神经肌肉电刺激配合作业疗法对臂丛神经损伤患儿上肢功能恢复及神经传导速度的影响

卢静, 张宇飞, 魏翔

小儿臂丛神经损伤是目前临床上较为常见的产伤疾病,全世界发病率为0.38‰～5.10‰,而我国发病率为5.9‰～17.0‰[1];该疾病的发生主要是由于胎儿处于头位生产时,胎儿肩部在分娩时采用手法不当或者娩出困难,造成胎儿的臀部和肩部被用力牵扯,继而小儿臂丛神经受到强牵拉力影响而发生损伤[2]。臂丛神经主要是支配上肢和背肩部运动感觉功能,臂丛神经损伤可促使患儿上肢感觉运动支配功能丧失,并出现关节挛缩、感知觉衰退、肌肉萎缩等严重不良后果,严重影响患儿正常生活。作业疗法通过指导患儿从被动到主动方式进行肌肉功能锻炼,可显著改善患儿的上肢功能,但大多数作业疗法是针对发育落后或者脑性瘫痪的患者而言,对分娩性臂丛神经患儿应用效果尚待研究[3];联合神经肌肉电刺激疗法通过对神经肌肉刺激,调节患儿上肢肌力,防止出现肌肉萎缩现象,继而有助于患肢关节功能的恢复[4]。鉴于此,本文旨在观察神经肌肉电刺激配合作业疗法对臂丛神经损伤患儿的效果,现报道如下。

1.1 研究对象 选取2019年1月至2022年6月河南省人民医院收治的臂丛神经损伤80例患儿为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组中男30例,女10例;年龄7个月至3岁,平均(1.79±0.33)岁;病程2个月至1年,平均(0.59±0.20)年;损伤部位:全臂丛神经损伤3例,上臂丛神经损伤24例,下臂丛神经损伤13例。对照组中男28例,女12例;年龄6个月至3岁,平均(1.83±0.21)岁;病程1个月至1年,平均(0.54±0.13)年;损伤部位:全臂丛神经损伤2例,上臂丛神经损伤22例,下臂丛神经损伤16例。两组在性别、年龄、病程、损伤部位方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《臂丛神经损伤与疾病的诊治》中的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合臂丛神经损伤的诊断标准;(2)肱二头肌在出生后3个月内出现收缩不全现象;(3)患儿家属知情并签订知情同意书,经我院医学伦理委员会同意和批准。

1.4 排除标准 (1)因运动发育迟缓或者脑性瘫痪引起的上肢运动功能障碍;(2)合并心肝肾功能障碍和智力发育障碍,伴有肢体关节挛缩畸形。

1.5 方法 对照组实施作业疗法,依据患儿病情和年龄等方面制定作业项目。(1)双手抓握、精细动作锻炼;(2)上臂协调性锻炼;(3)由医护人员和机器共同辅助进行上肢功能锻炼。在早期阶段实施肩部、肘部、腕、手的被动活动,待患儿肌力达到2级时可从被动活动逐步过渡至主动—辅助活动的锻炼;当肌力达到3级或以上进行主动活动训练,在训练过程中应着重注意其自主性,采用带有挑战性的游戏加以训练,以主动和被动相结合加以训练,每天训练30 min。

观察组在此基础上联合神经肌肉电刺激疗法,采用重庆晨跃医疗器械有限公司生产的神经肌肉电刺激仪器进行治疗,医护人员辅助患儿处于仰卧位,根据损伤类型的不同将正极电极片放置在刺激部位近端(Erb点),负极电极片放置在刺激部位远端(需要刺激的肌肉处),刺激强度范围设定为0～60 mA,时间:20 s,脉宽:0～2 ms,频率:1～100 Hz,每电刺激过程中间间隔5 s,待肌肉收缩后患儿实施自主肌肉收缩运动,每日治疗30 min。两组连续治疗3个月。

1.6 观察指标 (1)上肢功能:干预前后采用Mallet评分[6]评估肩关节功能,其中包含肩部5个基本动作,①肩外展:>90°为3分,30°～90°为2分,<30°为1分;②肩中立位外旋:>20°为3分,0°～20°为2分,<0°为1分;③手到颈部:容易为3分,困难为2分,不能为1分;④手到脊柱:T12水平为3分,S1水平为2分,不能为1分;⑤手到嘴:肩内收<40°为3分,部分喇叭征为2分,完全喇叭征为1分;5～6分为差,7～8分为可,9～10分为中,11～12分为良,13～15分为优。Gilbert量表[7]评估肘关节功能,其中包含伸肘、伸肘受限和屈肘三个方面,优为5分,良为4分,中3分,可2分,差1分,分数越高表示肘关节功能越好。Raimondi量表[8]评估手功能,总分为5分,分数越低表示手功能越差。

(2)肩关节活动度[9]:干预前后采用医学通用量角器方法进行检测外展上举(正常范围>90°)、内旋(正常范围45°～70°)、前屈上举(正常范围>90°)、后伸(正常范围40°)、外旋(正常范围45°～60°)、内收(正常范围20°～40°)活动度。

(3)神经传导速度[10]:干预前后采用丹麦丹迪KEYPOINT型肌电图诱发电位仪表面电极检测法检测患肢正中神经[传导速度正常值(66.8±3.9)cm/s]、桡神经[传导速度正常值(53.7±3.8)cm/s]、尺神经[传导速度正常值(61.2±5.9)cm/s]的传导速度变化。

2.1 两组患儿上肢功能对比 干预前两组患儿上肢功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组Mallet、Gilbert、Raimondi评分均高于干预前,且观察组Mallet、Gilbert、Raimondi评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿上肢功能对比分)

2.2 两组患儿肩关节活动度对比 干预前两组内收、后伸、前屈上举、外展上举、外旋、内旋活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组内收、后伸、前屈上举、外展上举、外旋、内旋活动度均高于干预前,且观察组内收、后伸、前屈上举、外展上举、外旋、内旋活动度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿肩关节活动度对比

2.3 两组患儿神经传导速度对比 干预前两组患儿神经传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组正中神经、桡神经、尺神经传导速度均高于干预前,且观察组正中神经、桡神经、尺神经传导速度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿神经传导速度对比

小儿臂丛神经损伤主要表现为患肢发生松弛现象且悬重在身体一侧,无法进行外展、外旋以及屈肘等活动,促使臂丛神经支配的运动和感觉纤维无法正常发挥作用,若病情一旦加重会导致患儿畸形以及致残[11-12]。当前临床上对于该疾病的诊断存在局限,由于小儿年龄较小,对于磁共振、CT等检查较难以配合,使臂丛神经损伤的具体分型无法确定,再者是受到患儿的损伤特异性、疾病恢复能力和生长发育等情况的影响,临床治疗方案存在着较大争议[13]。因此,临床上应积极寻求合理有效的干预方案对改善小儿臂丛神经损伤的肩关节活动度和上肢功能具有重要意义。

臂丛神经损伤常累及节前神经丛、节后神经丛以及两者相结合神经丛,在节前病变中常见神经根撕脱伤,在神经节后病变中主要受累感觉神经节远端,可能会发生断裂或者连续性病变,继而影响患儿日常生活。本研究显示,观察组桡神经、尺神经、正中神经传导速度均高于对照组具有显著性差异,表明神经肌肉电刺激、作业疗法相配合治疗可提升臂丛神经损伤患儿神经传导速度。实施作业疗法康复锻炼,该疗法是采用经过选择性且有目的的作业活动,对具有精神上、发育上、身体上具有功能障碍或者残疾,而导致不同程度丧失劳动能力和生活自理能力的患者,加以评估、治疗和训练的过程,是一种康复治疗方案,但其只在短期内避免肌肉萎缩现象的发生,对改善神经传导速度效果欠佳。通过对患儿实施神经肌肉电刺激可增大患肢局部血流量,促进神经元压损部位的血液循环,促使血管活性肽物质得以大量释放,神经再生和毛细血管扩张,增强了神经对肌肉组织的支配能力;除此之外,神经肌肉电刺激可引发臂丛神经损伤所受累肌肉的被动节律性扩张和收缩,增强了正中神经支配区域肌肉组织的活动能力和肌力,继而有效改善正中神经、桡神经、肌皮神经等神经组织的传导速度,与Matsuse等[14]研究结果相一致。

本结果显示,观察组前屈上举、外展上举、外旋、内旋、内收、后伸活动度优于对照组有明显差异,提示经神经肌肉电刺激联合作业疗法可提高患儿肩关节活动度。作业疗法通过使用精细运动、多通道感知觉刺激等方式训练可对患儿运动神经元刺激并使其处于兴奋状态,促进神经细胞再生,使冈上肌肉神经支配能力和颈神经桥接移位所支配的相邻肌肉群肌力得以恢复,继而有效改善患侧肢体的肌力,但其难以长时间维持有效的活动能力[15]。联合神经肌肉电刺激通过对患儿受损肌肉和软组织进行一组或者多组的低频电流刺激,可使患儿手部周围肌肉行主动运动并提高肌肉肌力和功能,随即肩关节稳定度也得以增强,继而提高了患儿肩关节活动度,与肖丽等[16]研究相一致。结果显示,观察组Mallet、Gilbert、Raimondi评分均优于对照组,提示经神经肌肉电刺激与作业疗法联合康复锻炼可有效促进患儿上肢功能恢复。在对患儿肌肉组织进行神经肌肉电刺激时,其中枢神经系统也可得到相应刺激,可主动活动的肌肉通过将自身控制的肌肉神经传导入患儿中枢神经系统内,使其脑部得到有效刺激,增强了大脑皮质兴奋性促进机体功能恢复;在使用电刺激治疗过程中可促进神经轴突的再生,增快远端效应器和轴突建立联系的速度,继而改善受损肌肉和周围血液循环,避免发生肌肉废用性萎缩,继而有效改善上肢功能的恢复[17]。本研究尚存样本量小、评估方法不精确等不足之处,后续应扩大样本量、增加定量研究方法,定期随访患儿康复情况,为临床研究提供科学可靠的依据。

综上所述,神经肌肉电刺激配合作业疗法通过双手抓握、精细动作锻炼和低频电流刺激对臂丛神经损伤患儿干预,可有效提高神经传导速度和肩关节活动度,促进上肢功能恢复正常。

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