培元养心温针灸治疗咳嗽变异性哮喘临床疗效观察

冯嘉欣， 王俊， 老锦雄

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；
2.佛山市中医院，广东佛山 528051）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是不伴喘息等典型哮喘症状的特殊哮喘，患者以慢性刺激性干咳为突出症状，夜间及清晨时明显，是我国慢性咳嗽的最常见原因之一[1-3]，具有高隐匿性及高误诊率。有研究[4]表明，约7 成的CVA 患者在门诊被误诊为“支气管炎”而导致病情的延误。近年来，我国的CVA 发病率呈上升趋势[5]。CVA 的慢性咳嗽症状可能引发多系统并发症，如血压升高、心律失常、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等，对患者的工作、生活和社会活动造成较大影响，已经成为患者及社会的重大负担[2]。CVA 的治疗与典型哮喘的治疗相同，以吸入性糖皮质激素（ICS）结合支气管扩张剂为主[1-2]，但长期使用激素需要注意可能出现的不良反应，且吸入剂用药后需漱口以减少并发症的发生率，而停药后复发率较高[6]。目前中医治疗CVA仍以中药为主[7]，但大部分患者特别是青少年儿童患者对中药的接受度较低。基于诸多原因，CVA 患者用药依从性较差，约3 成CVA 患者，5 年内进展为典型哮喘[8]。此外，CVA 患者伴有焦虑抑郁情绪的占比也较高[9]，但目前的中西医治疗中均缺乏对患者负面情绪的关注。因此，发展中医外治法治疗CVA 有重要的临床意义。培元养心理论是老锦雄教授多年临床经验的总结，以固本培元、养心安神为理论基础，重用灸法，对于虚症、五脏病、神志病、周围神经系统疾病等的治疗有独特的优势。基于此，本研究运用随机对照方法，观察在培元养心理论指导下温针灸治疗CVA 患者的临床疗效及其对情绪变化的影响，现将研究结果报道如下。

1.1 研究对象及分组采用随机、单盲、对照的临床试验研究方案，对患者、数据统计和数据分析师设盲。收集2021 年1 月至2022 年1 月在佛山市中医院就诊且符合纳入标准的CVA 患者，共70 例。采用SPSS 25.0 统计软件生成随机数字表，再根据随机数字表将患者随机分为对照组和治疗组，每组各35例。

1.2 诊断标准参照《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[3]中CVA 的相关诊断标准：①慢性咳嗽，咳嗽时间大于8 周，通常以夜间刺激性干咳为主，可有少量痰液，无明显喘息及呼吸困难；
②支气管激发试验阳性，或最大呼气流量昼夜波动率（PEF）平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性；
③抗哮喘（支气管舒张药物、糖皮质激素）治疗有效；
④肺部X 线摄片检查，无肺部实质性病变，提示正常或肺纹理增粗。

1.3 纳入标准①符合上述CVA 诊断标准；
②年龄为18～60 周岁，性别不限；
③近1 个月内未使用糖皮质激素、β2 受体激动剂、抗组胺药、白三烯受体调节剂治疗；
④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①患有慢性阻塞性肺气肿、肺癌、间质性肺病等慢性肺部疾病，或患有胃食管反流病、疱疹病毒（EB）感染性疾病的患者；
②近1 个月内有服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物，怀疑药源性咳嗽的患者；
③患有严重心脑血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统疾病或严重精神障碍的患者；
④患有血小板减少及凝血功能障碍性疾病的患者；
⑤惧针、晕针的患者；
⑥孕妇或哺乳期妇女；
⑦近1个月内参加过药物、针灸等其他临床试验的患者。

1.5 剔除标准①试验期间使用了本研究方案之外的止咳或抗焦虑抑郁药物的患者；
②依从性差，治疗次数少于13 次的患者；
③治疗期间发生严重不良反应、不良事件，以及意外妊娠、病情加重需额外治疗的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 参照《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[3]，给予布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂治疗。用法：布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（信必可都保，瑞典阿斯利康制药有限公司生产，注册证号：JX20 210204；
规格：60 吸/支）吸入，每次1 吸（每吸内含布地奈德160 μg 和福莫特罗4.5 μg），早晚各1 次。餐后半小时用药，吸入后用清水漱口。共治疗8周。

1.6.2 治疗组 给予培元养心温针灸治疗。选穴：肺俞、心俞、膏肓俞、脾俞、肾俞、足三里（均双侧）、关元、膻中、天突。穴位定位参照2006 年中华人民共和国国家标准（GB/T12346-2006）《腧穴名称与定位》。操作：患者采取俯卧位（或侧卧位），充分暴露后背部。肺俞、心俞、膏肓俞、肝俞、脾俞、肾俞（双）常规消毒，用0.3 mm ×40 mm 环球牌无菌毫针（苏州针灸用品有限公司）针刺，根据患者体型进针深度约0.8～1.2 寸，行平补平泻手法，使针下沉紧得气，出现酸麻胀感或见皮肤红晕。随后，在上述穴周皮肤加垫纸皮，取长2 cm 艾炷，点燃后将燃烧一头插至针柄，共烧一壮，待艾炷燃尽后出针（时间约25～30 min）。出针后患者采取仰卧位，取天突、膻中、关元、足三里（双）、神门（双）常规消毒进针，于关元、足三里行温针灸，具体操作同前，共烧一壮。疗程：每周治疗2 次，每次间隔2～3 d。共治疗8周，合计为16次。

1.6.3 不良反应处理方法 ①晕针、晕灸：立即起尽针、艾，患者平卧、松开衣带，予饮温开水或糖水；
重者可针刺或指压人中、内关、足三里穴，或灸百会、关元、气海穴。②滞针：循按滞针腧穴附近，或在穴周再刺一针。③血肿：若局部出现小块青紫，予棉球按压，不必特殊处理。若局部肿胀、疼痛较剧，青紫面积较大且影响到活动功能时，先冷敷止血，24 h后再做热敷并局部揉按。④烫伤：立即起尽针、艾，局部皮肤出现红晕、小水疱，属小烫伤者，予安尔碘消毒后涂抹陈渭良伤科油（佛山市中医院院内制剂），再用无菌敷料覆盖伤口，定期换药。⑤使用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂可能出现口腔念珠菌感染，于局部使用抗真菌治疗；
若出现心悸、震颤、头痛、咽部刺激、声嘶等情况，症状轻微者可不做特殊处理，症状严重者中止试验并予对症处理。

1.7 观察指标及疗效评价标准

1.7.1 咳嗽程度评估 采用改良简易咳嗽评价量表（CET）评分[3]评估患者的咳嗽程度。取该量表中的前3 个条目（①您白天有咳嗽吗？②您会因咳嗽而影响睡眠吗？③您有剧烈咳嗽吗？）评价咳嗽的具体情况，包括日间咳嗽程度、夜间咳嗽对睡眠的影响以及咳嗽的剧烈程度等3个方面；
从无至频繁分为5 个等级，分别计为0～4 分，总分为0～12 分。得分越高，表示症状越严重。观察2 组患者治疗前、治疗后和随访时（治疗结束3个月后）CET评分的变化情况。

1.7.2 疗效评价标准 以改良CET 评分[3]评定疗效。临床控制：CET 积分改善率≥85%；
显效：70% ≤CET 积分改善率＜85%；
有效：30% ≤CET积分改善率＜70%；
无效：CET 积分改善率＜30%。CET 积分改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%；
总有效率=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.3 焦虑程度评估 采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度。该量表是由华裔教授William W K Z 于1971 年编制，常用于测量焦虑状态轻重程度及治疗过程中心理变化情况，共有20 个项目，得分越高，表示患者焦虑程度越重。观察2 组患者治疗前、治疗后和随访时SAS 评分的变化情况。

1.7.4 复发率 在治疗后3 个月随访时，观察2 组患者的复发率。观察对象为治疗后临床控制、显效及有效的患者。复发定义：停药3个月内症状反复甚至加剧，且布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗后咳嗽缓解。

1.7.5 安全性观察 观察2 组患者治疗过程中的不良反应发生情况，包括晕针、晕灸、烧伤、恶心、呕吐、血肿、感染、头痛、心悸、咽部刺激、声嘶等并进行对症处理；
对胸闷、气短、气促者完善胸片以排除气胸。

1.8 统计方法应用SPSS 25.0软件进行数据的统计分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（±s）表示，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；
不符合正态分布者以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；
计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.12组患者基线资料比较对照组35例患者中，男18 例，女17 例；
年龄21～59 岁，平均年龄（38.57±9.75）岁；
病程3～28 个月，平均病程（13.51±6.26）个月。治疗组35例患者中，男14例，女21 例；
年龄22～58 岁，平均年龄（37.85 ±10.74）岁；
病程2～25 个月，平均病程（13.26 ±6.73）个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗前后及随访时改良CET评分比较表1 结果显示：治疗前，2 组患者的改良CET 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后和随访时，2 组患者的改良CET评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组在治疗后和随访时对改良CET 评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组咳嗽变异性哮喘（CVA）患者治疗前后及随访时改良简易咳嗽评价量表（CET）评分比较Table 1 Comparison of modified simple cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）before and after treatment and at follow-up（±s，分）

表1 2组咳嗽变异性哮喘（CVA）患者治疗前后及随访时改良简易咳嗽评价量表（CET）评分比较Table 1 Comparison of modified simple cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）before and after treatment and at follow-up（±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组同期比较

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2.32组患者治疗后临床疗效比较表2 结果显示：治疗8周后，治疗组的临床控制率和总有效率分别为22.86%（8/35）、97.14%（34/35），对照组分别为2.86%（1/35）、88.57%（31/35），治疗组的临床控制率和总有效率均高于对照组，其中，2 组的临床控制率比较差异有统计学意义（P＜0.05），而总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组咳嗽变异性哮喘（CVA）患者治疗后临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）[例（%）]

2.42组患者治疗前后及随访时SAS评分比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的SAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后及随访时，治疗组的SAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），而对照组的SAS 评分与治疗前比较均无明显变化，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
组间比较，治疗组在治疗后和随访时对SAS 评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组咳嗽变异性哮喘（CVA）患者治疗前后及随访时焦虑自评量表（SAS）评分比较Table 3 Comparison of self-rating anxiety scale（SAS）scores between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）before and after treatment and at follow-up[M（P25，P75），分]

2.52组患者随访时复发率比较表4 结果显示：治疗后3 个月随访时，治疗组的复发率为5.88%（2/34），明显低于对照组的29.03%（9/31），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.62组患者的不良反应情况比较治疗过程中，治疗组无不良反应发生；
对照组用药后有4 例（11.42%）患者出现轻度的不适症状，包括3例轻度口咽干燥不适，1 例轻度心悸，再次嘱患者用药后及时漱口，上述症状减轻或消失。2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

现代医学认为，咳嗽变异性哮喘（CVA）的发生机制与典型哮喘类似，是多因素的综合结果，与慢性气道炎症及气道高反应性[10]、过敏反应[11]、遗传因素[12]、免疫反应[13]等有关。国内外指南均建议主要采用吸入性糖皮质激素（ICS）与支气管舒张剂联合治疗，且疗程不少于8 周[2-3]。信必可都保内含糖皮质激素与β2 受体激动剂，该药具有较好的抗炎和扩张支气管作用[14-16]，但长期使用ICS 存在不良反应且易出现耐药性[2-3]；
同时，使用吸入剂型需要严格指导，临床存在部分患者使用不规范，如吸入方式不当、使用后不漱口、擅自停药等，均可能导致疗效欠佳、复发率高、念珠菌感染风险增加等问题[17-19]，从而导致病程延长，甚至发展为典型哮喘[20]。中医认为，CVA 可归属于“顽咳”“风咳”“久咳”等范畴。目前对该病的病机较为统一的观点是，外感之风邪袭肺，导致肺失宣肃[21]，加之体内的肺、脾、肾三脏不足[22]，内外因素相互叠加，从而导致疾病的发生；
此外，亦有责之肝失疏泄[23]、痰饮内停、瘀血阻滞[24]等；
其病位在肺，主要涉及脾、肾，治则当以宣发肺气为主，兼以培元补虚。中医治疗方式多种多样，包括中药治疗、穴位贴敷、推拿、针灸等，但目前以中药治疗为主，常用解表药及止咳平喘药[25]，然而相当部分患者对长期服用中药有抵触，治疗的依从性较低。目前的研究[26]已证明，针灸治疗CVA 疗效确切，可有效缓解咳嗽、咳痰症状，改善患者肺功能及相关炎症指标。

老锦雄教授的“培元养心理论”中之“培元”理念，正是基于《黄帝内经》的“正气存内，邪不可干”理论，认为慢性疾病患者必有元气亏虚之象。元气乃人一身之正气，充于五脏六腑之中，是人身“守邪之神”[27]，若元气强壮则外邪不能为害，反之元气虚损则百病丛生[28]，因此，治疗慢性虚损性疾病首要是培补元气、固人根本。而“养心”之理念也是基于《黄帝内经》的“心者神之舍”观点及其形神一体观理论，认为身体与精神之疾患会相互影响[29]。而心是神明之所处，主统领五脏六腑，各脏腑之疾是心神不调的表现，若心坚神安则邪不能犯。故调养心神，一可养神以养身，二是防“形”病累及“神”。老锦雄教授认为，CVA 乃本虚标实之证，元气虚损、抗邪无力为本，六淫邪气、痰饮、瘀血为标；
而久咳者还当考虑心脏与心神关系，心肺同居胸中清阳之地，共主呼吸功能，而心神不宁又可加重咳嗽之症。研究[30]发现，焦虑情绪与慢性咳嗽症状之间具有相关性。综上，治疗CVA 要固本培元、养心安神、形神共治、肺脾肾同调，兼治标实。

本研究以温针灸为疗法，是结合了针与灸的优势，其中针偏泻而灸偏补。老锦雄教授认为，针刺以“通”为主，而灸法以“补”为主，温针灸具有温通及温补双重功效，结合艾叶的药物效用，可共同起到通补并用、虚实并调、标本同治的作用，适用于治疗本虚标实、病机复杂的疾病。相关研究[31]还发现，艾烟有很好的抗炎、抗病毒、提高机体免疫、解痉平喘的作用。

本研究的主要取穴处方中包括3 个组穴：（1）固本培元穴组：肺俞、心俞、脾俞、肾俞、关元穴。前4穴为足太阳膀胱经之背俞穴，元气充于五脏六腑，而背俞穴乃脏腑之气输注之所在，取背俞穴可直接培补元气、振奋阳气、补益各脏；
而足太阳经与督脉经气相通，上可通脑络五官，内可连络脏腑，外达四肢肌表，肺开窍于鼻主皮部，因此背俞穴与肺部疾病有密不可分之联系。取脾俞还有培土生金之意；
肺主一身之气，肾主纳气，肺肾同取可使阴阳相交、呼吸和调。从现代医学角度而言，下胸段（T7～T12）和上腰段（L1～L3）的脊神经可调控咳嗽运动的主要肌群[32]，取背俞穴可治疗胸闷、咳嗽等胸部疾病。关元是人身元气关藏之处，有培元固本、补益下焦、纳气平喘之效，尤其适合久咳而肾气不足者。（2）养心安神穴组：心俞、神门。心俞内应心脏，根据“阴病取阳”，心肺共主上焦，取心俞具有宁心安神、宽胸理气、和血通络之效；
配合心之原穴神门，共同治疗心神疾患。（3）理气止咳穴组：膏肓俞、天突、膻中、关元、足三里。《千金方》言：“膏肓穴无所不治，主羸瘦虚损……上气咳逆。”历代医家用灸膏肓穴治疗虚证、肺疾、精神疾患而疗效显著[33]。现代研究[34]发现，膏肓穴有补虚与泻邪双重功效，尤其适用于治疗慢性咳嗽。《灸膏肓俞穴法》提及灸膏肓穴后要加灸关元穴及足三里穴，以引火气而下[35]。足三里穴为足阳明经原穴，是后天脾胃补益第一要穴，与脾俞合用，有补益后天而强壮先天元气之功。天突穴位于喉前，是肺之门户，可以通利气道，缓解气管痉挛；
膻中穴为气会穴，正居胸中而主心肺之疾。有实验研究[36]表明，膻中穴埋线可减少肺组织中白细胞介素及嗜酸性粒细胞，从而减轻气道炎症，具有理气宽胸、降逆定喘、凝神定气的作用，常与天突穴配合，用于治疗咳喘之疾病。

本研究结果表明，在培元养心理论指导下的温针灸疗法可较好地改善CVA 患者的咳嗽症状，缓解焦虑情绪，改善肺小气道功能，降低复发率，且远期疗效显著，不良反应发生率低。由此可见，培元养心温针法治疗CVA 疗效与安全性肯定，值得临床进一步推广应用。

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