基于重复用药、长处方、毒性作用、配伍禁忌的中药用药安全前置审核管理对不合理用药率的影响

郭惠仪,翁贤,黎奔,邹君华,许伟帅

不合理使用中药的现象包括重复用药、长处方、配伍禁忌等较为常见[1-2]。相关数据显示我国住院患者中每年约250万因药物不良反应死亡[3]。中药不合理用药不仅导致患者不良反应发生率增加,影响患者生命健康,还会引起不必要的医疗纠纷,导致医患关系恶化[4]。2018年7月,国家卫健委等部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》,要求处方和医嘱在收费和配药前必须经过药师审核,明确药师是处方审核的第一责任人,并推广处方的预审查模式[5-6]。故采用合理的用药安全管理可明显减少不合理用药情况的发生,保证患者生命健康。随着医疗事业不断发展,我国有越来越多的医疗机构开始实施信息化前置审核,而这种模式在中药用药中的应用效果尚待探究[7]。鉴于此,本研究观察广东省中医院基于重复用药、长处方、毒性作用、配伍禁忌的中药用药安全前置审核管理对不合理用药率的影响,现报道如下。

1.1 资料来源[8-9]根据《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》等相关法律规范,收集2020年4月—2021年4月广东省中医院门诊处方2 053 520张纳入对照组(药师人工审核),收集2021年5月—2022年1月门诊处方1 039 506张纳入观察组(前置审核+药师人工审核)。

1.2 审核方法 采用美康医药公司研发的药师审方干预系统(PASS)作为此次干预工具,管理内容主要包括2大功能:合理中药用药核心智能审核与前置审核药师人工复核,统称为前置审核。具体流程为:处方审核规定需进行三级警示设置(黑灯→红灯→橙灯),由医师开具处方后进入前置审核管理系统的核心智库审核中:(1)若显示为蓝灯则表示审核通过,可盖章生成医嘱,医师工作站对处方进行打印并进入缴费处进行缴费和发药;(2)若审核未通过则对问题处方进行拦截,根据“重复用药、长处方、毒性作用、配伍禁忌”等问题处方,系统按问题级别预警提示为黑灯、红灯或橙灯时,医师可选择“返回修改”或“提交药师审核”,提交药师审核的处方传输到药师端进行人工复核,医院门诊和住院分别设置30 s和90 s的审核预留时间,如处方有问题,可在线与医师进行沟通,药师可对不合理问题进行拒绝、双签名或通过,处方审核通过后方可进入收费和调配环节。

1.3 观察指标与方法 (1)观察收集处方用药情况,确认不合理处方类型占比,不合理处方类型共分为相互作用、重复用药、妊娠用药、超多日用量、药物禁忌证、超适应证、给药途径、剂量范围、药物过敏、规范性审查、儿童用药11类,并计算不合理处方率[不合理处方率=(不合理处方数/审核处方数)×100%,合理处方率=1-不合理处方率]。(2)调查分析观察组研究期间门诊患者问题处方修改率、修改情况等。医师修改成功率是指医师在接收到处方前置审核系统的相关提示内容并据此修改处方,将医师修改后的处方经审核后确认合格的数量与占问题处方总数量的比值认定为修改成功率(修改成功率越高,前置审核管理系统对问题处方的干预效果越好)。

1.4 统计学方法 选择SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数/百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 不合理处方审出率比较 观察组不合理处方审出率为1.41%,高于对照组的0.76%,差异有统计学意义(χ2=3 052.016,P<0.001),见表1。

表1 对照组与观察组不合理处方审出率比较

2.2 不合理处方类型比较 观察组不合理处方类型中相互作用、重复用药、妊娠用药、超多日用量、药物禁忌证、超适应证不合理处方数量少于对照组,给药途径、剂量范围、药物过敏、规范性审查、儿童用药不合理处方数量多于对照组,见表2。

表2 对照组与观察组不合理处方类型比较 [张(%)]

2.3 观察组门诊患者问题处方修改率比较 根据系统数据资料发现,在每3个月统计一次的情况下,审核问题处方的提示修改处方率由38.59%降到16.84%,主动修改处方率由61.41%升到83.16%,见表3。

表3 观察组门诊患者问题处方修改率比较 (%)

2.4 观察组门诊患者处方修改成功率比较 本研究针对2021年5月—2022年1月期间进行每3个月统计1次的情况下计算出问题处方修改成功率,修改处方成功率呈上升趋势,见表4。

表4 观察组门诊患者处方修改成功率比较

3.1 中药处方安全性问题 研究表明目前中药处方安全性问题主要包括4类:(1)重复用药:由于部分医师对中药组方知识欠缺,易发生多种中药重复使用,如医师开具的中成药与中药处方中含有同样组分;(2)长处方(处方使用超过规定时间限制):中医治疗讲究“中病即止”“辨证论治”的治疗原则,前者指在患者病情好转时停止继续使用此药或改用其他药物治疗,后者指根据患者病情或治疗需求对药物剂量进行加减而长处方则不符合中医治疗原则,一些中药处方如含毒性、清热解毒功效的中药不易长期服用,需遵循“急三慢七”原则[10-11];(3)毒性作用:据相关史籍记载,先收录的药物中毒性药物约占9%,虽现阶段对有毒中药的使用进行完全显示但更应加强用药管理;(4)中药配伍禁忌:我国目前中药与西药合用的情况较为常见,而不合理的中西药联用则可影响药物疗效或增加不良反应。上述问题均可导致患者药物不良反应发生风险增加。毛璐等[12]报道,2013—2019年北京市调解的30例医疗纠纷中共19例被判定为医院有责,其中11例与中药有关。因此对于中药处方用药安全前置审核管理的系统开发与临床应用可提升中药处方不合理用药审出率。

3.2 安全前置审核管理系统的作用 本研究结果显示,不合理处方类型共11类,观察组不合理处方类型中相互作用、重复用药、妊娠用药、超多日用量、药物禁忌证、超适应证不合理处方数量少于对照组;给药途径、剂量范围、药物过敏、规范性审查、儿童用药不合理处方数量多于对照组;观察组不合理处方审出率(1.41%)明显高于对照组(0.76%)。表明采用安全前置审核系统可显著提升不合理处方审出率。究其原因:(1)信息化安全前置审核系统具备强大的技术支持,可对数据库中所有处方进行快速、有效审核;(2)应用互联网技术实现处方安全前置审核可使药师进行针对性审核,提高了药师工作效率且节省了人力物力,便于药师参与临床治疗对中药进行审核与管理,为患者提供更加安全可靠的用药服务[13-14]。

基于信息化技术手段的安全前置审核管理系统在医院内的应用可有效提高临床用药管理水平,也有效推动了药学服务的创新发展。与既往常规审核方式相比,新的安全前置审核管理系统对临床医师的处方行为起到很好的监督和规范作用,将处方行为中可能存在的临床用药风险进行拦截,引导医师在处方形成前完成相关风险规避,后续对药师二次审核效率的提升也起到重要作用。结合院内处方审核工作量日益增加的现状,本研究采用的智能联合人工审核模式较既往传统审核模式在处方审核效率及准确率评估方面更具优势。临床医师开具的处方经智能审核后若未通过且医师未进行修改将直接传输至审方药师处进行复核,智能审核流程中若出现预设系统无法解决的问题也会直接传送至审方药师处完成审核处理,这种模式可实现对临床医师用药的准确指导,进而增强临床医师安全用药意识、规范自身处方行为、提高用药安全度。本研究结果显示,统计2021年5月—2022年1月期间观察组问题处方发生率逐月下降;本研究针对问题处方采取每3个月完成1次统计并调查提示修改处方率与主动修改处方率,发现随着安全前置审核管理系统的深入应用,提示修改处方率呈降低趋势,主动修改处方率和修改成功率呈上升趋势。说明临床医师所开具的处方在执行前先进行系统智能审核来评估处方内容的用药安全度及合理性可降低不合理处方出现率,进而督促临床医师规范自我行为,自发增强自身专业性和提高处方行为责任感,在提交系统审核前主动审核处方,并进行有效更正,保证患者生命健康安全。此外,这也反映了审核系统在用药安全管理方面具有重要作用,安全前置审核管理系统联合药师审核模式是一种高效、高质的用药管理模式,具有普及应用价值。

综上所述,人工审核在反应速度、效率、持续性等方面不如安全前置审核系统;而安全审核管理系统临床应用价值虽高但受限于现阶段的信息技术水平,在处方的相互作用、重复用药等方面辨别存在不足,二者有利有弊,因此在临床上需对两种方式进行结合,才能以最优方式保障患者安全用药。实施中药用药安全前置审核管理可在较大程度上提升不合理处方审出率,既保证患者用药安全又减少医师药师的工作,顺应了药师工作转型原则,提升了医师工作效率与服务质量,具有较好的临床应用价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。

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