前哨淋巴结活检联合保乳术与改良根治术治疗Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌的近远期疗效及对创伤后应激障碍的影响

时雪亮 黄勤杰 陈慰慈 施超

乳腺癌是原发于乳腺上皮或导管上皮的病理性癌变[1]。早期乳腺癌远处转移率较低,临床治疗中首选手术切除,且部分病人可达到治愈效果[2]。乳房作为女性第二性征,部分病人切除后心理状态失调,表现为创伤后应激障碍(PTSD),部分病人缺乏承受压力能力,术后回归正常生活时可能出现逃避心理,不利于病人身心健康的恢复[3]。相对于改良根治术,保乳术可保留病人的第二性征,降低病人的术后心理压力,更有助于促进病人术后恢复[4]。联合前哨淋巴结活检有助于筛查是否出现腋窝转移,提升治疗效果[5]。目前,前哨淋巴结活检联合保乳术与改良根治术治疗早期乳腺癌的近远期疗效及对PTSD的影响尚无统一共识。本研究分析两种术式在早期乳腺癌治疗中的近远期疗效。

一、对象

2016年1月～2019年5月收治的乳腺癌病人220例。纳入标准:(1)均符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》中乳腺癌的临床诊断[6],并经病理检查确诊;(2)TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;(3)双侧乳房发育正常且均为初次手术,术前均接受新辅助化疗;(4)Karnofsky功能状况评分>70分;(5)年龄>18岁;(6)病人临床资料完整;(7)既往无肿瘤病史,且患病时未合并其他肿瘤。排除标准:侵犯胸壁、胸骨旁淋巴结肿大或确诊远处转移;患侧上肢水肿;双侧乳房病变;乳房皮肤橘皮样水肿超过乳房面积的一半;心、肝、肾等重要器官功能障碍;炎性乳腺癌;既往或诊断时有心理疾病;身体状况差无法耐受手术;根据治疗方案将其分为根治组和保乳组,其中根治组135例,年龄39～71岁,平均年龄(43.69±4.17)岁,病理类型:浸润型导管癌70例、小叶原位癌59例、其他6例,TNM分期:Ⅰ期80例、Ⅱ期55例,肿瘤直径0.4～2.3 cm,平均(1.29±0.71)cm。保乳组85例,年龄37～73岁,平均年龄(43.91±3.95)岁,病理类型:浸润型导管癌42例、小叶原位癌40例、其他3例,TNM分期:Ⅰ期44例、Ⅱ期41例,肿瘤直径0.4～2.2 cm,平均(1.33±0.65)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1手术方法:根治组均接受改良根治术治疗:取仰卧位,气管插管行全身麻醉。根据乳房形态及病灶影像学检查结果,距病灶约3 cm处作纵梭形切口,切除病灶周围组织延伸至肿瘤边缘3 cm。游离皮瓣,自下往上分离乳腺及胸大肌筋膜,至胸大肌外缘。清扫胸大、小肌肌间淋巴结,解剖锁骨周围组织对腋窝下胸小肌、胸大肌之间,肩胛下群及外侧淋巴结进行清扫。清洁创面,放置引流管,缝合创口,术毕。保乳组均接受前哨淋巴结活检联合保乳术治疗:(1)保乳术:取仰卧位,气管插管行全身麻醉。根据乳房形态及病灶影像学检查结果,作横向月牙形切口。对各象限肿瘤局部组织进行广泛性切除,保证切除病灶周围组织延伸至肿瘤边缘3 cm。(2)前哨淋巴结活检术:将1%亚甲蓝2 ml注射至各象限乳晕皮下组织中,局部按压10分钟左右,分离腋毛区皮瓣,自下而上、由内向外从染色淋巴管开始寻找,取2枚染色为蓝色的前哨淋巴结切除送检。两组病人术后均进行标准化疗。

2、观察指标:(1)手术指标包括手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间。(2)术后乳房美容效果评定:术后患侧乳房皮肤颜色正常,外形正常且双侧乳头水平高度差≤2 cm为优;术后患侧乳房皮肤颜色变亮或变暗,双侧乳房外形对称,患侧乳房略小于健侧,双侧乳头水平高度差>2～3 cm为良;术后患侧乳房皮肤粗糙、硬化,患侧乳房切除及严重变形,乳房明显小于健侧,双侧乳头水平高度差>3 cm为差。(3)肿瘤标志物检测:分别于病人术前及术后1周采集病人的外周空腹静脉血4 ml,3 000 r/min离心10分钟后,取上层血清采用化学发光法检测CEA和CA153水平。(4)PTSD评估:分别于病人术前及术后1周采用PCL-C对病人的PTSD进行评估,全表3个维度(麻木回避、重新体验、警觉性敏感),共计17项条目,总分值85分,>17分表明存在PTSD,总得分越高提示病人术后PTSD越严重[7]。

表3 两组病人PTSD水平比较(分)

3.随访:术后通过复查或电话等形式对病人进行跟踪随访,随访截至日期为2022年5月1日。记录两组病人术后3年生存、局部复发及远处转移率。记录术后并发症。

三、统计学方法

1.两组病人手术相关指标比较见表1。结果表明,保乳组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均少于短于根治组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人美容效果比较:根治组术后均未保留乳房,乳房美容效果评级均为差。保乳组术后均保留大部分乳房,其中优31例,良34例,差20例。保乳组术后乳房美容效果评级优于根治组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组病人血清肿瘤标志物水平比较:术前两组病人血清CEA、CA153水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周,两组病人血清CEA、CA153水平均低于术前,两组与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

4.两组病人PTSD水平比较见表3。术前两组病人PCL-C评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周,两组病人PCL-C评分均高于术前,保乳组低于根治组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组病人血清肿瘤标志物水平比较

5.两组病人术后并发症发生率比较见表4。结果表明,两组病人术后均未出现严重感染、皮瓣坏死等严重并发症。根治组术后并发症发生率高于保乳组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人术后并发症发生率比较(例,%)

6.远期生存及复发结局:术后随访3年,保乳组85例病人中失访3例,随访率96.47%,5例复发,其中4例为局部复发,1例出现远处转移,治疗无效死亡,总生存率98.78%。根治组135例病人中失访6例,随访率95.56%,4例复发,均局部出现皮下癌结节,总生存率100.00%。两组病人术后3年生存率、复发率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

乳腺癌是临床中常见的恶性肿瘤,发病率高且致病机制复杂,伴随病情迁延可增加远处转移风险[8]。有研究认为,乳腺癌的发生与遗传、激素、环境等多种因素相关。有 研究表明,乳腺癌家族史病人患病风险高于常人,国外学者同样在细胞分子学层面证实,乳腺癌1号基因(breast cancer susceptibility gene 1,BRCA-1)、乳腺癌2号基因(BRCA-2)、抑癌基因(p53、PTEN)等均参与乳腺癌的发生、发展过程,但现阶段临床研究中尚未达到运用基因干预的方式预防、治疗乳腺癌的水平[9-10]。

CEA作为一种肿瘤标志物,在正常人体内表达水平较低,肿瘤细胞侵犯、炎症感染等因素可促进CEA表达;CA153是乳腺癌细胞癌变时,激活糖基化转移酶后而高度表达的表面糖蛋白变异体,在诊断乳腺癌病变中具有较高的敏感性。本研究结果显示,两组病人术后1周血清CEA、CA153水平均低于术前,组间比较差异无统计学意义,表明前哨淋巴结活检联合保乳术与改良根治术应用于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人治疗中,均有助于降低病人的血清肿瘤标志物水平。本研究中保乳组术后乳房美容效果评级优于根治组,表明前哨淋巴结活检联合保乳术应用于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人治疗中,相对于改良根治术,有助于改善病人的美容效果。根治组术后并发症发生率高于保乳组,表明前哨淋巴结活检联合保乳术治疗早期乳腺癌,更有利于降低病人术后并发症。有研究认为,腋窝淋巴结清扫作为改良根治术的重要组成部分,虽可大面积清除腋窝淋巴结,降低术后复发风险,但同样可引起术后上肢麻木、疼痛、水肿等并发症[11]。前哨淋巴结活检仅对原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结进行检测,规避了腋下淋巴结清扫的盲目性,手术创伤性更低,有助于降低术后并发症发生率[12]。本研究结果表明,保乳组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均少于短于根治组,证实前哨淋巴结活检联合保乳术应用于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人治疗中更有助于降低手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间。早期研究认为,相对于根治术,保乳术虽然能够短暂清除癌变组织,但乳腺癌诱发病因在邻近正常乳腺组织中仍可能存在,术后长期复发风险较高。樊哲[13]通过对广州市妇女儿童医疗中心收治的70例乳腺癌病人研究得出,早期乳腺癌病人接受保乳术治疗后3年生存率高达94.29%,本研究与其结果较为一致,本研究在此基础上进一步对比分析根治术后3年生存率,表明两种方案治疗后3年生存率相当。临床实践中可根据病人实际病情评估选择合适的术式,不可单方面依赖根治性切除。

乳房作为女性的第二性征,手术创伤或切除可对病人心理、精神、身体造成不同程度的负面影响,不利于病人术后回归正常生活[14]。本研究结果表明,两组病人PCL-C评分均达到PTSD下限,表明术前乳腺癌确诊可能已对病人造成心理障碍,术后两组病人PCL-C评分均再度升高,而保乳组PCL-C评分低于根治组,提示保乳治疗相对于根治性切除乳房,病人更易接受保乳治疗,可能与病人对自身外观要求有关。临床中部分学者尝试根治性切除后植入乳房假体,同样有助于改善病人的PTSD状态[15]。因此,临床实践过程中应结合病人病情进展实况,应以保证临床疗效为首要主旨的前提下,合理选择早期乳腺癌的治疗术式。

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