辅助沟通系统训练对痉挛型脑性瘫痪伴交流障碍患儿的效果观察

张亚歌, 王小哲, 王小品

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群,这种证候群主要是由发育不成熟(产前、产时或者产后)、先天性发育缺陷(宫内感染、畸形)或者损伤(低出生体质量、早产、窒息、缺氧缺血性脑病、创伤、核黄疸、感染)等非进行性脑损伤所致。脑瘫是儿童阶段神经残疾中最为常见的疾病之一,其中痉挛型脑瘫最为多见,大约占全部脑瘫患儿的80%,且大约38%的患儿会伴有言语交流障碍[1]。而痉挛型脑瘫常表现为肢体肌张力升高、牵张反射亢进、口面部肌力异常等症状,因口面部器官的肌力异常和选择性运动控制受限等因素的影响导致各个发音器官的空间耦合下降,尤其是舌的运动控制能力受到损伤,继而发生言语交流障碍[2]。实施语言/言语训练可促进患儿部分语言能力,但其单一性的语言训练治疗时间较长整体效果欠佳;辅助沟通系统(augmentative and alternative communication,AAC)其中包含图片交换沟通系统、语音生成系统等内容,主要分为三部曲来强调以患儿为主导的训练下,有计划性地自然诱导患儿自主学习,其不仅可改善痉挛型脑瘫患儿的病耻感,还可促进患儿社交与沟通。鉴于此,本文旨在观察痉挛型脑瘫伴交流障碍患儿应用AAC辅助语言/言语训练的效果。现报道如下。

1.1 研究对象 选取我科2020年8月至2022年6月收治住院的痉挛型脑性瘫痪(简称脑瘫)伴交流障碍患儿97例为研究对象,按随机数字表法分为对照组48例和观察组49例。观察组中男26例,女23例;年龄3～5岁,平均(4.02±0.28)岁。对照组中男27例,女21例;年龄3～5岁,平均(4.11±0.35)岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2022)第三章:ICF-CY框架下的儿童脑瘫评定》中脑瘫的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准;(2)S-S语言发育迟缓评定结果为大于3-2阶段;(3)年龄3～5岁;(4)患儿家属知情并签订知情同意书,且经我院医学伦理委员会批准同意。

1.4 排除标准 (1)合并感知觉障碍、视觉障碍及其他类型脑瘫;(2)伴有自身免疫系统疾病、肝肾功能障碍、血液系统疾病;(3)中途退出者。

1.5 方法 对照组给予语言/言语训练,依据中国脑性瘫痪康复指南(2015)第七部分[4]中言语治疗技术制定训练方案,言语训练包含呼吸训练、舌口唇以及下颌的控制运动训练;语言理解能力训练:医护人员选取患儿喜爱以及适合的卡片或者实物,对其加以语音刺激并实施配对、比较、辨别等功能训练,逐步扩大理解范围;语言表达能力训练:依据每位脑瘫患儿的具体理解能力情况,由口语模仿逐渐向主动表达加以锻炼,单音节向双音节,名词直至形容词、动词等内容逐渐转换,随后将学过的词语组建成句子训练;互动沟通训练:在训练过程中医护人员要与患儿时刻保持眼神对视,并展示具体场景卡片,提出具有意义的问题,使患儿可良好维系沟通行为,寻找解决问题的方法。每日训练1次,每次40 min。

观察组在此基础上给予AAC干预,医护人员采取访谈、观察的方式充分了解患儿语言沟通能力的具体情况,随后实施ACC干预措施。(1)序曲:根据对患儿的评估和观察,确定本研究主题“需求活动”,选取功能性词汇(①名词、代名词、意愿词:妈妈、要、我、不要;②动词:吃、看、玩、喝;③受词:棒棒糖、篮球;④社交词:请帮忙、谢谢),将其制作成词汇图片,使用图片+文字沟通符号作为沟通辅具。(2)第一部曲,教导功能性词汇:医护人员依据患儿个体化的沟通能力和需求筛选患儿可用到的情感、社交词汇、表达等沟通词汇,以配对、指认、按压和仿说4个步骤,通过该阶段学习患儿需要掌握词汇的意思,认词的正确率均在90%以上。(3)第二部曲,句构训练:当患儿可熟练使用词汇后进入表达、社交、回应句型的组句阶段,进行实景对话和情景教学引导患儿主动沟通;每个阶段需要患儿达到认、组句正确率的80%以上的程度方可进入至下一阶段,每日训练1次,每次30 min。(4)第三部曲,自然情景教学:根据患儿的喜好兴趣作为依据,在日常生活和模拟学校的情境中选用提示-示范的方式加以干预,提高脑瘫患儿组句能力并注重自发沟通和教学反馈结果,及时加以强化训练,观察晨间、课间、离校三个时间段的语言沟通能力的变化程度,主要包含沟通次数、沟通形式以及平均句子长度。两组患儿均干预3个月。

1.6 观察指标 (1)行为问题:干预前后采用Conners儿童行为量表(父母版)[5]进行评估,其中包含多动指数、心身障碍、品行问题学习问题等6个方面,每个方面评分范围为0～3分,分数越低表示行为问题越轻。(2)沟通能力:干预前后采用社交反应量表[6]评估,选取其中社交认知、社交沟通、社交知觉三个方面,量表共包含65个条目,每个条目评分范围为1～4分,分数越低表示患儿沟通能力越好。(3)发育水平:干预前后使用Gesell发育诊断量表[7]评估,含有大动作、精细动作、适应性、语言和个人-社交行为五个能区,选取其中适应性、语言和个人-社交行为三个能区加以评估,发育商越高表示发育水平越高,(智龄/实际月龄)×100=发育商。

2.1 两组患儿行为问题对比 干预后观察组Conners儿童行为量表中学习问题、焦虑等各项评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿行为问题对比分)

2.2 两组患儿沟通能力对比 干预后观察组社交反应量表各项评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿沟通能力对比分)

2.3 两组患儿发育水平对比 干预后观察组Gesell发育诊断量表语言、适应性、个人-社交各项发育商均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 发育水平对比分)

在言语/语言的发展进程中,大脑广泛性损伤是造成痉挛型脑瘫患儿注意力不集中、视觉、听觉以及感知觉障碍的主要原因,对外界信息接收会造成直接影响;在中枢神经系统的分析过程中,语言功能区损伤会对脑瘫患儿的语言理解能力产生影响;在大脑输出时,中枢性损伤所造成的运动控制障碍、全身肌力异常等因素,使语言运动器官无法充分协调,继而发生语言/言语障碍直接影响患儿交流沟通能力[8]。痉挛型脑瘫患儿在与同龄人的日常相互交流沟通和学习活动中,因其难以自由的加以沟通交流,再加上躯体活动受限程度,逐渐产生焦虑、自卑等负面情绪,继而严重影响其生活质量。既往研究中大多注重痉挛型脑瘫患儿的核心肌群和四肢的针对性训练,常常忽略沟通能力和社交能力的锻炼,故临床上对痉挛型脑瘫伴交流障碍患儿应积极寻求合理有效的康复方案以改善其发育水平、沟通能力尤为重要。

痉挛型脑瘫发生交流障碍是因大脑损伤而造成言语运动计划执行障碍以及中枢性言语运动感知障碍,且注意力缺陷、视听觉障碍、行为异常会直接影响患儿的语言运动的学习能力[9]。针对痉挛型脑瘫伴交流障碍患儿实施语言/言语训练是反映脑部结构与加工的变化过程,大脑神经通路的连接与建立需要大量的社交活动加以概括,有助于建立规律化的语言信息并充分完成语言与神经认知功能的同步性[10];在语言的康复训练过程中包含了注意力、记忆力以及语言功能的训练等内容,使患儿认知、交流与感知得以强化,继而有效改善患儿大脑多功能区的发育;且语言/言语训练通过根据患儿具体语言能力和言语障碍情况,选取适宜的卡片、实物以及场景进行科学性的语言训练,可达到听觉、视觉多种通道相互强化、相互反馈的效应,利于患儿的语言表达能力和理解能力得以提升[11]。对照组单独使用语言/言语训练可帮助患儿重新建立语言系统功能,但因患儿年龄较小往往对枯燥的语言表达和口肌练习存在抵触情绪,使具体实施方案无法落实,整体改善效果欠佳。

痉挛型脑瘫患儿因呼吸肌肌群的痉挛现象的发生会导致呼吸-言语障碍,使患儿在说话过程中呼吸动力严重不足,再加上发育言语器官控制能力造成损伤,导致运动性构音障碍影响其语言表达能力[12]。本研究显示,干预后观察组Conners各项评分均优于对照组,提示经AAC系统辅助语言/言语训练可有效改善痉挛型脑瘫伴交流障碍患儿行为问题。AAC系统辅助语言/言语训练的过程中通过结合沟通辅具、沟通策略和沟通符号等形式加以训练,可使患儿处于一种自主、受保护的安全环境内,在该环境内患儿相对放松,经语言训练可带动自身意识觉醒,使其逐步完全表现出内心的潜意识,消除对外界的恐惧,有助于解决焦虑、多动、冲动等行为问题;同时以游戏教学、情景模拟的形式进行语言训练更易于被患儿所接受,在枯燥的训练过程中可拥有轻松的游戏时间,可在游戏中释放训练压力,有助于脑部功能区的发育,继而有效降低学习问题、心神障碍等行为问题[13]。本结果显示,干预后观察组Gesell发育诊断量表各项发育商均优于对照组,提示经AAC系统辅助语言/言语训练可有效提升患儿发育水平。AAC系统通过使用图片沟通辅具、听觉视觉等沟通符号、沟通策略和技术同患儿交流沟通,可为患儿传递有效准确的信息,有助于提高其沟通质量、沟通效率,对于患儿的单词、句子的掌握程度具有维持性、及时性和社会效应;同时对患儿的沟通动机加以激发,可使其对在训练过程中的沟通内容保持较高的兴趣度,继而有效提升个人-社交能力。除此之外,AAC系统利用学校情景模拟的形式加以实施,可有效整合学校生活中零碎时间,协助其纠正错误的沟通模式,使痉挛型脑瘫伴交流障碍患儿充分融入校园生活中,提高其适应能力和语言沟通能力,继而有效改善发育水平,与金星等[14]研究结果相一致。本研究结果显示,干预后观察组社交反应量表评分均优于对照组,提示经AAC系统辅助语言/言语训练可提高患儿沟通能力。AAC系统是依据患儿的沟通能力、差异性以及教学方式加以个体化实施,使用手势、辅助工具、口语等形式与患儿进行语言表达和沟通交流,可使患儿的构词能力与交流主动性得以提升,与刘亚楠等[15]研究相一致;而本文研究通过与实际情景模式相结合训练可让患儿轻松掌握所学的词汇以及组句技巧,在学校生活的环境中可充分表达自身需求,满足日常生活、学校和家庭中的沟通需求,使其具有较高的多边形和灵活性,有效提升患儿沟通能力。本研究尚存不足之处,样本纳入量较少并且病例来源较为单一,未对患者日后自理能力加以具体分析,后续应扩大样本量、增多动态指标观察、延长随访时间,为临床提供良好指导意见。

综上所述,AAC系统辅助语言/言语训练通过游戏、情景模拟与语言练习相结合对痉挛型脑瘫伴交流障碍患儿干预,有效减少行为问题,提高发育水平和沟通能力。

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