应用循证护理理念带教ICU护生对其危重症疼痛、躁动和谵妄管理知信行的影响

左晶晶，赵家惠，宋克春

(1.滁州城市职业学院 护理学院，安徽 滁州 239000；
2.滁州市第一人民医院 疼痛科，安徽 滁州 239000)

重症监护病房(ICU)是救治危重症患者的特殊科室，患者病情危殆，所需设备种类繁多复杂，工作强度大，对医护人员的专业知识及技能操作要求严格[1]。ICU危重症患者处于强烈的应激环境中，患者生理及心理均遭受巨大痛苦，在经历生理疼痛等痛苦时，多发生躁动挣扎等意外事件，又或因不正确的镇静、镇痛措施致使患者发生谵妄从而影响疗效甚至生命安全[2]。因此，ICU护理工作对专业化、科学化及细节化要求较高。护生初入ICU工作时经验少，无法快速适应，以至护理工作开展不顺利[3]，有观点提出在ICU护生带教过程中可引入循证护理理念[4]，帮助护生将实际的护理操作与文献证据相结合，最终制定科学合理的护理方案从而获得理想的护理效果。我们探讨了循证护理理念在ICU护生实习带教中的应用效果，旨在为临床带教制定相关培训方案提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2020-01—2022-05月于滁州市第一人民医院ICU实习的护理专业学生共100名，均为全日制护理专业三年级学生，排除未完成本院实习期间护理学习及学习期间中途退出者。采用随机数字表法分为对照组及观察组各50名，对照组中男15名，女35名；
年龄(21.39±2.17)岁。观察组中男13名，女37名，年龄(21.26±2.22)岁。2组护生一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

应用传统护理带教模式，教师提前备课并准备课程相关资料，包括讲课大纲、理论知识及操作实践等，开展传统知识传授，选择疼痛、躁动和谵妄典型事件实例进行护理操作模拟及临床带教。

1.2.2 观察组

采用基于循证护理理念的带教模式：①教学循证理论知识：开展循证医学、循证护理知识课堂，向护生讲解循证护理理念及发展过程，展示如何查找文献资料等循证论据，并展示循证理论如何与实际的护理操作、实践相结合；
②提出循证问题：帮助护生了解护理实习大纲及ICU相关疾病特点，提出系列疼痛、躁动和谵妄的护理管理问题；
③检索文献资料：指导护生带着第二步提出的循证问题检索所需文献作为证据，国内资料库以知网、万方、维普等数据库资料为主，国外资料通过PuMed、Google等查阅；
④评价循证证据：带教教师与护生一起对收集的文献资料进行实证分析，注意文献资料的实用性及可信度，最终选出最合适的文献资料并将其用于循证问题评价；
⑤循证证据与实践结合：指导护生将最终筛选出来的文献论据与临床专业知识及患者的实际需求相结合，商讨出针对疼痛、躁动和谵妄等科学管理的护理方案，并将其应用于临床实践，验证护理疗效。

1.3 评价标准

1.3.1 带教前后2组护生对疼痛、躁动和谵妄管理的循证知识掌握程度

采用自制调查问卷，包括10个条目：疼痛及镇静评估量表、疼痛管理、躁动管理、理想的镇静水平、镇静药物的标准使用、每日唤醒的护理操作、自主呼吸试验、谵妄的概述、谵妄的危险因素以及谵妄的预防措施。每个条目可选择“是/清楚”、“比较清楚”、“知道一点但不确切”、“否/不清楚”、“完全不知道”，采用Likert 5级计分法，正向条目从“是/清楚”开始计5分，以此类推至“完全不知道”计1分，反向条目则采用反向计分，总分50分，分数越高表明护士对ICU相关循证知识的掌握程度越好。

1.3.2 带教前后2组护生对疼痛、躁动和谵妄管理的态度情况

采用自制调查问卷，包括10个条目：对镇静管理的态度(镇静治疗维持患者舒适度)、护士是否意识到疼痛、躁动和谵妄管理的重要性、每日唤醒操作的意愿、自主呼吸试验的意愿、是否对疼痛、躁动和谵妄等相关知识感兴趣、获取相关培训的意愿、团队合作重要性、镇静易于气管插管护理、根据经验判断镇静深度及机械通气患者是否均需实施镇静治疗等。每个条目可选择“十分同意”、“同意”、“不一定”、“不同意”及“十分不同意”，采用Likert 5级计分法，正向条目从“十分同意”开始计5分，以此类推至“十分不同意”计1分，反向条目则采用反向计分，总分50分，分数越高表明护士对疼痛、躁动和谵妄等管理的态度越积极。

1.3.3 带教前后2组护生对疼痛、躁动和谵妄管理的行为情况

采用自制调查问卷，包括8个条目：镇静方案的使用，疼痛、躁动及谵妄的正确评估，药物不良反应处理，每日唤醒操作，保护性约束和昼夜节律是否规律。采用Likert 5级计分法，每个条目回答正确计5分，回答错误计1分，总分40分，分数越高表明ICU护士对疼痛、躁动和谵妄管理的行为越良好。

1.3.4 护生的综合能力评价

采用自制带教评价调查问卷，包括5个方面：学习积极性、临床护理实际问题的解决能力、沟通交流能力、团队协作能力及资料查阅和归纳能力。采用Likert 5级计分法，从十分不满意到十分满意分别为1～5分，总分25分，分数越高表明带教老师对护生的综合能力评价越高。

1.4 统计学方法

2.1 带教前后循证知识掌握程度比较

带教后2组ICU实习护生对疼痛、躁动和谵妄管理的循证知识掌握程度评分较带教前显著提高，观察组高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 带教前后循证知识掌握程度比较分)

2.2 带教前后对疼痛、躁动和谵妄管理态度的比较

2组护生带教后对疼痛、躁动和谵妄相关管理的态度较带教前显著提高，观察组高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 带教前后对疼痛、躁动和谵妄管理态度的比较分)

2.3 带教前后对疼痛、躁动和谵妄管理行为的比较

2组护生带教后对疼痛、躁动和谵妄相关管理方面的行为较带教前显著改善，观察组优于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 带教前后对疼痛、躁动和谵妄管理行为的比较分)

2.4 带教老师对护生综合能力评价的比较

带教老师对观察组护生的综合能力评价评分高于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 带教老师对护生综合能力评价的比较分)

循证护理是指护理人员在制定护理计划时需考虑科研论据与临床经验及患者意愿，并取得最为实用可信的证据，将其作为临床护理决策的依据，从而制定个性化的科学护理方案[5]。循证护理包括了3大要素：科学的护理研究论据、护理人员的专业技能和临床经验及患者实际病情和意愿[6]。护理人员作为医疗护理工作的执行者，除自身专业医疗护理技能，兼具良好的循证理念可有效提升护理工作质量。沈颖等[7]在新入职护士核心能力培训过程中引入循证护理理念，结果显示护士经培训教学后核心护理能力得到显著提高，不仅提高了护理工作质量，更获得患者良好评价。ICU作为临床特殊且复杂的重要科室，如何提高护理人员的工作质量一直是临床关注的重点课题。

ICU患者大多病情危重，病种复杂，其中最常见的医护措施为镇静镇痛，另外，研究表明，ICU获得性谵妄的发生率呈逐年升高趋势[8]。因对患者疼痛、躁动和谵妄等问题不够重视而引起的不良后果越来越受到临床工作者的重视，近年来有研究者对ICU护理人员对患者疼痛、躁动和谵妄等护理管理进行研究[9]，结果显示护士对ICU相关情况了解不足，未有全面系统的解决方案，直接影响患者疗效及康复进程。美国危重症急救医学协会/危重症医学会于2013-01月发布了《成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》[10]，就ICU疼痛、躁动和谵妄的管理提出了相关建议，对改善ICU患者短期和长期预后具有积极临床意义。护士作为ICU护理工作的主要实施者，其知识理念及专业操作被视为影响ICU疗效的关键之一，尤其是初期进入临床的护理实习生对于ICU患者的相关并发症、不良反应及意外事件仍存在不正确的认知及观念[11]。因此，本研究从ICU护士对疼痛、躁动和谵妄管理的知信行情况入手，将循证护理理念贯穿于临床护生带教的全过程，以期获得理想带教效果。

本研究结果表明，带教前护生对ICU循证知识掌握不足，与护生初进ICU缺乏经验有关，在校学习的知识对于实际临床面对情况所需是远远不够的，工作后继续教育十分重要[12]；
经过传统护理带教及基于循证护理理念的带教后，2组护生知识掌握程度有所提高，观察组高于对照组，提示循证护理理念在ICU护生带教中具有积极意义。得分较低的项目有“疼痛管理”、“疼痛和镇静的评估”及“谵妄的危险因素”，提示护生在掌握基本循证知识理论方面存在不足，在应用循证护理理念带教后提高，亦验证了带教中强调循证依据筛选的重要性。这一研究结果与邓传耀等[13]调查结果相似。

江艳等[14]研究发现，ICU护理人员虽能够认识到自身理论知识的不足，但其主动学习积极性并不高。本研究发现，2组护生带教前对ICU疼痛、躁动及谵妄管理的态度评分并不高，带教后显著提高，观察组高于对照组，说明护理带教可改善ICU护士对ICU管理的态度，提高护生对学习的主动性。基于循证护理理念的护理带教中，提出循证问题并带着问题收集文献资料，使护生自行发现并深入了解ICU患者疼痛、躁动及谵妄的发生、发展及后果，意识到ICU疼痛、躁动及谵妄管理的重要性，从而关注患者术后的意识情况，进而在行为上也能够做到及时汇报、及时处理，保障患者术后恢复进程[15]。带教前后2组护生对疼痛、躁动和谵妄管理的行为情况对比可知，带教后护生在相关管理方面的行为情况比带教前显著改善，观察组评分高于对照组，提示循证理念对于护生ICU相关管理行为有改进、规范的作用。既往报道提示，知信行理论模式指出知识是实践行为的基础[16]，本研究结果表明观察组护生对于ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理等循证知识的掌握程度有显著优势，因此在相关临床护理实践处理行为上亦有显著改进。通过循证理念的带教模式，护生加强对ICU管理的理论知识学习，并科学地将循证知识应用于临床实践中，使得ICU疼痛、躁动和谵妄的管理更加规范、科学合理，改善患者预后。

护生临床实习带教的目的在于巩固护生在校学习的专科理论知识，通过临床实践将理论知识更好地与临床实际相结合，不仅可有效掌握理论知识，更能培养护生的综合能力，如学习积极性、解决临床护理实际问题、沟通交流、团队协作及资料查阅和归纳等，端正护生对临床工作的态度，进而改进及规范护生在临床工作中的行为，为患者提供更好的护理服务[17-18]。ICU护理工作复杂，护生初入临床工作经验和能力不足，难以胜任现代护理工作的发展要求[19]。而循证护理的核心要求为提出循证问题并对其开展实证、讨论及评价，最后通过结合患者实际病情制定针对性的护理方案，将循证护理理念应用于ICU带教中，是近年来提出的一种新型教学思路[20]。循证护理理念应用于ICU临床带教后，护生的综合能力得到明显提高，本研究中观察组综合能力评分显著高于对照组；
另外，循证护理理念教学在提出问题、评价论证、应用实证的过程中，对培养护生发现临床问题、评估证据的真实性、可行性及科学性均有促进，并加强其主动思考能力，结合理论和临床实践，为患者提供更好的护理服务。

综上，在ICU护生带教过程中应用循证护理理念可提高护生对疼痛、躁动和谵妄等管理知识的掌握程度，改善其对ICU管理的态度，改进其在ICU管理中的相关行为，提高医护综合能力，有效保证了ICU护理工作的顺利开展。

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