一级医院护理质量评价指标体系的构建

黄荷芳，王田平，谢先琼，蔡冬桂，周姣霞，朱 霞，李秋云

（湖北省洪湖市人民医院，湖北 洪湖 433200）

一级医院是直接为一定人口的社区居民提供预防、治疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院[1]，为中国约五分之一的人口提供着基本的临床护理和公共卫生服务[2]。护理工作在医疗保健系统中起着至关重要的作用，占整个医疗保健工作很大一部分[3]。护理质量是医院质量的重要组成部分，护理质量管理是护理管理的核心，护理质量评价指标是评价护理实践的客观工具和进行质量管理的依据[4]。各级医院功能定位不同，其护理质量评价侧重点也应不同。目前，二、三级医院主要提供疑难、急危重症、常见病和多发病患者护理服务，加强护理学科建设和人才培养[5]，各专科护理质量评价指标较多，内容全面[6-9]；
一级医院主要提供日常医疗护理、老年护理、康复护理、长期照护、病情稳定的慢性病护理等服务[5，10]，尚无统一的护理质量评价指标体系[11]。因此，构建科学规范的一级医院护理质量评价指标体系十分必要。本研究以美国学者Donabedian[12]提出的“结构-过程-结果”三维质量模型为理论基础，以国家卫健委发布的《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019 版）》《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019 版）》（以下简称为《指南》）[13]为依据，并结合专家函询与层次分析法构建一级医院护理质量评价指标体系，为客观评价一级医院护理质量和服务水平提供科学依据。

1.1 成立课题研究小组课题组成员共8 名，包括洪湖市护理质量控制中心挂靠医院护理院长及护理部主任各1 名，外科护士长2 名，内科护士长2 名，护理质量控制小组成员2 名。其中，高级职称2 名，硕士学历3名。课题小组成员负责文献检索和分析，制订半结构式访谈提纲和实施访谈，拟订一级医院护理质量评价指标，遴选函询专家，编制、发放、回收、整理、分析函询问卷，根据专家意见对各级指标进行修改、补充或删除。

1.2 实施专家函询

1.2.1 遴选函询专家专家纳入标准：①本科及以上学历，中级及以上专业技术职称，10 年以上护理管理或临床护理工作经验；
②基层护理管理工作5 年及以上，或指导基层工作5 次及以上；
③对本研究感兴趣，且遵循知情同意和自愿原则。最终选取来自北京市、湖北省、四川省、广西壮族自治区、福建省5 个省市10所各级医疗机构的25 名专家参与本研究。专家年龄36～53 岁，平均年龄（45.47±5.09）岁；
平均工作年限（25.11±5.99）年；
基层护理管理者10 名、临床护士6名、指导基层护理管理工作者9 名；
来自一级医疗机构7 名、二级医疗机构10 名、三级医疗机构8 名；
正高级职称5名、副高级职称10名、中级职称10名；
博士2名、硕士6名、本科17名；
护理部主任8名、护士长10名、临床护士（质量控制组长）7名。

1.2.2 编制专家函询问卷课题小组成员在查阅国内外相关文献[2-3,14-17]的基础上，结合本院13 名护士长对10 家乡镇医院指导后汇总意见，参考《指南》[13]，以“结构-过程-结果”三维质量模型为理论基础，初步拟定一级医院护理质量评价指标体系初稿，包括3 项一级指标、13项二级指标及75项三级指标。在此基础上形成第1 轮专家函询问卷，包括3 部分内容：①卷首语主要介绍本研究目的、意义及指标评价方法；
②问卷正文主要为一级医院护理质量评价指标，专家意见评分采用Likert 5 级评分法（5 分=很重要、4 分=重要、3 分=一般重要、2 分=不太重要、1 分=不重要），并设置“修改意见、增加/删除指标”栏目；
③专家基本情况包括姓名、年龄、学历、职称、职务、工作性质，及专家对函询内容的熟悉程度、判断依据等。

1.2.3 发放函询问卷课题小组成员于2021 年3－6月进行2 轮专家函询，采用微信、邮件、QQ 或者面对面的方式将函询问卷发送给专家。每轮专家函询问卷填写时间为21 d，2 轮专家函询间隔28 d[18]。第1 轮专家函询问卷回收后，根据专家评分和意见进行整理分析，并结合原始文献对各级指标内容进行修改、调整及补充，形成第2 轮专家函询问卷；
再根据第2 轮专家函询结果对各级指标内容做进一步筛选和完善。本研究中2轮专家函询的指标纳入标准：重要性赋值均数＞3.50、变异系数＜0.25[19]。

1.3 统计学方法通过Excel 2016 软件进行数据录入，采用IBM SPSS Statistics 22.0 软件进行统计分析。专家的一般资料采用频数、构成比描述；
专家积极性采用问卷的有效回收率和提出意见的百分比来描述；
权威性采用权威系数来描述，权威系数用q表示，q为q1（专家的学术水平）、q2（专家对各级指标的判断依据）、q3（专家对问题的熟悉程度）和的平均值；
专家的协调程度采用肯德尔和谐系数（Kendall’sW）表示。对数据进行描述性分析与非参数检验，使用yaahp 11.0软件计算各指标权重、组合权重及一致性系数，以指标重要性评分的均数差值确定Saaty 标度，构建判断矩阵[20]。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2.1 专家的积极性及权威性第1 轮发放问卷25 份，回收有效问卷23 份，问卷有效回收率为92.0%，有12名（52.2%）专家提出修改意见11 条；
第2 轮发放问卷23 份，回收有效问卷21 份，问卷有效回收率为91.3%，有3 名（14.3%）专家提出修改意见6 条，说明专家对本课题较为重视，积极性较高。2 轮专家函询的专家权威系数q值分别为0.890、0.903，说明专家的权威性高，研究结果可信。

2.2 专家意见的协调程度第1轮函询各指标重要性得分均数为3.60～4.75 分，变异系数为0.085～0.239，Kendall’sW为0.217（P＜0.01）。第2 轮函询各指标重要性得分均数3.60～5.00 分，变异系数为0～0.236，Kendall’sW为0.221（P＜0.01），说明2 轮函询专家的协调程度及一致性较高。

2.3 专家函询结果经过2 轮专家函询，最终确立了3 个一级指标（结构、过程、结果）、15 个二级指标和78个三级指标。见表1（扫描文末二维码可查阅“一级医院护理质量评价指标体系各级指标”的更多内容）。一级医院护理质量评价指标体系做出以下删除、增加与修改。①删除1 项三级指标“院感纳入本机构总体工作规划和质量安全管理目标”，专家表示此项指标属于医院管理范畴。②增加2 项二级指标，包括“病情观察”与“护理记录”；
修改2 项二级指标，将“‘6s’管理规范”纳入过程指标，“医院感染”改为“医院感染管理”；
增加5 项三级指标，包括“床护比”“护理记录及时，体现专业特点”“护理文书记录合格率”“患者病史采集准确率”“患者并发症监测准确率”。③合并2 项三级指标：“护理管理人员配置合理，岗位职责明确”与“有明确的岗位职责、工作规程、质量标准”合并为“护理管理人员配置合理，有明确的岗位职责、工作规程、质量标准”。④修改6 项三级指标：“有分级护理制度”改为“有分级护理制度并实施”；
“有护理查房、病例讨论制度”改为“有护理查房、病例讨论制度，有落实记录”；
“护士总数”改为“注册护士总数”；
“急救仪器设施完善”改为“急救仪器设施完备及操作”；
“仪器设备使用、维护记录”改为“一般仪器设备使用、维护记录”；
“清扫工作场所各处脏污”改为“督促保洁员清扫工作场所各处脏污”。

表1 一级医院护理质量评价指标体系一、二级指标

3.1 一级医院护理质量评价指标体系构建的意义护理质量是医疗服务质量中的重要构成部分，在同质化管理过程中需要妥善解决这一问题。研究发现，一级医院护理质量评价指标体系少而不全[21]。尽管二、三级医院的护理质量评价指标体系涉及面多而细，但不适合一级医院。这是由于不同等级医院的体制和管理权限等存在差异，医联体内部未能设置统一、有效的护理质量评价指标。且不同等级医院的护理人员在职业规划、技术水平、学历、资源配置、服务需求、发展方向等方面均存在差异，这也导致护士职业素养和护理理念差异显著。因此，建立有效的、有针对性的、便于实际操作的一级医院护理质量评价指标体系是十分有必要的，这对提升医院整体护理质量具有重要意义。本研究课题小组成员通过对一级医院护理质量进行检查，发现其存在以下主要问题：①急救物品和急救设备未体现“急、救、抢”功能，未按要求管理；
②消毒供应中心未执行国家卫生健康委“两规一标”的集中管理模式；
③无菌物品未按要求摆放；
④护士未按“综合医院分级护理指导原则”履行职责；
⑤护理管理缺乏针对性；
⑥质控组织体系架构不完整；
⑦部分病区脏乱突出；
⑧感控意识淡薄。本研究构建的一级医院护理质量评价指标体系以一级医院护理现状及水平为前提，以《指南》[13]为基础，将“6s”（即整理、整顿、清扫、清洁、素养和安全）管理规范、医院感染管理、手卫生、护理组织管理体系等纳入到护理质量评价体系中，使之更贴近一级医院护理水平与实际情况，更具有实用价值。

3.2 一级医院护理质量评价指标体系科学、可靠本研究以“结构-过程-结果”三维质量模型为理论框架，通过文献回顾、德尔菲专家函询形成一级医院护理质量评价指标体系，并使层次分析法和德尔菲法有机结合，确定各级指标的权重。层次分析法通过逐层比较相关因素，逐层检验结果的合理性，将主观判断给予量化处理，弥补了德尔菲法由于人的主观性导致权重预测与实际情况矛盾的缺陷，切实提高了评估结果的准确性和有效性[22]。此外，本研究选取的函询专家来自一、二、三级医院，均有着基层护理管理5 年及以上经验或指导基层工作5 次及以上经历，保证了专家意见的全面性和权威性。2 轮函询问卷有效回收率分别为92.0%、91.3%，且分别有12 名（52.2%）、3 名（14.3%）专家提出11条、6条建设性意见，说明专家参与函询的积极性较高。2 轮函询专家权威系数分别为0.890、0.903。一般认为，当专家的权威系数大于0.7 提示可接受，大于0.8 则认为权威性高，结果可信[23]。本研究第2 轮专家函询Kendall’sW高于第1 轮，说明专家对指标体系的认同度已趋于一致[24]，可结束函询，进行体系构建。这些均说明本研究结果科学、可靠。

3.3 一级医院护理质量评价指标体系构建的内容分析结构指标在一级指标中所占权重（0.412）最高，涵盖了一级医院护理管理组织体系工作中多方面必备要求，包括6 项二级指标和35 项三级指标。结构指标中权重前3 位的二级指标是护理组织管理体系（0.295）、护理安全（0.253）、护理人员配备（0.184），表明一级医院护理组织管理体系在整个护理质量评价体系中的重要性。建议一级医院的护理管理者增强提高护理质量的意识，全面梳理、健全组织管理体系，明确岗位职责、人员职责和工作流程；
做到考核指标统一，具有科学性、针对性和激励导向性；
尽可能减少无效管理、职能不清、互相推诿的组织架构缺陷。过程指标在本研究中权重为0.033，其中，权重前3 位的二级指标是患者风险评估及预防（0.339）、“6s”管理规范（0.217）及护理实践（0.203），提示在护理活动中，加强对患者及整个病区核心问题的管理尤为重要。结果指标能够直观地反映护理效果与监测不良护理实践活动，其权重前3位的二级指标依次为护理不良事件（0.593）、患者满意度（0.249）、护士相关结果（0.157），表明一级医院护理中的风险管理亟待加强。管理者需要联合相关职能部门改善诊疗环境；
同时，加强护士护理基础操作的培训与学习，使一级医院的护理管理发展更加规范化、制度化、现代化、专业化。

本研究以“结构-过程-结果”三维质量模型为框架，以一级医院护理质量问题为导向，通过文献回顾、半结构式访谈、德尔菲专家函询及层次分析法构建了一级医院护理质量评价指标体系，方法科学，内容实用可靠，可为评价一级医院护理质量提供依据。由于本研究的指标构建具有一定的地域局限性，且处于理论阶段，下一步将在临床运用，促进研究成果的临床转化，以期实现一级医院护理质量持续改进的目标。

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