改良标准后外侧入路人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折

杨 纬,张维义,马才英

老年人由于骨质疏松及肌肉减少症等原因,轻微外力作用易导致股骨颈骨折。非手术治疗老年股骨颈骨折往往需长期卧床,极易导致褥疮、肺部及泌尿系统感染等并发症,严重影响老年人的生活质量,导致病死率上升。人工股骨头置换被认为是手术治疗老年股骨颈骨折的金标准,术后可让老年患者早期下地[1]。改良标准后外侧入路(SuperPATH入路)是微创手术的一种,具有不切断肌肉、保留相对完整关节囊、术中损伤及出血少、术后患者功能恢复快等特点,符合快速康复理念。

2019年12月～2020年6月,我科采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗23例老年股骨颈骨折患者,并与23例采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗的患者进行疗效比较,报道如下。

1.1 病例资料本研究46例,按照手术入路不同将患者分为A组和B组,每组23例。① A组:采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗,男10例,女13例,年龄70～92(83.89±6.78)岁;左侧11例,右侧12例;骨折Garden分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型10例;患者均有2种及以上合并症,其中慢性阻塞性肺疾病18例,高血压病16例,糖尿病14例,其它3例。② B组:采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗,男11例,女12例,年龄70～91(79.37±7.84)岁;左侧10例,右侧13例;骨折Garden分型:Ⅲ型12例,Ⅳ型11例;患者均有2种及以上合并症,其中慢性阻塞性肺疾病17例,高血压病15例,糖尿病16例,其它2例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医护人员完成。术中均使用双动生物型股骨头假体,手术器械及假体由上海微创医疗科技有限公司提供。患者入院至手术时间24～72 h。

1.2 手术方法椎管内麻醉。患者标准侧卧位,患侧在上。

1.2.1A组 术侧髋关节屈曲45°,内旋10°～15°,大转子朝上,将术侧足部放置在Mayo架上,下肢稍内收。切口起自大转子顶端,沿股骨纵轴向近端延长5～8 cm,切开臀肌筋膜,分离臀大肌,显露臀中肌。向前牵开臀中肌,显露臀小肌及梨状肌,于臀小肌、梨状肌间隙进入,分离、显露并纵向切开关节囊。将钝性Holeman放置关节囊内,显露股骨颈鞍部,铰刀通过转子窝打开股骨髓腔,干骺端用铰刀扩大开口,在股骨颈及股骨头上开槽,以便插入髓腔锉,髓腔锉逐号扩髓至合适大小,完成髓腔准备。将锉刀手柄与锉刀组合,从股骨近端开口向远端锉髓腔,锉至与术前测量的股骨柄假体型号一致,拆下手柄,保留锉刀。将股骨颈截骨平面与皮肤切口平行,使用往复锯沿锉刀切除股骨头,在股骨头硬质部打入第1枚斯氏针,内收旋转,打入第2枚斯氏针,继续旋转撬动使其充分显露圆韧带,电刀离断圆韧带,拽出股骨头。复位后检查关节活动范围和肢体长度,评估关节稳定性,拆除试模,置入股骨假体及股骨头,再次复位。复位后,各个方向检查假体匹配度、关节活动度及肢体长度,不放置引流管。

1.2.2B组 髋关节后外侧常规入路,依次切开皮肤、皮下及筋膜。切断梨状肌及外旋肌群,牵向后方保护坐骨神经,于转子部后方显露并切开关节囊,暴露骨折端,小转子上约1.5 cm处截骨,取出股骨头。大转子处开槽,用髓腔锉扩髓腔,打入合适股骨柄,装入股骨头,复位,极度屈髋、内收,确认无脱位、活动良好。冲洗切口,常规放置负压引流管。

1.3 术后处理两组术后均常规行抗凝、镇痛治疗,积极控制、监测原发性基础疾病。麻醉作用消失后即开始行股四头肌等长收缩锻炼、足趾及踝泵运动。A组患者术后12 h左右在助行器辅助下下床负重活动。B组患肢予以防旋鞋固定足踝并保持中立位,术后24 h内酌情拔除引流管,3 d后逐渐下地部分负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价记录切口长度、手术时间、术中出血量、术后开始下地时间、术后并发症发生情况。术后1、7 d及1个月采用疼痛VAS评分评估疼痛改善情况。术后6周、末次随访时采用髋关节Harris评分评价髋关节功能。

患者均获得随访,时间10～16个月。

切口长度、手术时间、术中出血量、术后开始下地时间A组均短(少)于B组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。术后1、7 d疼痛VAS评分和术后6周髋关节Harris评分A组均优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05);术后1个月疼痛VAS评分及末次随访髋关节Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表2。末次随访时,两组均未发生假体松动、失败、翻修等情况;患者均可扶拐负重行走,患侧髋关节功能正常,X线片显示假体位置均正常。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术后疼痛VAS评分、髋关节Harris评分比较

两组典型病例见图1～10。

图1 患者,女,82岁,右侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折,断端分离移位;B.术后2 d X线片,显示假体位置良好;C.术后14个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图2 患者,女,87岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端轻度移位;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后14个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图3 患者,女,81岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端分离移位;B.术后2 d X线片,显示假体位置良好;C.术后12个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图4 患者,女,79岁,右侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折,断端分离移位;B.术后2 d X线片,显示假体位置良好;C.术后15个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图5 患者,女,80岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端分离移位;B.术后2 d X线片,显示假体位置良好;C.术后12个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好

图6 患者,女,84岁,右侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨`折,断端分离移位;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后15个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图7 患者,男,87岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端略有移位; B.术后4 d X线片,显示假体位置良好;C.术后13个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图8 患者,女,86岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端明显移位;B.术后4 d X线片,显示假体位置良好;C.术后16个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图9 患者,女,80岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端分离移位;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后16个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好 图10 患者,男,84岁,左侧股骨颈骨折,Garden Ⅳ型,采用后外侧常规入路人工股骨头置换治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折,断端分离移位;B.术后3 d X线片,显示假体位置良好;C.术后14个月X线片,显示假体无松动及下沉,假体位置良好

3.1 SuperPATH入路的优、缺点SuperPATH入路是一种可以达到快速康复目的的髋关节置换微创入路方式,其通过肌间隙入路,不需要切断肌肉,具有术中组织损伤小、术后患者恢复快等优点,对老年患者这一特殊人群尤为适合[2]。这种相对微创的手术方式能够降低因手术导致老年患者原有内科基础疾病加重的风险,同时可减少患者术后的不适感,提高患者满意度。我们总结SuperPATH入路的优点为:① 手术切口小,不用切断任何肌肉肌腱,肌肉损伤小;② 术中不需要关节脱位,不损伤关节囊及周围韧带,术后假体脱位发生情况较少;③ 患者术后可早期下床活动,髋关节功能可达到正常的活动度,术后恢复快[3]。缺点为:大转子内侧股骨颈肩部显露有限,小转子无法显露,未来有望机器人配合来弥补视野缺陷。本研究中,切口长度、手术时间、术中出血量、术后下地时间A组均短(少)于B组(P<0.05),术后1、7 d疼痛VAS评分和术后6周髋关节Harris评分A组均优于B组(P<0.05),且A组常规不放置引流,说明微创手术的优势在于创伤小,有利于患者早日下地活动和快速康复。术后1个月疼痛VAS评分及末次随访髋关节Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时,两组均未发生假体松动、失败、翻修等情况;患者均可扶拐负重行走,患侧髋关节功能正常,X线片显示假体位置均正常,提示两种入路方式在治疗老年股骨颈骨折中均能获得良好的疗效。

3.2 SuperPATH入路手术体会① 术前制定详细的手术计划,术中应用C臂机再评估、测量关节周围解剖参数,选择合适假体,熟悉解剖入路及特殊器械的应用,有助于手术顺利进行及术中肢体长度控制。② 摆好体位很重要,患者通常取标准侧卧位,术侧髋关节屈曲45°,内旋10°～15°,让大转子朝上,将术侧足部放置在Mayo架上,下肢稍内收。③ 梨状窝鞍区开口后插入探针从股骨前后内外方向试探,确认髓腔四壁完整无误后开始扩髓。④ 锉髓时将大转子内侧硬化骨质用骨锉磨除可避免置入假体柄的内翻。⑤ 股骨头取出困难时用2枚斯氏针交叉固定,旋转拽出股骨头[4]。⑥ 术中假体复位技巧:助手将患侧膝关节屈曲牵引,双手抱起大腿根部边牵引边向外侧上抬,复位时股骨颈需贴合股骨头。⑦ 如术中出现骨折劈裂、复位困难可直接延长此手术切口改为传统常规后外侧入路。

综上所述,SuperPATH入路人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折,具有手术切口小、损伤小、出血少以及患者术后下地时间早等优点,早期疗效优于后外侧入路,符合快速康复理念。

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