迂曲的基底动脉粥样硬化斑块纵轴分布特点

卜玮艺，杨全新，张秋娟

西安交通大学第二附属医院医学影像科，陕西 西安710004

颅内动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要病因，表现为大动脉管壁脂质和纤维成分的沉积［1］。动脉粥样硬化的发生和局部血流动力学异常有关，研究表明，低管壁剪切力和湍流可以造成局部血管内皮细胞损伤，进一步造成脂质沉积，形成斑块［2-3］。血流动力学异常与血管的几何形态有关［4］，基底动脉由两侧椎动脉直接汇合而成，在远端分为两侧大脑后动脉，由于椎动脉优势的存在，基底动脉发生迂曲，研究表明迂曲弧内壁管壁剪切力减小[5]，从而在该部位可导致粥样硬化斑块生成，使斑块基底动脉的分布具有一定的特征性。高分辨MRI（HRMRI）可显示管壁结构及微小斑块，为研究基底动脉斑块的分布提供可能［6］，颅内动脉斑块的分布特点可能与缺血性卒中有关［7-8］。以往研究发现，轴位上基底动脉斑块多分布在迂曲弧内壁［9-10］；
但在纵轴上，关于基底动脉斑块分布情况的研究很少，尤其是对于迂曲的基底动脉，斑块的分布特点尚不明确。本研究纳入基底动脉迂曲的患者，旨在分析纵轴上基底动脉斑块的分布特点及临床特征，这可能有助于探究基底动脉斑块分布与后循环缺血性卒中的关系。

1.1 一般资料

回顾性收集2018年12月～2022年2月于我院神经内科住院并接受HRMRI检查的患者共60例。纳入标准：HRMRI上显示基底动脉有斑块；
基底动脉迂曲；
年龄>20岁。排除标准：图像质量差，无法进行测量和评估者；
任何一侧椎动脉未显示，或椎-基底动脉重度狭窄无法测量者；
有非动脉粥样硬化性血管病，如动脉夹层、烟雾病和动脉炎患者。60例患者的基底动脉共检测到斑块90个，其中分叉组19个（21.1%）（汇合处5个，分叉处14个），近端组43个（47.8%），远端组28个（31.1%），斑块更常位于近端组。3组患者后循环脑梗死发生率的差异无统计学意义（P=0.232），其余一般资料的差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。本回顾性研究得到了伦理审查委员会的批准，并免除了获得书面知情同意的要求。

表1 三组患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups[n(%)]

1.2 序列参数

全部患者采用GE pioneer 3.0T核磁共振，头颈联合线圈。取仰卧位，扫描序列包括3D-FSE-T1WI黑血序列（CUBE T1）和3D-TOF MRA序列。CUBE T1序列采用斜冠状位扫描，具体参数如下：TR/TE 700/24 ms，FOV 220 mm×220 mm,矩阵320×288,层厚0.8 mm，NEX 2.0。3D-TOF MRA 序列参数如下：TR/TE 25/3.4 ms，层厚1.0 mm。

1.3 基底动脉迂曲的评估

在磁共振血管成像图像上，在椎基底动脉结合处与大脑后动脉分叉处之间绘制一条直线，该直线在基底动脉轮廓外，则认为基底动脉迂曲，基底动脉上距离该直线水平距离最远的点为弧顶，弧顶位于该直线的右侧，则为右凸；
弧顶位于该直线的左侧，则为左凸［10］（图1）。依据斑块位置进行分组，斑块位于椎基底动脉结合处或大脑后动脉分叉处为分叉组，斑块位于弧顶近端为近端组，斑块位于弧顶远端为远端组，当斑块同时分布在两个部位时，以斑块最厚处所在的部位为该斑块的分组。

图1 迂曲的基底动脉和基底动脉粥样硬化斑块Fig.1 Tortuous basilar arteries and atherosclerotic plaques in the basilar artery.A: Left tortuosity;B:Right tortuosity,the arrow pointed to the arc top;C: A coronary view of the basilar artery,with the plaque indicated by the arrow.

1.4 基底动脉斑块评估

基底动脉斑块定义为管壁的局限性、偏心性增厚，参照处血管为接近狭窄处无斑块的正常血管［11］。通过多平面重建获得基底动脉轴位，取水平线为基准,分别做水平线的左右45°斜角线，将基底动脉管壁为4个象限，分别命名为前壁、后壁、左侧壁、右侧壁，取斑块最厚处的象限为该斑块的象限。在狭窄处（斑块最厚处层面）和参照处手动勾画出血管面积和管腔面积（图2）。管壁面积=血管面积-管腔面积，斑块面积=最狭窄处管壁面积-参照处管壁面积，斑块负担=斑块面积/狭窄处血管面积×100%，狭窄率=(1-狭窄部位管腔面积/参照处管腔面积)×100%。斑块内出血为斑块内的短T1信号（大于邻近肌肉的150%［12］）。

图2 基底动脉轴位图Fig.2 Axial view of the basilar artery.The inner irregular shape indicated the lumen area,and the outer irregular shape indicated the vessel area.

1.5 统计学分析

采用SPSS26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示。计量资料若符合正态分布，3组比较行单因素方差分析，不符合正态分布行Kruskal-Wallis检验，采用Bonferroni校正法进行两两比较；
计数资料组间差异采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 纵轴上基底动脉斑块及管壁特点比较

纵轴上基底动脉斑块及管壁特点比较，3组患者斑块轴位分布比较差异有统计学意义（P=0.001，表2），分叉处斑块多位于前壁，弧顶近端及远端斑块多位于侧壁。3组患者狭窄处血管面积、狭窄处管壁面积差异均有统计学意义（P<0.05），两两比较结果显示，近端组血管面积大于远端组（P=0.049），近端组管壁面积大于远端组（P=0.010）。3组斑块内出血发生率比较差异无统计学意义（P=0.407）。

表2 斑块及管壁特点的组间比较Tab.2 Comparison of plaque and wall characteristics between groups

2.2 基底动脉弧顶近端及远端斑块分布与迂曲方向的关系

基底动脉弧顶近端及远端共有斑块71个，其中左迂曲19个，右迂曲52个。在轴位上，与基底动脉左侧迂曲的患者相比，左侧壁斑块更常分布在右侧迂曲的患者（10.5%vs42.3%，P=0.012）。与右侧迂曲的患者相比，右侧壁斑块更常分布在左侧迂曲的患者（57.9%vs25.0%，P=0.009，表3）。

表3 基底动脉弧顶近端及远端斑块分布与迂曲方向的关系Tab.3 Relationship between plaque distribution and the direction of tortuosity at proximal and distal basilar arcs[n(%)]

本研究发现，在纵轴上，迂曲的基底动脉斑块最常发生于弧顶近端，其次是弧顶远端，位于汇合部及分叉处的斑块最少。弧顶近端及远端斑块多位于侧壁，且斑块多发生于迂曲弧内壁。弧顶近端狭窄部位的血管面积及管壁面积大于弧顶远端。

本研究发现，在纵轴上，基底动脉斑块多发生于弧顶近端，其次是弧顶远端。关于基底动脉迂曲与斑块纵轴分布的研究较少，一项回顾性研究发现，基底动脉斑块位于近端及迂曲处的概率大于远端［13］，这与本研究结果类似。一项病例报道提出，基底动脉低管壁剪切力位于基底动脉迂曲弧顶远端，在此部位可观察到斑块进展，认为迂曲处斑块的进展多发生在迂曲弧远端［14］，这与本研究结果有所不同。由于椎动脉优势的存在，基底动脉发生迂曲，迂曲处的血流动力学具有一定的特征，由原来的层流变为湍流，在迂曲弧的内壁出现低壁剪应力，进而损伤血管内皮，在血管危险因素的影响下，促进动脉粥样硬化斑块的发生［2,15-16］，使迂曲弧处的斑块发生率较高；
邻近汇合处的基底动脉两侧壁也存在低剪切力区［17-18］，该部位斑块的发生率增高，由于迂曲处和汇合处的共同作用，可能使基底迂曲弧近端相比远端更易发生斑块。在横轴上，由于前后位上受到脑干的限制，基底动脉多向两侧迂曲，因此迂曲弧内壁多为侧壁；
进一步对不同纵轴位置上的斑块进行横轴分析，发现弧顶近端及远端的斑块多位于侧壁，这与既往研究结果一致［9,19］。同时斑块多位于迂曲弧内侧壁，这与以往研究结论一致［9,10］，推测与迂曲弧内壁易发生动脉粥样硬化有关；
与以往研究不同的是，我们排除了位于椎基底动脉汇合处及大脑后动脉分叉处斑块的影响，这部分斑块受到迂曲处血流动力学的影响较小，选择弧顶两端的斑块，更能准确描述基底动脉迂曲对斑块分布的影响。另外，本研究发现分叉组（主要是大脑后动脉分叉处）的斑块多位于基底动脉前壁，这一结论还需要进一步大样本的研究来证实。本研究还发现弧顶近端狭窄部位的血管面积及管壁面积大于弧顶远端，推测可能与基底动脉近端血管直径较大有关［20］。

本研究的不足之处在于：首先，本研究样本量较少，部分亚组病例数较少，这可能会对结果产生影响；
其次，本研究为横断面研究，对于斑块进展的部位，还需要随访研究来确定；
最后，本研究无法直接测量迂曲处的血流动力学改变，对于其与动脉粥样硬化斑块的关系，还需要更准确、直观的研究。

综上所述，在纵轴上，迂曲的基底动脉斑块最常发生于弧顶近端，基底动脉弧顶近端及远端的斑块多发生于迂曲弧内壁，还需要大样本的前瞻性研究来证实这一结论。

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