姜良铎从“三焦排毒”论治失眠

温豆 ，赵晓东 ，王维 ，薛旭升 ，高芳玲 ，卞旭东 ，姜尚上 ，丁霞

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；
2.北京中医药大学孙思邈医院，陕西 铜川 727031

失眠是指经常性地不能获得正常睡眠，临床表现为入睡困难、早醒、多梦、眠浅易醒且伴有日间功能损害[1]，属中医学“不寐”“目不暝”范畴。低质量睡眠不仅影响社会功能，还成为焦虑抑郁、认知功能障碍、心脑血管疾病等多种疾病的危险因素。现代医学对失眠的药物治疗以对症镇静催眠为主，但大部分药物有成瘾性，常引起头晕、嗜睡、日间昏沉等不良反应，患者依从性较差。失眠的中医病机理论丰富，如阴阳论、营卫论、心神论、脏腑论等各有侧重，辨证角度不同，治法多样。三焦为表里阴阳之枢、脏腑沟通之道，从三焦辨治失眠有提纲挈领之功。

姜良铎教授为首都国医名师，博士生导师，享受政府特殊津贴专家，学贯中西，融汇医哲，躬身医海50余年，以解决临床实际问题为出发点，创立了“从状态论治”[2]、“三焦膜性管道论”[3]、“管道排毒论”及“通则寿康”[4]等理论，治疗内科疑难杂病颇有心得。笔者有幸侍诊抄方，受益良多，现总结姜老从“三焦排毒”治疗失眠经验，以飨同道。

“三焦排毒”论源自姜老“三焦膜性管道论”“管道排毒论”学术理论。历代医家对三焦形质的探讨众说纷纭，姜老综各家之长，结合多年临床实践经验，提出“三焦膜性管道论”，认为三焦有实体形质，与西医学的器官包膜、淋巴、间质组织相对应；
功能上将三焦抽象为膜性的四通管道[3]，可沟通上下表里，连接脏腑形骸，其内运行元气、相火、水液，主持全身气机升降出入及气血精微化生，向置于其上的脏腑输送元气津血，以维持脏腑元气充盛及协同互用。“毒”是对致病因素的高度概括，姜老认为，凡是对机体产生不利影响的因素均为毒邪，人体自有一套排毒系统，其中三焦管道乃全身最大的排毒管道，三焦通畅，五脏调和则毒邪不能留存体内[4]。总之，三焦为水火气机升降通路，三焦通畅是脏腑功能正常发挥的基础。

三焦主持一身气机气化，所谓“万物生于有，有生于无”（《道德经·四十章》），无形的气机升降出入决定着有形物质的变化，三焦郁滞则气行逆乱、气化失司、血瘀水停，进而化生火毒，内损脏腑。由此可见，在失眠发病中，三焦郁滞是因，火毒内生、元气虚损为果。通畅三焦管道应贯穿治疗始终。

2.1 三焦郁滞为失眠之本

三焦“总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气”（《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》），《灵枢·营卫生会》亦载“营出于中焦，卫出于下焦”，均阐明三焦为营气卫气运行之路。生活节奏加快、焦虑抑郁、对失眠过分担忧、饮食不节等多种原因[5]导致三焦郁滞，气机升降出入失司，卫气不得入于营，而发为失眠。正如《灵枢·邪客》所载“厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”。

2.2 火毒内生乃失眠之源

三焦主持气血津液精血等有形物质的运行与化生，三焦不通则“气液不能宣通也”（《素问玄机原病式·六气为病》），轻则气机升降出入失司而见气机郁滞诸症，重则兼见痰湿、瘀血等形质之变[6]。“当升者不能升，当降者不能降，当变化者不能变化，此为传化失常，六郁之病见矣”（《丹溪心法·六郁》），气不流津、气不行血而致郁气、痰水、瘀血等内生毒邪壅滞管道，郁而化热，火毒扰乱心神而致失眠，正所谓“懊憹烦心，反复颠倒不得眠者，烦热怫郁于内而气不能宣通也”（《伤寒标本心法类萃·烦躁门》）。

2.3 元气亏虚为失眠反复难愈之因

《难经·六十六难》载元气为“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故命名曰元。三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，阐明元气根于命门，受水谷之气充养，以三焦为通路布达周身，从而协调各脏腑功能。在失眠进展过程中，三焦郁滞不通则火毒内生，毒邪阻滞管道则气液氤氲变化的场所失畅，气血精微化生不足，元气失充，脏腑失和，诸症蜂起，而致失眠缠绵难愈。如《灵枢·营卫生会》云：“气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”元气虚损，血气衰少，在夜则营阴不能敛藏卫阳而不得安眠，在昼则气血不能充养形体精神而见肢倦神疲。

3.1 善用柴胡剂

三焦为表里枢机所在，姜老常以四逆散合柴胡桂枝汤加减为调畅三焦基础方：柴胡、黄芩、桂枝、赤芍、白芍、麸炒枳壳、麸炒枳实、清半夏。柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》），“入足少阳胆、足厥阴肝、手少阳三焦、手厥阴心包络”（《珍珠囊》），均体现其为三焦引经药，可达表通里，破寒热积聚邪气，通行三焦之力著；
黄芩“能治热毒，破壅气，令人宣畅”（《药性论》），“主诸热”（《神农本草经》），“治手足少阳相火，黄芩亦少阳本经药也”（《本草纲目》），可见黄芩苦寒直入三焦，清热燥湿，泻三焦火毒。二者同用，柴胡开郁升清阳，黄芩泄热降浊火，两药相合，通利三焦，升清降浊，疏达上下，宣畅表里。“桂枝……主中焦虚寒，气味俱轻，宜入太阴而主表”（《珍珠囊》）；
芍药苦酸微寒，《本草备要》认为其“入肝脾血分，为手足太阴行经药……和血脉，收阴气，敛阴生津”。桂枝温通血脉、振奋脾阳，赤芍、白芍酸寒收敛、益阴行血，一阴一阳，共奏通调血脉、调和营卫、恢复三焦气化之功。枳实、枳壳“化日久之稠痰，削年深之坚积，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食”（《药性赋》），“其功皆能利气……三焦相通，一气而已，二物分之可也，不分亦无伤”（《本草纲目》），二者功效相近，同用可利气破积，通达三焦；
清半夏“主消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞”（《日华子本草》），可宣达中土，升清降浊，除痰饮、食滞等有形毒邪。枳实、枳壳与清半夏同用，长于荡除有形坚实之毒邪，通利三焦管道之壅滞。

八味核心药物兼顾气血津液，通达表里上下，能畅通三焦而恢复其升降气机、运行元气水液、调节气化之功。研究表明，四逆散、柴胡桂枝汤均可通过降低神经炎症反应、保护神经元、增加脑源性神经营养因子水平等多种机制起到抗抑郁、改善睡眠的作用[7-8]。

3.2 重视通络

三焦是膜性的四通管道，运行元气与水液，纵横表里上下，连接脏腑经络，取象比类，姜老临床常用全蝎、土鳖虫、僵蚕、地龙等虫类药物，取其通络之功以通行三焦郁滞。尤擅应用全蝎，常用剂量6 g，其味辛性平，性善走窜，可捜刮剔除三焦管道中的顽痰、瘀阻、久毒，以助三焦运载药力，为诸药之先使。研究表明，全蝎提取物有镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫等作用[9]。

姜老指出，失眠一病根于三焦郁滞，起于火毒内生，陷于元气虚损。火毒内生为失眠发病的直接原因，包括无形之郁火及有形之痰火、瘀火，临证常以上述调畅三焦基础方为底，辨证行清透郁火、清化痰火、清行瘀火之法。姜老临证不单纯着眼于祛邪排毒，亦注重扶正调和，强调元气充盛，脏腑气血调和则毒邪自然排出。

4.1 清透郁火

郁火以三焦郁滞早期多见，气机郁滞为主而少兼形质之变。火性炎上，三焦管道在上联系心肺，郁火循之上扰心神而见入睡困难，“热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠”（《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》），甚至反复颠倒，心中懊憹，彻夜难眠。姜老常用药物有炒栀子、淡豆豉、葛根、白茅根、芦根、竹叶、莲子心等。竹叶、莲子心甘寒清心除烦；
白茅根、芦根截火毒伤阴之势；
郁火重在透散，故重用淡豆豉30 g、葛根30 g透热外出；
于大剂量凉润生津、轻宣透热药物中加用少量苦寒直入三焦的栀子，在不伤胃气基础上取其通畅三焦之义，给邪以出路并引邪外出。内热明显者加石膏，辛甘大寒，散火除烦，既可增强清泻之力，又无苦寒直折之弊。

4.2 清化痰火

嗜食肥甘、烟酒不禁、焦虑劳神等不良习惯易致三焦郁滞，气化不利，痰湿内生，郁而化火，正所谓“思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣”（《医统·不得卧》），常见多梦、梦境纷纭不休、夜间呼吸不畅、睡眠质量低下、日间困倦、昏蒙健忘。姜老多用黄连温胆汤、半夏白术天麻汤加减，常用药物有瓜蒌、黄连、清半夏、竹茹、白术、鸡内金等。瓜蒌甘苦微寒、清热涤痰、行气宽胸、润肠通便，可清利体内黏着难除之痰浊而达畅通管道之功，姜老认为瓜蒌乃通利三焦之要药，将其比作“管道清洁剂”，故无论虚实寒热均配伍应用，常用30～60 g，与竹茹同用化痰火之力更著。盖痰湿内生源于三焦气化失司，燥湿不和，故治疗时加白术、清半夏、鸡内金以恢复中焦运化水液之功。

4.3 清行瘀火

姜老指出，瘀火是失眠的重要潜在病机，上述郁火、痰火均可发展为瘀火，火毒燔灼营阴，血液凝滞而成瘀火。因此姜老强调，在失眠早期即使未见明显瘀血征象，亦需针对瘀火这一潜在病机进行干预，治疗时“清”“行”并重：凉血祛瘀常用大黄、虎杖、丹参；
理气行血用郁金、延胡索、香附、当归等。虎杖苦、微寒，能利湿退黄、活血祛瘀、清热解毒，《滇南本草》载其“攻诸肿毒，止咽喉疼痛，利小便，走经络”；
大黄为“乱世之良将，夺土郁壅滞，破积聚坚癥，疗瘟疫阳狂，除斑黄谵语，涤实痰，导瘀血，通水道，退湿热，开燥结”（《景岳全书·本草正》）。姜老常两药同用，二者性味苦寒又具直走不守之性，可推陈致新，荡涤三焦瘀滞，有通络排毒之功。现代研究表明，二者均有较强的抗氧化活性及神经保护作用[10-11]。若失眠日久，瘀毒已成，则加用土鳖虫、全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类药畅通三焦，以助诸药行瘀之能。

4.4 扶正培元

“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”（《难经·三十一难》），“三焦痞而饮食不糟粕，饮食不糟粕则精气日衰”（《中藏经·论骨痹》），阐述了三焦郁滞可致水谷精微化生不足，元气失充。一些患者由于日夜颠倒、耽于声色、强迫性熬夜，“以欲竭其精，以耗散其真”（《素问·上古天真论篇》），亦可致元气亏损，常见眠浅易醒、醒后难寐，或虽可再寐但睡眠质量差，不能解乏，晨起身体沉重倦怠。

姜老补益元气重视先后天同补，常用药物有紫河车、阿胶、鹿角胶、鸡子黄、黄芪、人参、灵芝、麦芽等。其中紫河车、麦芽为姜老补益元气之经典药对，元气根于命门，由先天之精化生，紫河车与麦芽为生命之始源，禀先天之气，承升发之性，“真元气之所钟也”（《本草蒙筌》），同气相求，二者可滋补强壮、固元复本。麦芽又可“助胃气上行，而资健运”（《本草备要》），防紫河车滋腻壅塞中焦，体现了姜老用药以通为补、通补兼施之巧。阿胶、鹿角胶、鸡子黄等血肉有情之品可助紫河车补益精血、资填五内，使用时要关注患者食欲，可酌加焦槟榔、木香、青皮、砂仁以畅中焦气机。为解决鸡子黄入药不便的难题，姜老采取以食代药的方法，嘱患者每日食用绿豆水冲鸡蛋，既凉润清滋，增强清热之功，又适于入口，提高患者依从性。

从脾胃培补元气常获桴鼓之效，“元气乃先身之精也，非胃气不能滋之”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。人参补五脏、安精神，大补元气，“止渴生津液，和中益元气”（《药性赋》），东垣亦云“人参、黄芪益元气而泻火邪”，夜间失眠盗汗，日间乏力自汗者，加用黄芪尤效，正如《本草蒙筌》所云“人参惟补元气调中，黄芪兼补卫气实表”。面色少华、焦虑烦躁明显者，加灵芝、酸枣仁、龙眼肉等养血安神，灵芝有中枢镇静、免疫调节、促进造血等功能[12-13]。

“凡人元气素弱……致心神不宁，寤而不寐，或遗精白浊，盗汗自汗……或更有一切热症，皆是无根虚火”（《寿世保元》），失眠患者元气亏损常见虚火之象：反复发作口腔溃疡、牙痛、痤疮且自服苦寒药无效。姜老指出，应治以咸润，佐以苦甘，常用黄柏、知母、玄参以凉血滋阴、清泻相火；
百合、麦冬壮水制火；
补虚常用仙鹤草、功劳叶，二者虽为苦凉之品，却有补益之功，正虚与火毒并见时，用此药对有补虚而不助火之妙。

患者，女，40岁，2021年11月27日初诊。主诉：间断失眠13年，加重1年。患者自诉13年前情绪激动后出现失眠，间断服用中西药物，效果一般。1年前因压力大，失眠加重，刻下：每晚入睡困难（1～2 h），眠浅易醒，时有醒后难以入眠，夜眠时间4～5 h，日间乏力，时有心悸，烦躁焦虑，纳可，大便1次/d、质溏，小便可，月经量少色黯、有血块，经前乳房胀痛，口唇色红，舌淡黯，苔薄黄，舌底络脉迂曲，脉弦细。诊断：失眠，辨证为三焦郁滞，郁火兼瘀，气血亏虚。治疗以调畅三焦为基础，清透郁火，清行瘀火，兼补益气血。处方：柴胡24 g，麸炒枳实20 g，麸炒枳壳20 g，赤芍20 g，白芍20 g，瓜蒌30 g，淡豆豉30 g，炒栀子10 g，葛根30 g，莲子心5 g，百合15 g，麦冬15 g，五味子15 g，灵芝30 g，炙甘草10 g，当归30 g，制香附10 g，牡丹皮12 g，艾叶炭9 g，鹿角胶（烊化）15 g，炒酸枣仁30 g，合欢花15 g，珍珠粉（冲服）1.2 g。颗粒14剂，2日1剂，水冲，早晚分服。劳拉西泮片0.5 mg，每晚睡前服。

2021年12月24日二诊：初服上方入睡困难明显改善。近1 周因工作压力加重，病情反复，入睡困难（3～4次/周），仍有眠浅易醒、多梦，大便1～2次/d、排便不爽、质黏不成形，舌淡红，苔薄黄，脉细。上方增麸炒枳实、麸炒枳壳、赤芍、白芍、合欢花为30 g，瓜蒌为60 g，加白术15 g、小茴香15 g。颗粒14剂，2日1剂，水冲，早晚分服。劳拉西泮片0.5 mg，睡前服（必要时）。

2022年1月25日三诊：患者诉停用劳拉西泮片后可正常入睡，夜眠时间6～7 h，偶有易醒、多梦，自觉精力不足、日间乏力。纳可，腹胀多矢气，大便日一行、质黏，末次月经1月8日，量少色黯、有血块，经行小腹坠胀，舌红，苔薄白，脉弦细。上方加麦芽30 g、紫河车15 g、虎杖15 g、熟大黄6 g。颗粒14剂，2日1剂，水冲，早晚分服。

2022年2月25日四诊：患者诉睡眠明显好转，此次就诊以调经为主。半年后随访，失眠未复发。

按：本案患者因情志不畅而致三焦郁滞，发为失眠。三焦郁滞，气机升降失常，郁气循肝脉滞于乳络，故见经前乳房胀痛；
口唇色红、苔薄黄为气郁化火之象，郁火扰神故而入睡困难、烦躁焦虑。三焦郁滞，气不行血，故见经血量少色黯有块、舌底络脉迂曲。三焦郁滞，气化失司，气血精微化生不足，心神失养，神不内守则见睡眠维持困难、多梦，气血不充故见舌淡脉细、日间乏力心悸。四诊合参，辨证为三焦郁滞，郁火兼瘀，气血亏虚。治疗以调畅三焦为基础，重视清透郁火、清行瘀火，兼补益气血。方中柴胡、麸炒枳实、麸炒枳壳、赤芍、白芍、炙甘草、瓜蒌为君，调畅三焦管道，通达一身气机；
淡豆豉、炒栀子、葛根辛凉与苦寒同用，清透上焦郁火，莲子心、百合、麦冬养阴清心，当归、制香附、牡丹皮、艾叶炭理气活血散瘀，上十味共为臣药，既清火排毒助眠，又防止三焦进一步郁滞；
佐以合欢花、珍珠粉解郁安神助眠，炒酸枣仁、五味子、灵芝、鹿角胶养血扶正，失眠日久，气血难以速生，且尚有火毒阻滞管道，故补益宜缓宜平。诸药合用，三焦通畅则火毒得清，气血化生有源，神安得寐。二诊时病情好转，效不更方，原方增枳实、枳壳、赤芍、白芍及瓜蒌用量以增强通畅三焦之力，加白术、茴香助中焦脾运。三诊时患者无入睡困难，仅有眠浅多梦，可见郁火已衰其大半，病机重点转为气血两虚，加麦芽、紫河车固本培元，虎杖、熟大黄祛瘀生新。姜老指出，夜眠时间低于6 h为助眠西药应用指征，本案患者初诊夜眠4～5 h，予劳拉西泮片镇静催眠、缓解焦虑，迅速截断病势以治标，同时中药介入以治本，逐步减少劳拉西泮片用量至停药，此法疗效确切，可显著缩短病程，减轻患者痛苦。

姜良铎教授从“三焦排毒”论治失眠，提出三焦郁滞为本病核心病机，贯穿失眠发生发展演变全过程，因此，以调畅三焦为治疗大法，在保证三焦通畅的基础上根据失眠特点辨识火毒性质，灵活加减，确保疗效。从“三焦排毒”论治失眠体现了姜老独特的学术思想，为中医治疗失眠提供了切实可行的临床实践方案，值得进一步挖掘与探讨。

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