三维CT重建成像在股骨转子间骨折分型及术式选择中的价值＊

赵 君 韦 山 汪正宇樊慧慧 程广金

1.芜湖市中医医院医学影像科 (安徽 芜湖 241000)

2.安徽工程大学机械工程学院 (安徽 芜湖 241000)

3.皖南医学院第一附属医院创伤骨科 (安徽 芜湖 241001)

股骨转子间骨折(intertrochanteric fractures of femur,IFF)是发生于股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多见于骨质疏松的老年人，临床主要表现为髋部疼痛、影响正常站立和行走，严重时可因大量出血导致患者死亡[1-2]。目前临床治疗IFF患者的首选方法为手术内固定，其中防旋股骨近端髓内钉内固定术(proximal femoral nail antirotation,PFNA)和动力髋螺钉内固定术(dynamic hip screw,DHS)是近年来治疗IFF的常见手术方式[3-4]。既往研究显示，内固定术式选择与患者骨折的稳定性密切相关[5]，因此术前采用简便、准确的检查方法对IFF进行精准分型，对内固定手术的术式选择具有重要意义。三维CT重建成像是利用计算机影像工作站对CT扫描获得的容积数据进行后处理，重建形成可直观显示骨折部位、类型及严重程度的三维立体图像，对IFF分型及术式选择有一定的辅助作用[6-7]。IFF骨折分型方法包括AO分型和Evans-Jensen分型，既往有研究报道了三维CT重建成像在IFF患者AO分型中的应用价值[8]，但少见三维CT重建成像在IFF患者Evans-Jensen分型及术式选择中应用情况的报道。本研究主要探讨分析三维CT重建成像在IFF患者Evans-Jensen分型及术式选择中的价值，旨在为IFF患者临床术式选择和术后关节功能恢复情况评估提供参考依据。

1.1 一般资料选取2019年1月～2022年2月本院接受手术治疗的123例IFF患者，其中男58例，女65例，年龄50～90岁，平均年龄(73.81±9.74)岁。受伤原因：跌倒83例，坠落25例，车祸15例。

纳入标准：符合IFF诊断标准[9]，经临床病史及影像检查证实；
均于伤后常规行患侧髋关节X线检查及CT三维重建；
Evans-Jensen分型为Ⅰ～Ⅱ型，均接受手术治疗；
临床资料完整。排除标准：合并严重脏器功能不全；
合并全身各组织器官急慢性感染性疾病；
合并股骨头坏死；
既往有髋部手术史；
影像资料不完整、图像质量不佳者。根据术中所见将纳入的123例IFF患者按Evans-Jensen分型标准[10]分为Ⅰa型9例、Ⅰb型17例、Ⅰc型34例、Ⅰd型56例、Ⅱ型7例。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 三维CT重建成像 采用美国GE Wallstand 650型数字化X线诊断仪进行初步扫描，评估患者Evans-Jensen骨折分型。患者去除金属物品后取仰卧位，采用采用 Siemens 公司第二代双源CT(SOMATOM Definition Flash)进行扫描，扫描范围选取患者髂前上棘至股骨中段部位，并于骨折区域扩大2cm区域，选取高清扫描模式，进行薄层横断面成像，并作髋关节股骨粗隆的三维重建。参数设置：球管旋转时间：0.5 s·r-1 ；
自动螺距；
矩阵；
512 × 512；
准直：0.6mm；
扫描层厚：0.6 mm；
重建层厚1 mm；
重建层间距：1mm;重建算法：B60S，B30s。使用仪器自带的图像处理系统进行X线片和CT图像的采集、存储、传输等处理。CT扫描结果上传到工作站，采用薄层重建进行多平面重建、表面重建图像得到CT三维重建图像，并根据需要进行多角度图像存储。以上检查均由本院工作经验丰富的影像科医师负责操作，检查结果由1名主治医师和1名副主任医师独立查阅并诊断。记录患者X线片、CT检查下的股骨粗隆间骨折块的数量，评估骨皮质连续性及骨折端稳定性，评估患者Evans-Jensen骨折分型。

1.2.2 Evans-Jensen分型标准[10]Evans-Jensen分型以骨折线走向为基础分为5类：(1)Ⅰ型：①Ⅰa型：单纯二部分稳定型骨折，未发生移位；
②b型单纯二部分稳定型骨折，骨折部分移位，大转子完整；
③Ⅰc型：部分不稳定型骨折，移位骨折块无法完全复位，内侧皮质无法对合；
④Ⅰd型：粉碎性不稳定型骨折，大小转子单独骨块，内翻畸形；
(2)Ⅰ型：反向斜行骨折，不稳定型骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方。

1.2.3 CT三维重建指导术式选择的价值 所有患者均根据CT三维重建诊断的Evans-Jensen分型选择手术方式，其中稳定型骨折(Ⅰa型、Ⅰb型)IFF患者接受DHS手术治疗，不稳定型骨折(Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型)IFF患者接受PFNA手术治疗。所有患者均于术后早期(1周～1个月)采用X线检查观察骨折复位情况，并随访其术后功能恢复情况。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用()表示，组间差异采用两样本独立t检验，计数资料用率表示，组间差异采用χ2检验；
比较CT三维重建成像、X线片诊断IFF患者Evans-Jensen分型与金标准的Kappa一致性；
以双侧P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.1 CT三维重建成像典型影像表现本研究纳入的123例IFF患者，经CT三维重建成像诊断Evans-Jensen分型：Ⅰa型9例、Ⅰb型17例、Ⅰc型32例、Ⅰd型59例、Ⅱ型6例。其中Ⅰa型、Ⅰb型为稳定性骨折，CT三维重建成像典型表现为粗隆间清晰斜向骨折线，骨折未发生移位，见图1～图2；
Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型为不稳定骨折，CT三维重建成像典型表现为小转子撕脱骨折，骨折发生明显移位，见图3～图5。

图1 Ia型IFF患者CT三维重建成像典型影像。图1A：X线片，可见骨折远端经粗隆间的骨折线；
图1B：CT三维重建成像：骨折线由外上斜向下内，无移位，骨折处外侧骨皮质较为完整。图2 Ib型IFF患者CT三维重建成像典型影像。图2A：X线片，经粗隆间骨折线；
图2B：CT三维重建成像：外上斜向下内的清晰骨折线，骨折无移位。图3 Ic型IFF患者CT三维重建成像典型影像。图3A：X线片显示明显不连续性骨折线；
图3B：CT三维重建成像：反斜型骨折线，骨折明显移位，骨折处外侧骨皮质不完整。图4 Id型IFF患者CT三维重建成像典型影像。图4A：X线片显示粉碎性骨折线，存在较多重叠影；
图4B：CT表现为经粗隆间不清晰的骨折线；
图4C：CT三维重建成像：反斜型粉碎性骨折线，骨折明显移位。图5 II型IFF患者CT三维重建成像典型影像。图5A：CT表现为明显的粉碎性骨折，伴骨折远端脱离；
图5B：CT三维重建成像：反斜型粉碎性骨折线，后方粗隆部见骨折块，伴大小粗隆粉碎性分离。图6 X线片、CT三维重建成像与术中诊断Evans-Jensen分型结果比较。

2.2 X线片、CT三维重建成像与术中诊断IFF患者Evans-Jensen分型结果比较以术中所见作为诊断IFF患者Evans-Jensen分型的金标准，经术中确诊IFF患者骨折分型：Ⅰa型9例、Ⅰb型17例、Ⅰc型34例、Ⅰd型56例、Ⅱ型7例。CT三维重建成像诊断IFF患者骨折分型：Ⅰa型9例、Ib型17例、Ⅰc型32例、Ⅰd型59例、Ⅱ型6例，X线片诊断IFF患者骨折分型：Ⅰa型12例、Ⅰb型14例、Ⅰc型30例、Ⅰd型54例、Ⅱ型13例。见图6。

2.3 CT三维重建成像、X线片与术中诊断IFF患者Evans-Jensen分型结果的Kappa一致性分析CT三维重建成像诊断IFF患者Evans-Jensen分型Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型的准确度为89.43%，Kappa=0.845。X线片诊断IFF患者Evans-Jensen分型的准确度为76.42%，Kappa=0.665。CT三维重建成像诊断的准确度明显高于X线片(χ2=7.350，P＜0.05)。见表1。

表1 CT三维重建成像、X线片与术中诊断IFF患者Evans-Jensen分型结果的Kappa一致性分析

2.4 CT三维重建指导术式选择的价值根据CT三维重建诊断的Evans-Jensen分型，稳定型骨折中，9例Ia型、17例Ⅰb型IFF患者接受DHS手术治疗，不稳定型骨折中，34例Ⅰc型、56例Ⅰd型、7例II型IFF患者接受PFNA手术治疗。术后X线检查显示所有IFF患者骨折复位良好，术后随访6个月，共获得11例患者的随访资料，均显示患者功能恢复良好。

IFF是髋部骨折常见的一种，因保守治疗常导致较多并发症，临床目前多采用PFNA和DHS等内固定手术进行治疗，取得了较好的治疗效果[12]。但PFNA和DHS术式需根据患者骨折稳定性和分型进行选择，因此采用操作简便且精准度高的检查方法对IFF患者进行骨折分型，有利于选择恰当的内固定方式，对IFF患者骨折治疗具有重要意义[13-14]。三维CT重建成像可通过后期图像多平面重建对IFF骨折患者骨折位置、骨折线走向及骨折处外侧骨皮质完整程度进行多角度观察，显著提高了对骨折分型判断的准确性[15]。本研究重点探讨分析三维CT重建成像在IFF的Evans-Jensen分型及术式选择中的价值。

本研究纳入的123例IFF患者中，CT三维重建成像诊断Evans-Jensen分型中Ⅰa型、Ⅰb型为稳定性骨折，占比21.13%，Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型为不稳定骨折，占比78.87%。Ⅰa型、Ⅰb型IFF患者CT三维重建成像典型表现为粗隆间清晰斜向骨折线，骨折不发生移位，而Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型IFF患者CT三维重建成像典型表现为清晰的反斜型粉碎性骨折线，骨折发生明显移位，骨折处外侧骨皮质不完整，部分患者可见后方粗隆部见骨折块，小转子撕脱骨折，伴大小粗隆粉碎性分离。与传统的X线片比较，CT三维重建成像可对IFF患者骨折线的行走方向及骨皮质完整度作出良好的判断，且通常不受患者检查体位和骨折位置的影响，弥补了X线片检查重叠影影响的局限性[16-17]。本研究结果显示，CT三维重建成像和X线片诊断IFF患者Evans-Jensen分型Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Id和Ⅱ型的准确度分别为89.43%和76.42%，Kappa分别为0.845和0.665，CT三维重建成像诊断的准确度明显高于X线片，说明CT三维重建成像具有更高的诊断准确度和Kappa一致性。具体分析，CT三维重建成像诊断IFF患者Evans-Jensen分型与术中诊断金标准比较，稳定型骨折中Ⅰa、Ⅰb型间均出现1例漏诊误诊，不稳定型骨折中Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型间出现4、3和4例漏诊误诊，但并未出现稳定型骨折与不稳定型骨折之间的误诊，因而并未对基于术前CT三维重建成像诊断Evans-Jensen分型的手术方式选择造成影响，说明CT三维重建成像对IFF患者术前Evans-Jensen分型具有较高的准确性，提示临床可将作为IFF患者术前骨折分期诊断及术式选择的可靠依据。

PFNA和DHS是目前临床治疗IFF患者常见手术方式，其中不稳定型骨折以PFNA术为主，稳定型骨折以DHS术为主，正确的术前骨折分期对IFF患者术后关节功能恢复意义重大[18-20]。本研究根据CT三维重建诊断的Evans-Jensen分型结果进行术式选择，其中9例Ia型、17例Ib型IFF患者接受DHS手术治疗，34例Ic型、56例Id型、7例Ⅱ型IFF患者接受PFNA手术治疗。术后立即复查X线检查显示所有IFF患者骨折复位良好，术后随访6个月，剔除失访病例后共获得11例患者的随访资料，结果显示所有患者功能恢复良好，说明基于CT三维重建成像诊断的Evans-Jensen分型结果选择的手术方式对IFF患者均具有较好的治疗效果，有利于促进其髋关节功能恢复，改善远期预后。

综上所述，与X线检查比，CT三维重建成像可更为准确的评估IFF患者Evans-Jensen骨折分型，对患者术式选择具有较高指导意义。本研究的局限之处在于选取的样本数量较为有限，未对骨折块数量及骨折皮质连续性进行具体分析，后续仍系加大样本量深入研究验证。

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