短时程背根神经节电刺激治疗带状疱疹相关性疼痛的疗效观察

徐佳丽 王昆鹏 奚 奇 刘 妍 张博涵 陶学恕 宋 涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳 110001）

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒感染，常伴有或遗留明显的带状疱疹神经痛。临床上常根据病人患病时间，将带状疱疹相关性疼痛(zoster-associated pain, ZAP)进行分期：患病时间 < 1 个月为急性期；
疱疹愈合后疼痛时间 > 3 个月称为后遗神经痛期；
患病时间处于两者之间称为亚急性期[1]。在我国，带状疱疹发病率在1.90‰～6.42‰，好发于老年人，带状疱疹后神经痛期 (postherpetic neuralgia, PHN)发病率在2.4%～40.2%[2]。随着病程延长，治疗也更加困难。

针对ZAP 临床上常用的治疗方法包括口服药物治疗、选择性神经阻滞、背根神经节脉冲射频术、脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)等。目前，药物及神经阻滞疗效不佳时，常选择背根神经节(dorsal root ganglion, DRG) 脉冲射频术及SCS 治疗，而后者疗效更好[3]。但临床实践中发现，在SCS 治疗中存在使非治疗区域产生异感、电流覆盖区域随体位改变、肢体远端等区域电流覆盖不佳、长期疗效减退等问题。针对以上问题，研究者们探索了更多的刺激模式：周围神经电刺激可以弥补SCS 对肢体远端、头面部等电流覆盖不佳的问题；
在高频SCS 及爆发式SCS 下病人不会出现感觉异常，减少了体位改变引起的电流变化；
DRG 电刺激可以减少非治疗区域的异感、使刺激电流更稳定、并对肢体远端实现良好的电流覆盖[4]。

近10 年，DRG 已成为神经病理性疼痛机制的研究热点。在欧美国家，DRG 电刺激已广泛应用于多种慢性神经病理性疼痛的临床治疗。研究表明DRG 电刺激作为下肢复杂性区域疼痛综合征的首选治疗，疗效明显优于SCS[5,6]。在对糖尿病周围神经病变[7]、腹股沟区疼痛[8]、带状疱疹相关性疼痛[9]等多种疾病的治疗中，DRG 电刺激也体现出了良好的治疗效果，已有研究支持DRG 电刺激在ZAP治疗中的安全性及有效性，且疗效优于SCS[9,10]。ZAP 在年龄≥50 岁的人群中具有高发病率和难治性[2]，国内专家一直在探索更完善的治疗方式，但尚缺少DRG 电刺激的相关临床研究。本研究将对短时程DRG 电刺激在ZAP 治疗中的安全性及有效性进行观察分析，以进一步探索适用于临床的神经调控技术。

1.一般资料

本研究通过中国医科大学附属第一医院伦理委员会审核（科伦审[2022] 2021-493-4 号），选取我院疼痛科2021 年12 月至2022 年4 月诊断为ZAP病人15 例，行短时程DRG 电刺激。

纳入标准：①明确诊断为ZAP，起疹时间≤5个月；
②起疹部位为胸、腰、骶段(T1～S3)；
③日平均疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分（早、中、晚、睡前测定VAS 评分）≥5；
④规律服用镇痛药物治疗效果差或不良反应严重，病人抵触药物治疗。

排除标准：①身体条件差无法耐受微创手术；
②凝血功能严重异常；
③体内或皮肤穿刺点感染；
④患有严重精神类疾病或智力障碍，无法正确进行疼痛评分；
⑤失访。

2.治疗方法

符合上述标准的病人详细资料见表1。所有病人术前均充分交代并签署知情同意书，由副主任及以上医师实行手术。术前根据病人皮损区及疼痛区判断受累的神经节段，若无法确定神经节段，则在CT 引导下进行感觉测试。测试过程如下：病人俯卧位，CT 引导下定位皮肤进针点，消毒、局部麻醉后使用射频针穿刺，CT 扫描确认针尖到达目标位置后连接射频仪和射频电极，给予电流刺激，根据局部异感分布及刺激强度调整针尖位置，使异感覆盖原有疼痛区域。测试多个DRG，以选择最佳治疗靶点。

表1 病人一般资料

在国外已有的文献报道中，DRG 电刺激术常在DSA 机X 光引导下操作，包括从尾侧椎体向目标DRG 穿刺[11]、从头侧椎体向目标DRG 穿刺[12]及经椎间孔穿刺置入电极的技术[10]。本研究中改进了穿刺方法，即在CT 引导下经椎间孔穿刺置入电极（见图1）。操作如下：病人入室后取俯卧位，常规心电、血压、血氧饱和度监测。行CT 扫描定位目标椎间孔，测量穿刺距离、标记皮肤进针点后消毒铺单，局部麻醉后在CT 引导下穿刺，扫描定位针尖位置，到达目标椎间孔后从外口向内口置入电极（雅培公司8 触点电极，型号3189），调整穿刺针及电极的位置，使电极2～4 触点靠近DRG，根据病人反馈调整合适的刺激参数和刺激模式，确保术中电流可以覆盖病人疼痛区域后拔除穿刺针，固定电极，连接延长线及体外刺激器，治疗10～14天后拔出电极。

图1 DRG 电刺激术中图

3.观察指标

利用VAS评分、匹兹堡睡眠质量指数 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)、健康调查12 条简表中心理功能评分(mental component score, MCS)与生理功能评分 (physical component score, PCS) 评估病人治疗前后特定时间点的疼痛程度、睡眠质量及生存质量。记录病人治疗前（基线期）及治疗后1 天、7 天、30 天、90 天、180 天的VAS 评分，治疗前（基线期）及治疗后7 天、30 天、90 天、180 天的PSQI、MCS 及PCS[13]评分、镇痛药使用情况及不良反应。

4.统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。定量资料呈偏态分布，采用中位数（四分位数间距）表示，非参数检验方法采用Wilcoxon 符号秩检验。计数资料采用例数(%)表示。P< 0.05 表示差异有统计学意义。

本研究符合纳入和排除标准的病人15 例。与治疗前比较术后各评价指标变化如下：①疼痛程度：病人VAS 评分在术后1 天、7 天、30 天、90 天、180 天时明显降低(P< 0.05)；
②睡眠质量：病人PSQI 评分在术后7 天、30 天、90 天和180 天时明显降低(P< 0.05)；
③生存质量：病人MCS 及PCS评分在术后7 天、30 天、90 天和180 天时明显升高(P< 0.05)；
④镇痛药物使用情况：治疗前药物基础用量记录为10，基础量减少10%时记录为9，以此类推。病人治疗后7 天、30 天、90 天和180 天时药物用量明显减少（P< 0.05，见图2）。

图2 病人治疗前后各时间点VAS(A)、PSQI (B)、PCS (C)、MCS 评分(D)及药物用量(E)变化情况

术后观察到的不良反应包括：在15 例行DRG电刺激治疗的病人中，4 例胸段(T2～T6) DRG 电刺激的病人因患侧上肢过度活动牵拉电极导致电极移位（移位率26.67%）。重新置入电极后电流覆盖良好，限制病人患侧上肢活动，未再次出现移位现象。1例病人置入电极后因电极头端触点靠近脊髓前角，使用2、4 触点治疗时出现运动刺激，自觉有“跳动感”，减小刺激电流时可使跳动感消失，随后调整为3、4 触点进行电刺激治疗，电流覆盖良好且无运动刺激。所有病人均未出现其他严重不良反应。

目前，针对ZAP 的治疗方法因病程长短而异，疾病早期以抗病毒及镇痛治疗为主，药物及介入治疗多为了促进神经损伤的修复，尚无可以根治的方法。常用药物包括抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁、阿片类镇痛药、5%利多卡因贴剂等。口服镇痛药物虽然可以缓解疼痛，但因消化系统、神经系统的不良反应明显，使得部分病人无法耐受单纯的药物治疗。Derry 等[14]认为高浓度(8%)的局部辣椒素贴可以缓解PHN 病人的疼痛，但国内缺少相关临床研究。

介入治疗包括神经阻滞、背根神经节脉冲射频术、电刺激等。神经阻滞主要包括椎旁阻滞和选择性神经根阻滞。Makharita 等[15]认为在ZAP 的急性期时，尽早使用重复椎旁神经阻滞（局部麻醉药+糖皮质激素，每周2～3 次）可以安全有效地缓解疼痛，但其弊端是重复治疗会使病人承受反复穿刺带来的痛苦，激素过量使用可能会对身体造成损害，而在亚急性期及PHN 形成时，神经阻滞的疗效大大降低。与DRG 脉冲射频治疗相比，DRG 电刺激虽然与其治疗靶点一致，但可以对责任DRG 进行更长时间、更多模式的治疗。

DRG 电刺激可通过抑制DRG 中神经元的异位放电、调节离子通道、逆转异常的基因表达、减少神经周围炎症反应的产生及外周电信号传入来修复DRG 的病理状态，从而减轻病人疼痛[16]。本研究中纳入15 例病人，随访期为6 个月时9 例病人疼痛可缓解60%以上，2 例病人基本痊愈，余病人的疼痛均有不同程度的缓解，4 例病人出现原皮损区域瘙痒感。经治疗后，病人的VAS、PSQI、PCS 及MCS 评分较术前均明显改善。随着疼痛程度的减轻，所有病人镇痛药用量逐渐减少。从睡眠质量来看，治疗7 天时疗效已逐渐稳定，病人睡眠质量明显改善，拔除电极后，睡眠质量仍然良好，疼痛对睡眠影响逐步减少。经治疗，病人的生理功能及心理功能评分明显升高，日常活动中的受限、消极及抑郁情绪减少，生存质量明显提高，说明DRG 电刺激是ZAP 的有效治疗方法。

本研究中随访期为3 个月时，病人疼痛程度平均缓解61%，这与Kurklinsky 等[17]的研究中短时程SCS 的疗效相当。由于样本数及病人个体差异的影响，未来仍需进一步探究两者疗效差异。大量文献表明，目前针对ZAP，最优治疗方法为SCS[18]。与传统的SCS 相比，本研究中采用的治疗方法存在以下优势：①由于SCS 的穿刺技术及电极置入部位的限制，某些脊柱解剖异常（如脊柱侧弯、驼背、压缩性骨折等）的病人，通常因难以置入电极而无法得到有效治疗，本研究在CT 引导下经椎间孔穿刺置入电极，为脊柱解剖异常的病人提供了备选的治疗方法。②治疗期间，所有病人均反映刺激部位较为精准，非疼痛区域未出现麻刺感，在弯腰、翻身等体位变化时刺激电流基本无变化。③对肢体远端实现良好的电流覆盖。但本研究中采用的DRG电刺激方法仍存在一定的局限性：①国外行DRG电刺激时常置入多根电极以保证电流覆盖比例，但增加刺激电极数目会增加病人治疗费用。因此，本研究中病人疼痛区域通常为1～3 个神经根支配区。对于疼痛区域较广泛的病人，不适用行单根电极置入的DRG 电刺激。②电极置入后其刺激区域是固定的，调整刺激参数只能改变刺激强度，无法改变刺激部位。因此，术前对于刺激节段的测试与判断尤为重要，在病人疼痛区域累及多个神经节段或无法判断责任DRG 时，SCS 应为首选治疗。

国外DRG 电刺激常采用跨节段穿刺技术[16]，在X 光引导下从椎间孔内口向外口置入电极，此种方法主要有以下两个缺点：①穿刺难度较高，需要前端弯曲的护套配合操作，有刺破硬膜、损伤脊髓的风险。②因穿刺难度高，其刺激节段被限制在T10水平以下[10]，因此适用人群比较局限。但正得益于穿刺路径及椎间孔周围解剖的限制，使电极置入后不易移位。考虑到在X 光引导下行椎间孔外口到内口的穿刺时，因无法直观测量穿刺距离，穿刺过深可能导致重要脏器损伤，且国内缺少国外特殊的穿刺套件，因此本研究采用在CT 引导下从椎间孔外口向内口置入电极的方法，可以直观测量穿刺距离，难度较低且安全性高，对胸、腰、骶段的穿刺无严格解剖限制，可实现T10水平以上的电刺激，适用范围更广泛，弥补了国外DRG 电刺激的不足。

移位概率高是此种治疗方法的主要问题，这与穿刺路径及椎间孔周围缺少解剖限制有关。另外，电极移位均发生于行上胸段(T2～T6)电刺激的病人，说明电极移位可能与病人患侧上肢过度活动牵拉电极有关。因此术前充分的宣教、穿刺时尽量避开肌肉层可以在一定程度上减少电极移位的发生。在对病人的选择上，也可以减少上胸段的DRG 电刺激，以保证高效的治疗。虽然1 例病人在治疗期间出现运动刺激，但调整触点后运动刺激消失，在治疗期间以及随访期间，该病人均未出现与运动刺激相关的不良反应。所有病人均未报告除此之外的其他不良反应，说明该治疗方法是安全的。

近年来，DRG 电刺激已应用于多种慢性疼痛的治疗中，包括复杂性区域疼痛综合征、糖尿病周围神经病变、腹股沟区疼痛等。本研究采用CT 引导下经椎间孔穿刺，从外孔置入电极行DRG 电刺激的方法，具有操作安全、适应节段广泛的优点；
且可以有效缓解病人的疼痛程度，改善其睡眠质量和生存质量，不良反应少，刺激部位精准，可作为疼痛部位局限或脊柱解剖异常病人的首选治疗、无法行SCS 治疗时的备选方法。考虑到电极移位这一问题，DRG 电刺激不适用于行永久植入的病人，但短时程电刺激在很大程度上可以减少这一弊端对治疗的影响。本研究中样本数较少，未来仍然需要进行大样本的随机对照研究以获得更有力的结论。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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