超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞对老年髋关节置换手术镇痛效果及应激呼吸循环的影响

黄海，刘玉杰，刘慧杰，李志军

（天津中医药大学第二附属医院麻醉科，天津 300250）

髋关节置换术（hip replacement）是治疗高龄股骨颈骨折的常用手段，患者多合并基础疾病，麻醉风险提高，一定程度增加髋关节置换术麻醉难度[1]。因此，科学合理选择髋关节置换术麻醉方法是手术成功的关键。目前，老年髋关节置换术患者多采用全身麻醉，但是应激反应显著，血流动力学波动较大，增加麻醉并发症风险[2]。随着精准可视化麻醉技术的不断发展，超声引导下神经阻滞麻醉方法不仅起效快速，而且麻醉平面利于控制，可减小对呼吸循环的影响[3]。但是关于超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞对老年髋关节置换手术镇痛效果、应激反应方面的研究存在争议，其有效性、安全性还需要临床不断探究[4，5]。本研究结合我院行髋关节置换手术的104 例老年患者临床资料，进一步观察超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞对老年髋关节置换手的镇痛效果及应激呼吸循环的影响，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2019 年6 月-2022 年6 月在天津中医药大学第二附属医院行髋关节置换手术的104 例老年患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各52 例。对照组男28 例，女24例；
年龄60～79 岁，平均年龄（68.45±2.10）岁。观察组男27例，女25 例；
年龄61～80 岁，平均年龄（68.70±1.86）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合髋关节置换手术指征[6]；
②年龄均大于等于60 岁；
③无外周区域神经阻滞禁忌证[7]。排除标准：①合并肝、肾、心脑血管系统等严重疾病者；
②合并凝血功能障碍[8]、精神障碍者；
③随访资料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用全麻超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞。静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）0.03 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字J20130013，规格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H20150125，规格：5 ml∶375 g）0.4 μg/kg，患者意识完全丧失后注射罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）0.8 mg/kg，置入气管导管，进行机械通气。维持麻醉：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg）0.1 μg/（kg·h），术中持续输入舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h），间歇注入罗库溴铵10～15 mg 维持肌松，根据脑电双频谱指数调整剂量，术毕前10 min 停止给药[9]。

1.3.2 观察组 超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞。患者取仰卧位，采用飞利浦Affiniti70 超声诊断仪，超声探头与人体呈冠状位置于髂前上棘内侧约2～3 cm 开始横截面扫查，辨别重要解剖结构如髂外动静脉、髂骨、腹部肌群、腰大肌和髂肌，寻找腰大肌和髂肌的间隙，穿刺针从探头外侧1～2 cm 进针，采用平面内技术进针，回抽无血后缓慢注入0.4%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号H20100083，规格：100 ml∶0.2 g）20 ml，并在超声下观察药物扩散至股神经则阻滞成功。5 min 患者无不适开始侧路骶丛阻滞，取侧卧位，患肢在上，将超声探头置于股骨大转子和髂后上棘连线中点内1/2 部位的下缘水平，探头向内下方互动，超声图像显示内侧为骶骨，外侧为髂骨，两者之间的高回声影即为骶丛，穿刺针由探头外侧向骶丛方向进针，到达骶丛后，回抽无血，注入0.25%罗哌卡因+1%利多卡因（上海福达制药有限公司，国药准字H31020487，规格：2 ml∶40 mg）混合液20 ml 完成阻滞，术中持续输入舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h）[10]。

1.4 观察指标 比较两组不同时间点[T0（麻醉诱导前）、T1（切皮时）、T2（手术30 min）、T3（术毕时）、T4（术后30 min）]HR、SBP、DBP、SpO2以及RR 水平、术后不同时间段（术后1、6、12、24、48 h）疼痛评分、麻醉起效时间、首次下床活动时间、不同时间点（2、6、24 h）认知功能评分、不良反应（恶心呕吐、寒战、呼吸抑制）发生率。

1.4.1 疼痛评分[11，12]采用视觉模拟评分法（VAS），无痛、轻度、中度以及重度依次记为0、1～3、4～6、7～10分，评分越高表明疼痛度越大。

1.4.2 认知功能评分[13]采用简易精神状态量表（MMSE）评估，包括即刻和短时记忆力、注意力、定向力、计算力、语言复述、阅读理解等维度，总共30 个条目，总分30 分，评分越高认知功能越佳。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 对本研究的数据进行统计学处理，采用（）表示符合正态分布的计量资料，组间两两比较采用t检验；
计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；
P＜0.05说明差异有统计学意义。

2.1 不同时间段SBP、DBP、HR、RR、SpO2水平比较与T0 时刻比较，T1、T2、T3 时间段SBP、DBP、RR 均有下降，HR 均有升高，且观察组SBP、DBP、HR、RR高于对照组，HR 低于对照组（P＜0.05）；
观察组T4 与T0 时间段各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
对照组T4 时间段各指标均低于T0（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间段SBP、DBP、HR、RR 水平比较（）

表1 两组不同时间段SBP、DBP、HR、RR 水平比较（）

2.2 不同时间段疼痛评分比较 观察组术后1、6、12 h疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）；
24、48 h 疼痛评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不同时间段疼痛评分比较（，分）

表2 两组不同时间段疼痛评分比较（，分）

2.3 术后麻醉恢复指标比较 观察组麻醉起效时间、首次下床活动时间小于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后麻醉恢复指标比较（）

表3 两组术后麻醉恢复指标比较（）

2.4 不同时间段认知功能评分比较 术后2、6 h 认知功能评分均低于术前，但观察组高于对照组（P＜0.05），术后24 h 认知功能评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不同时间段认知功能评分比较（，分）

表4 两组不同时间段认知功能评分比较（，分）

2.5 不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n（%）]

老年髋关节置换术患者机体耐受性较差，手术麻醉过程中心率、血压等指标变化过大，易发生生命危险[14]。因此，麻醉方式的选择至关重要。超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞属于外周区域神经阻滞，在超声引导下进行麻醉，定位准确，阻滞效果显著，从理论基础上分析尤其适用于老年患者[15]。但对于老年髋关节置换术患者，该麻醉方式在入路方面无统一标准，镇痛效果、呼吸循环、血流动力学等影响存在差异。特别是传统全身麻醉方式的对比研究较少，具体的优劣势更是存在争议。

本研究中与T0 时刻比较，T1、T2、T3 时间段SBP、DBP、HR、RR 均有不同程度下降，HR 有不同程度升高，且观察组SBP、DBP、HR、RR 低于对照组，HR 高于对照组（P＜0.05），观察组T4 与T0 时间段各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组T4 时间段各指标均低于T0（P＜0.05），表明此类术中采用超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞麻醉和全身麻醉均会对呼吸循环、血压、心率等造成不同程度的影响，但相比较前者对SBP、DBP、HR、RR、HR 影响较小，尤其是在T4 时间段基本可恢复至T0 时间段水平，提示该方案可基本保持血流动力学、呼吸循环稳定，从而减小应激呼吸循环、血流动力学的影响，降低手术风险。观察组术后1、6、12 h 疼痛评分低于对照组（P＜0.05），24、48 h 疼痛评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明该方案在术后1、6、12 h 镇痛效果更优，可显轻患者疼痛度，降低疼痛不良应激反应，从而改善患者耐受性，促进术后的快速恢复。分析认为超声引导下，定位更加准确，加之高浓度药物直接作用于目标神经组织，从而可实现更优的术后早期镇痛效果[16]。观察组麻醉起效时间、首次下床活动时间均小于对照组（P＜0.05），可见应用超声引导下的麻醉方式起效快速，且可缩短术后下床活动时间，更利于麻醉平面的有效控制。术后2、6 h 认知功能评分均低于术前，但观察组高于对照组（P＜0.05），术后24 h 认知功能评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种麻醉方式在术后6 h 内均会对患者认知功能造成一定程度影响，但是超声引导下麻醉方式对认知功能影响较小。此外，观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），提示前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞麻醉不良反应发生率小，可提高麻醉安全性。

综上所述，超声引导下前路髂腰肌间隙阻滞联合侧路骶丛阻滞对老年髋关节置换手术镇痛效果确切，可减小对应激呼吸循环的影响，确保血流动力学基本稳定，降低不良反应发生率，减小对患者认知功能的影响，且起效快速，术后下床时间短，可作为老年髋关节置换术麻醉首选方法。

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