症状性小动脉硬化脑小血管病患者脑微出血的危险因素分析

刘洋，王蕊，张祥，孙慧玲，马英虎

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）患者常见的继发病理改变，在MRI上表现为梯度回波T2FLAIR加权或SWI低信号灶。CMBs与患者临床损害具有相关性，如认知障碍、卒中的进展等[1-3]。基于对不同人群、不同疾病或不同症状等的研究发现，CMBs的危险因素差异比较大[4]。目前，针对症状性小动脉硬化所致CSVD患者CMBs的危险因素分析有待进一步更全面的研究。本研究旨在更加全面地探索症状性小动脉硬化所致CSVD患者CMBs的危险因素，以期预防或降低CMBs的临床损害。

1.1 研究对象 回顾性收集2017年3月—2018年10月就诊于新疆昌吉州中医院神经内科的CSVD患者临床资料。纳入标准：①年龄＞40岁；
②符合2021年《中国脑小血管病的诊治专家共识》[5]的诊断标准；
③接受常规MR及磁敏感T2*加权血管成像（T2star weighted angiography，SWAN)序列扫描。影像学标志物包括以下1种或以上：腔隙性脑梗死、假定血管源性的腔隙灶、脑白质病变（white matter hyperintensity，WMH）、血管周围间隙（perivascular spaces，PVS）扩大、CMBs和脑萎缩[6]。排除标准：①MRI禁忌证、幽闭恐惧症；
②严重心、肝及肾疾病；
③颅脑炎症、肿瘤、手术、脑挫裂伤病史；
④图像质量不佳；
⑤临床资料不全。

1.2 资料收集 收集患者一般资料（年龄、性别）、病史（高血压、糖尿病、冠心病）、抗凝或抗血小板药物使用、吸烟、饮酒、文化程度、工作种类、工作压力量表得分、性格分类、BMI、心率、射血分数、血压、生化指标（TC、TG、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白a、载脂蛋白b、空腹血糖及尿酸）、血型。射血分数参考患者入院期间或入院前1周内心脏彩超的测量结果；
住院期间所有患者均早晨空腹抽血完成生化实验室检查。定义：①饮酒：超过日饮酒量（如每天3标准杯）或每次饮酒量（如一次5标准杯，每周至少一次）；
②吸烟：每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月；
③工作压力量表得分：采用李虹和梅锦荣[7]编制的压力量表，压力量表得分越高，压力越大；
④性格分类：采用中国大五人格问卷[8]，将患者性格分为A、B、C、D型。

1.3 扫描技术 扫描设备为3.0T（GE，Signa）磁共振仪，扫描应用8通道NV头颈联合线圈。扫描序列：包括T1WI（回波时间=24 ms，重复时间=1875 ms）、T2WI（回波时间=120 ms，重复时间=4480 ms）、FLAIR（回波时间=170 ms，重复时间=8600 ms）、DWI（b=0，1000）及SWAN序列（重复时间=60 ms，回波时间=25 ms，层厚2.0 mm，层间距为0，视野24 cm×24 cm，扫描时间为3 min 52 s）。

1.4 图像判读 由两位放射科医师独立阅片，判断患者脑内病变是否为PVS扩大、急性或亚急性梗死灶、假定血管源性腔隙及CMBs。CMBs判断标准：SWAN序列呈低信号，排除相位图为高信号的钙化灶、海绵状血管瘤及微小动脉瘤。急性或亚急性梗死灶判断标准：DWI序列显示为高信号，表观弥散系数呈低信号，FLAIR序列高信号。PVS扩大判断标准：类似脑脊液信号，DWI呈低信号，FLAIR序列低信号。假定血管源性的腔隙灶判断标准：类似脑脊液信号，DWI呈低信号，病灶周围FLAIR序列高信号。判断结果不一致时，两位医师经讨论达成共识。

1.5 分组 根据有无微出血分为CMBs组与无CMBs组。亚组根据CMBs数量分为无CMBs亚组、少量CMBs亚组（出血灶≤5个）、大量CMBs亚组（＞5个）；
根据CMBs的位置分为脑叶亚组、深部白质区亚组、幕下区亚组[9]。根据脑梗死灶的数量分为：正常（无）、1级（1～5个）、2级（＞5个）。根据PVS扩大的数量分为：正常（无）、1级（1～10个）、2级（＞10个）。根据假定血管源性腔隙灶的数量分为：正常（无）、1级（1～5个）、2级（6～10个），3级（＞10个）。根据Fazekas分级方法评估WMH，0级-无；
1级-白质病变呈少许斑点样；
2级-白质病变斑点呈部分聚集；
3级-白质病变呈斑片样。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。正态或近似正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；
非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。将CMBs组与无CMBs组单因素分析中P≤0.2的变量作为自变量，有无CMBs作为因变量，纳入二元logistic回归。对所有纳入回归分析的变量进行多重共线性检验，将方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）＞10作为存在显著共线性问题。采用Hosmer-Lemeshow检验评价二分类logistic模型；
Spearman法计算CMBs分级与独立危险因素的相关性。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 单因素分析结果 最终纳入144例CSVD患者。年龄43～93岁，平均（68.3±10.1）岁，男88例（61.1%），女56例（38.9%）。CMBs组42例（29.2%）。单因素分析结果显示，CMBs组空腹血糖值高于非CMBs组，CMBs组的TC水平、载脂蛋白b水平、工作压力量表得分低于非CMBs组，两组间收缩压分级、舒张压分级、脑腔隙灶分级、脑梗死灶分级、假定血管源性腔隙灶分级的构成比，差异均有统计学意义。对比非CMBs组，CMBs组患者的收缩压和舒张压水平更多见为1级，影像上WMH、脑腔隙灶、脑梗死灶及假定血管源性腔隙灶更常见、数量更多（表1）。

表1 CMBs组与无CMBs组间临床特点比较

2.2 CMBs危险因素的多重共线性检验 多重共线性检验结果显示，所有变量的VIF均＜10，变量间不存在明显共线性问题（表2）。

表2 CMBs危险因素的多重共线性检验

2.3 二元logistic回归分析结果 低载脂蛋白b水平、高空腹血糖值、舒张压、脑梗死灶及假定血管源性腔隙灶是CMBs独立危险因素（表3）。其中，舒张压1级及2级患者发生CMBs的风险是正常患者的2.859倍及4.151倍；
脑梗死灶1级（1～5个）和2级（＞5个）患者发生CMBs的风险是无脑梗死灶患者的4.228倍及6.943倍；
假定血管源性腔隙灶1级（1～5个）、2级（6～10个）患者发生CMBs的风险是无假定血管源性腔隙灶患者的3.398倍、2.678倍。

2.4 CMBs 分级与独立危险因素的相关性 CMBs 分级与载脂蛋白b 呈负相关（r=-0.212，P=0.011），与脑梗死灶分级（r=0.378，P＜0.001）、假定血管源性的腔隙灶分级（r=0.411，P＜0.001）呈正相关；
CMBs分级与舒张压分级（P=0.963）、空腹血糖无相关性（P=0.052）。

2.5 不同部位CMBs的差异分析 脑叶区域18例，深部白质区23例，幕下区9例。脑叶区组的BMI、射血分数高于非脑叶组，心率低于非脑叶组，组间差异有统计学意义；
文化程度分布组间差异有统计学意义。深部组的男性比例、脑梗死灶数量多于非深部组，组间差异有统计学意义。幕下与非幕下组间临床特征差异均无统计学意义（表4）。

表4 不同部位CBMs组间差异比较

不同人群、不同年龄段及不同病因CMBs的检出率不同[10-11]。本研究针对症状性CSVD患者，结果显示CMBs检出率为29.2%，稍高于Nannoni等[2]对症状性CSVD患者的研究结果（27.9%），明显低于自发脑出血患者中CMBs检出率（51.8%～82.5%）[11]，也相对低于缺血性卒中患者CMBs检出率（22.9%～43.6%）[11]和阿尔兹海默病患者CMBs 检出率（26%～48%）[12]。

不同病因或不同临床观察指标的患者，CMBs位置分布有所不同。深部区CMBs常与高血压病相关，而淀粉样脑血管病患者的CMBs更倾向在脑叶分布[13]。血管相关的危险因素（如血脂、血糖值）、脑梗死与深部区CMBs相关[10，14-16]，抗凝药物使用、脂质代谢相关的因素（如淀粉样蛋白沉积和未知基因型变异）等与脑叶CMBs相关[17-18]。本研究显示，对比非深部CMBs，深部CMBs更常见于男性及伴有脑梗死灶的患者，但与血压不相关，可能与本研究的研究对象均为小动脉硬化CSVD患者，组间血压差异不明显有关。另外，本研究发现对比非脑叶区CMBs，脑叶区CMBs患者BMI和射血分数更高、心率更低，文化程度分布组间差异有统计学意义，可能提示这些特征与脑叶CMBs具有潜在相关性，今后还需进一步观察。

本研究显示低载脂蛋白b水平及高空腹血糖值、舒张压、脑梗死灶及假定血管源性腔隙灶是CMBs独立危险因素，其中，载脂蛋白b水平与CMBs呈负相关。载脂蛋白b是冠心病的危险因素，是动脉粥样硬化标志物之一。载脂蛋白b 90%以上在LDL-C中，与LDL-C水平呈正相关。研究显示血清主要TC、TG、HDL-C、LDL-C水平与CMBs呈负相关[19]。目前少有文献报道载脂蛋白b与CMBs的关系，载脂蛋白b相比LDL-C是否对CMBs有更好的预测价值，还需进一步观察。

高血糖在脑小血管疾病中的致病作用目前还存在争议。本研究未发现空腹血糖值与CMBs位置分布有关。有研究指出血糖水平与深部或幕下CMBs 相关，而与脑叶CMBs无关[14]。

本研究结果显示脑梗死和假定血管源性腔隙为CMBs的独立危险因素，均与CMBs的分级呈正相关。CSVD患者MR影像学标志WMH、PVS扩大、脑梗死、假定血管源性腔隙均与CMBs有相关性，但是否为CMBs的独立危险因素，不同的研究者得出的结果不一致。WMH、脑梗死与CMBs相关性较强，研究显示WMH、脑梗死为CMBs的独立危险因素，与CMBs的分级呈正相关，与既往研究一致[14，20-23]。WMH病理生理上与高血压关系密切，脑梗死后期可表现为假定血管源性腔隙。但本研究未得出WMH为CMBs的独立危险因素，可能与本研究研究对象的选择有关。

高血压是CMBs常见的危险因素，在高血压人群中，CMBs的严重程度与高血压分级相关[16，24]。在本研究中，舒张压及收缩压在CMBs组间比较显示差异有统计学意义，同时舒张压1级和2级是CMBs的危险因素，而3级未能显示出有统计学意义，可能是本研究中3级的样本量偏少，导致统计分析效果不佳。

综上，本研究全面分析了症状性小动脉硬化CSVD患者的各项临床指标，最终载脂蛋白b及空腹血糖值、舒张压、脑梗死灶及假定血管源性腔隙是CMBs的独立影响因素。文化程度、BMI和射血分数、心率与脑叶CMBs具有潜在相关性。熟悉及合理控制这些相关危险因素，将有助于延缓症状性小动脉硬化CSVD患者的临床损害，提高生活质量。

【点睛】本研究较全面地分析了症状性小动脉硬化所致CSVD患者的临床指标，发现低载脂蛋白b水平及高空腹血糖值、舒张压、脑梗死灶及假定血管源性腔隙灶是CMBs的独立危险因素，载脂蛋白b水平与CMBs分级呈负相关。

猜你喜欢脑叶载脂蛋白源性抑郁症患者各脑叶CT值的改变情况及临床意义中国典型病例大全(2022年11期)2022-05-13后溪穴治疗脊柱源性疼痛的研究进展中国中医急症(2019年10期)2019-05-21与脑叶微出血相关的因素及疾病研究进展山东医药(2019年9期)2019-02-13Lancet N：淀粉样血管病相关脑叶出血的实用诊断工具中国卒中杂志(2018年6期)2018-06-23161例脑出血患者脑微出血情况调查实用临床医药杂志(2017年7期)2017-04-26雄激素源性秃发家系调查川北医学院学报(2015年5期)2015-12-05糖尿病患者载脂蛋白A1与载脂蛋白B比值与冠状动脉病变关系研究当代医学(2015年35期)2015-08-01健康教育对治疗空气源性接触性皮炎的干预作用中国医疗美容(2015年1期)2015-07-12多囊卵巢综合征载脂蛋白B／载脂蛋白A1比值的研究进展医学研究杂志(2015年4期)2015-06-10椒莲酊剂治疗男子雄性激素源性秃发50例中医研究(2014年8期)2014-03-11