日间扁桃体腺样体切除术可行性探讨

周宁 李莉 杨立新

扁桃体腺样体切除术是耳鼻咽喉科常见手术。近年来随着儿童扁桃体腺样体疾病科普工作的推进，人们对此类疾病的重视程度大为提高，接受扁桃体腺样体切除手术的患者数量也明显增多。因该手术需要全麻，所以既往在我科接受该手术的患者均采用住院手术模式。近来，随着日间手术模式的发展，我科开始采用日间手术模式收治此类患者。本文对两种模式下扁桃体腺样体切除术围手术期治疗方式、手术并发症等进行比较，以探讨日间手术模式进行扁桃体腺样体切除术的可行性。

1 一般资料

本文收集了2020年5月~2022年8月在安徽理工大学第一附属医院行扁桃体腺样体切除手术的395 例病例，年龄3~14 岁，平均（7.2±2.1）岁，所有患者入院诊断均为扁桃体肥大伴有腺样体肥大，经评估须行手术治疗，采用低温等离子扁桃体腺样体切除术。病例分为日间手术组和住院手术组两组，其中住院手术组286 例，男186 例，女100 例，年龄3~14 岁，平均（7.2±2.2）岁，日间手术组109例，男61，女48，年龄3~13 岁，平均年龄（7.3±2.1）岁。入组方式为向患儿家长讲解日间手术模式后由患儿家长自主选择日间手术模式或住院模式。

2 方法

日间手术组患者术前在门诊完善血常规、凝血功能、术前传染病检查、生化、胸片及心电图检查，术前禁食、水6h，术前半小时静脉滴注抗生素，手术采取经口气管插管静脉复合麻醉，低温等离子扁桃体腺样体切除术。术后临时静脉滴注抗生素一次，观察6h 无手术并发症后出院，部分患者手术结束太晚则次日晨出院。出院前如有明显手术并发症则延长观察时间或转入住院治疗，出院后如出现明显手术并发症则到耳鼻喉科门诊或急诊就诊。住院手术组患者入院当日或次日行术前检查，检查项目与日间手术组相同，入院第2 日或第3 日手术。术前准备、用药及麻醉方式、手术方式与日间手术组相同。术后预防性使用抗生素静脉滴注24h，如无手术并发症术后第2 日出院，如出现术后并发症则延长住院时间。所有患者出院后3 日电话随访，出院后1周、2 周门诊随访。术后出血及术后发热计入手术并发症，术后出血分为术后原发出血及术后继发出血，术后体温高于38℃定义为术后发热。

3 统计学处理

本研究共纳入395 例患者，其中住院手术组286 例，日间手术组109 例。两组患者平均年龄、男女比例差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

所有患者中，有17 例术后出血（4.3%，17/395），其中日间手术组6 例（5.5%，6/109），术后原发出血1 例，未予特殊处理，自行止血。术后继发出血5 例，其中2 例到医院出血已停止，观察后回家，2 例经压迫止血后流血停止，观察后回家。1 例因术后继发出血再入院治疗，经压迫止血剂静脉推注止血药物后止血。住院手术组术后出血共11 例（3.8%，11/286），术后原发出血2 例，出血量均不大，自行止血。术后继发出血9 例，其中3 例经压迫止血后出血停止，观察后回家，其余6 例到医院后出血已停止，观察无再出血后回家。两组患者术后出血率差异无统计学意义，见表2。

两组患者共出现23 例发热，其中住院手术组15 例（5.2%），9 例患者术后发热出现在术后3 日之内，6 例患者发热出现在术后3 日之后。日间手术组8 例（7.3%），6 例发热出现在术后3 日之内，2 例在术后3 日之后。两组患者术后发热率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后发热比较（例）

日间手术是由欧美国家传入我国的一种诊疗模式，近年来在我国发展迅速，通常是指患者在1日内入、出院完成的手术或操作的诊疗模式[1]，能够有效降低住院费用，缩短住院时间。扁桃体肥大伴有腺样体肥大是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，患者主要为学龄前及学龄期儿童，每年寒暑假是此类患者就诊高峰，扁桃体腺样体切除术是治疗该病的主要手段。此类患者因年龄小，配合差，存在误吸等风险，手术均选择在全麻下进行。以往我科全麻患者均须住院，因此，每年寒暑假期间都会有大量此类患者等待住院，占用大量床位资源。日间手术这种新的模式，能够合理医疗资源，缓解床位紧缺的压力，为解决此类矛盾提供了新的思路。但日间手术这种新的就医模式在广大患者认知度不高，部分医师也对采取这种模式的治疗效果及安全性存在疑虑。

本研究中，我们在日间手术组与住院手术组患者的平均年龄、性别比例相比较差异无统计学意义的条件下，两组采用相同的术前检查项目、术前准备、麻醉方式及手术方式，观察两组术后出血及术后发热的差异。这两种并发症是扁桃体腺样体切除术后最常见，危害较大，也是耳鼻喉科医生及患者家属普遍关心的并发症。

扁桃体术后出血是扁桃体腺样体切除术后常见并发症之一，严重的术后出血可危及患者生命安全[2]。患者年龄、术后发热等因素被认为与术后出血显著相关[3]。近年来国内外对扁桃体切除术后出血率报道不一，多在1.83%~11.9%之间[4，5]。本研究中，患者总体术后出血发生率为4.3%，与报道一致。日间手术模式会不会增加扁桃体术后出血的概率也是广大患者及临床医生最关心地方。在本研究中，日间手术组术后出血发生率5.5%（6/109），高于住院手术组术后出血发生率3.8%（11/286），差异无统计学意义。两组病例术后原发出血和术后继发出血发生的比例也无明显差异。说明采取日间手术模式行扁桃体腺样体切除术没有明显增加术后出血风险，术后出血类型也无改变。

本研究中，日间手术组术后发热率高于住院手术组，差异无统计学意义。术后发热是外科手术后另一种常见并发症，也是患者家属最为关注的并发症之一。扁桃体腺样体切除术后发热的类型主要有吸收热、感染热、脱水热和反应热等。一般认为，术后3 日内不超过38.5℃的发热为吸收热，而超过术后3 日或超过38.5℃的发热与感染有关。术前扁桃体及腺样体体积的大小及行手术的季节等因素被认为是术后发热相关因素[6]。本研究表明在患者一般情况无明显差异，采用相同的麻醉方式和手术方式时，日间手术模式行扁桃体腺样体切除术不会明显增加术后发热的风险。住院手术组患者术后发热比例较低，与术后更加完善的补液及预防使用抗生素有关。

需要指出的是，本研究中，尽管差异无统计学意义，但日间手术组的术后出血率及术后发热率均高于住院手术组，且日间手术组中一位患者因术后继发出血再入院治疗。众所周知，严重的扁桃体术后出血如不及时处理可能会导致严重后果，甚至危及生命。因此，在采用日间手术模式行扁桃体腺样体切除术时应充分做好术前评估，评估内容不仅包括患者本身出现术后并发症的风险程度，还应包括家庭休养条件及就医便捷程度等。对于出现术后并发症可能性大，居住地距离医院远，就医不便的患者，还是建议住院手术治疗。

在研究过程中，我们也发现本研究存在一些问题，例如日间手术组患者因在院时间短，与医护人员沟通少，不会或不愿完成一些量表调查，导致部分主观指标如术后疼痛等的调查有效的数据量不足，无法形成有效的比较研究。另外，患者家属对入组选择的主观意识较强，导致本研究未能做到随机分组。

综上所述，采用日间手术模式行扁桃体腺样体切除术不会明显增加术后出血及术后发热等并发症的风险，在做好术前评估，选择病例的情况下是安全可行的。

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