寒，乏力易疲，偶有自汗，咽喉痛，偶有咳嗽，咳少量黄粘痰。纳寐一般，二便可。舌淡红，苔薄白，脉细弦。辅助检查：心电图示：窦性心律 ；
频发室上性早搏；
左室面高电压；
胸导联R 波递增不良 ；
ST-T 改变。辨病为胸痹心痛，辨证为气虚血瘀证，治以升阳举陷，方选升陷汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减，予黄芪20g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，川芎15g，桂枝10g，白芍10g，龙骨20g，牡蛎20g，炙甘草10g，生姜3 片，大枣10 枚，共7 剂。

5 月6 日二诊。诉胸闷、心悸症减，以前方加丹参10g，三七粉6g，共21 剂。

5 月27 日三诊。患者无明显胸闷、心悸之症，诉咽干、畏寒，查脉沉细，以前方加玄参10g，莲子10g，芡实10g，又予14 剂，未诉不适。

按：患者心悸多发于巳时，子午流注中属脾经循行之时，《灵枢·经脉》有云：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上隔，注心中……是主脾所生病者……烦心，心下急痛……”由中可见若脾胃气虚，则气血之源无从化生，无力推动血脉循行，而致血行不畅，心失所养，发为心悸。故此案选用升陷汤，引宗气上行直入上焦心肺，使心有所依，胸中阳气得以宣发，瘀血得以随气行而化。患者偶有自汗，畏寒肢冷，故用桂枝汤祛邪出表，使寒湿之邪有出路，另可调和营卫，温阳通经。是因患者大气下陷，以升陷汤升提之后恐气机涣散，故用龙骨、牡蛎收敛固涩，又有化瘀散结之功，可使经内之血安于血府，经外之血尽化其滞。一诊7剂药后患者症状明显缓解，又因心病日久，心气亏虚，不能行血，心脉必有瘀阻，故加丹参、三七粉活血通络。三诊时患者无明显胸闷、心悸之症，诉咽干、畏寒，故用玄参引火归原；
又云治病必顾护胃气，患者纳食欠佳，予莲子配伍芡实开胃，补益中焦气机。

3 PCI 术后心痛案

刘某，男，45 岁，2017 年2 月28 日初诊。诉周身疲乏，气短，上下气不相续接，纳可，二便可，胸闷胸痛，舌质淡红，苔薄白，脉沉。体查：脉搏（P）：64 次/分，血压（BP）：116/76mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及胸包摩擦音，心界叩诊扩大，心率64 次/分，S1 低钝，P2＞A2，心率齐，闻及第三心音，余未见异常。既往史：2016 年因急性心肌梗塞行经皮冠状动脉介入术置入支架。中医诊断为胸痹心气虚衰证，治以升提宗气，予升陷汤加减：黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，丹参10g，三七5g，当归15g，麦冬15g，五味子10g，粉葛30g，红景天10g，共14 剂。

3 月14 日二诊。服前方后气短症状明显改善，纳食、睡眠可，无胸闷胸痛，无其他特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉沉迟。守方20 剂。

4 月6 日三诊。服上方后症状明显改善，未诉特殊不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守方14 剂。

按：患者系因急性心梗，予支架置入以解燃眉之急。然疾病本身、术中、术后病程迁延难免损伤正气。患者心气耗伤已极，则大气下陷，故见气短乏力，予升陷汤加减，补气养心，佐以活血化瘀。方中以黄芪为君，补气又升气；
柴胡、升麻共奏升举阳气之功；
桔梗为药中舟楫，载诸药达病所；
心气虚衰，故又加白参，以补气培本；
佐五味子之苦敛以防气之涣散；
去苦寒之知母以甘而微凉之麦冬相替以凉润以防参、芪过温；
用大剂量之葛根升清举陷。鼓舞中焦脾胃精气上升至肺，与大自然清气相合形成宗气；
“气为血之帅，血为气之母”，气虚推动无力，则易致心脉瘀滞，故以丹参、三七、当归、红景天以养血活血，而不用破血之峻品。大凡虚损之证，总宜缓缓以图之，故症除后仍服原方巩固。

毛以林教授行医数十载，对于胸痹及各类心系疾病的治疗各有心得。在临床诊治中，毛教授运用升陷汤治疗胸痹等疾病大有收效，对于各类疑难杂症也不乏疗效[22]。笔者有幸跟师学习，亲眼所见此般案例，不由慨叹中医不在尽知天下诸方，而在熟知、参透经典名方，掌握其用药之奥义，善于化裁，方能举一隅反之以三隅，可为良医。

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