急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平与急性胸痛评分的相关性及对主要心血管不良事件的预测价值

郭鑫 滕震 许泽祥 韦美玉 张晴 马艳坤 高志胜

摘要  目的：探究急性胸痛病人心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、D-二聚体（D-Dimer）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平与急性胸痛评分的相关性及对主要心血管不良事件（MACE）的预测价值。方法：选取2018年1月—2020年12月就诊于沧州市中心医院的225例急性胸痛病人作为研究对象，其中心源性胸痛病人120例，非心源性胸痛病人105例。比较不同类型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP单独及联合检测阳性率；
分析急性胸痛病人MACE发生的危险因素；
分析急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与急性胸痛评分的相关性；
评价H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP对急性胸痛病人MACE的预测价值。结果：心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明显高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）；
心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合检测阳性率高于各指标单独检测（P＜0.05）；
心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP单独及联合检测阳性率均高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）。根据急性胸痛病人30 d内发生MACE情况分为MACE组与非MACE组，MACE组心源性胸痛比例、GRACE评分、HEART评分、TIMI评分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平均较非MACE组高（P＜0.05）；
急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与GRACE评分、HEART评分、TIMI评分均呈正相关（P＜0.05）；
心源性胸痛GRACE评分、HEART评分、TIMI评分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均为急性胸痛病人MACE发生的独立危险因素（P＜0.05）；
H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP预测急性胸痛病人MACE的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.843，0.779，0.777，联合预测的AUC为0.940；
进一步对各预测方案预测价值比较显示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合预测的AUC明显较单一指标高（P＜0.05）。结论：急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平有助于区分心源性胸痛与非心源性胸痛，与急性胸痛评分密切相关，且联合预测病人30 d内MACE发生效能良好。

关键词  急性胸痛；
主要心血管不良事件；
心型脂肪酸结合蛋白；
D-二聚体；
N末端脑钠肽前体

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.028

基金项目  沧州市重点研发计划指导基金资助项目（No.204106103）

通讯作者  滕震，E-mail：laoyingg8@126.com

引用信息  郭鑫，滕震，许泽祥，等.急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平与急性胸痛评分的相关性及对主要心血管不良事件的预测价值［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（11）：2063-2069.

急性胸痛作为急诊科常见症状之一，以急性胸痛就诊的病人占急诊内科病人的5%～15%，在大型三级甲等医院甚至高达30%［1-2］，受到临床的高度重视。急性胸痛病因较广、病情危急，诊断时机及准确性对其后期治疗及预后起决定性作用［3-4］。近年来，随着医疗技术的飞速发展，急性胸痛诊断率得以提升，但仍有部分胸痛病人由心源性误诊为非心源性。研究指出，在急诊科通过心肌损伤标志物与连续心电图检查排除急性冠脉综合征病人中仍有2%～4%发生心肌梗死，从而延误了治疗时机［5-6］。因此，找寻更为准确有效的检测方法对急性胸痛病人分诊治疗及预后预测尤为关键。既往临床多通过急性胸痛评分预测急性胸痛病人30 d内主要心血管不良事件（MACE）的发生，但其评分内容涉及较广，应用繁杂［7-8］。研究指出，在急性心源性心痛早期，病人血液中特异性心肌标志物心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、D-二聚体（D-Dimer）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）会出现明显变化，对急性胸痛病人类型的鉴别诊断具有重要作用［9-14］。本研究观察急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平，分析其与急性胸痛评分的相关性，并探究其对MACE的预测价值，以期为临床诊疗提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  临床资料

选取2018年1月—2020年12月就诊于沧州市中心医院的225例急性胸痛病人。纳入标准：1）主诉急性胸痛，时间≥30 min；
2）临床资料详细完整，病人自愿签署知情同意书。排除标准：1）伴有心房颤动者；
2）入院前2周内口服抗凝药物或接受溶栓治疗者；
3）近期外科手术史者；
4）合并甲状腺功能亢进或减低者；
5）合并严重感染或静脉曲张者；
6）伴有严重肝、肾功能不全或恶性肿瘤者；
7）合并自身免疫性疾病或血液系统疾病者。225例急性胸痛病人中，男131例，女94例；
年龄57～84（68.12±9.26）岁；
心源性胸痛120例，其中急性心肌梗死80例，急性心包炎4例，急性心肌炎15例，急性主动脉夹层21例；
非心源性胸痛病人105例，其中胸膜炎17例，呼吸系统疾病38例，肋间神经痛13例，自发性气胸30例，食管源性胸痛5例，急性肺动脉栓塞2例。

1.2  方法

1.2.1  临床资料收集

收集急性胸痛病人的临床资料，包括年龄、性别、体质指数、吸烟史、饮酒史、既往史（高脂血症、高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病）、胸痛类型、血压、血氧饱和度、心率、入院时急性胸痛评分及血清H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平。

1.2.2  急性胸痛评分［15］

根据病人年龄、收缩压、肌酐、心率、Killip分级、心电图ST段偏移、心肌生物指标及入院时是否心脏骤停等进行全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分，总分372分；
根据冠心病史、年龄、心电图非特异性复极异常、初始肌钙蛋白等进行心脏评分法（HEART）评分，总分10分；
根据年龄、近期严重心绞痛、冠心病风险因素≥3个、1周内使用阿司匹林、心电图ST段偏移、既往冠状动脉狭窄≥50%、心肌损伤标志物升高等进行心肌梗死溶栓疗法（TIMI）评分，总分7分；
以上评分系统均为分值越高，危险程度越高。

1.2.3  血清指标检测

入院后采集病人5 mL空腹肘静脉血，3 500 r/min离心10 min，分离血清待检，采用日本三菱设备发光免疫法测定血清H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平，阳性标准为：H-FABP＞5.7 ng/mL、D-Dimer＞0.5 mg/L、NT-proBNP＞450 pg/mL，联合检测时其中一项为阳性则联合检测结果为阳性。

1.2.4  MACE

记录急性胸痛病人发病30 d内MACE发生情况，包括紧急血运重建、心肌梗死、心源性休克、全因死亡。

1.3  观察指标

比较不同类型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP单独及联合检测阳性率，分析急性胸痛病人发生MACE的危险因素，分析急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与急性胸痛评分的相关性，评价H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP对急性胸痛病人发生MACE的预测价值。

1.4  统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验；
符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；
采用LASSO回归和Logistic回归分析急性胸痛病人MACE发生的危险因素；
采用Pearson相关性分析法分析H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与急性胸痛评分的相关性；
绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP对急性胸痛病人MACE的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  不同类型急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平比较

心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明显高于非心源性胸痛病人，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2  H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP单独及联合检测阳性率比较

心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合检测阳性率较各指标单独检测高（P＜0.05）；
心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP单独及联合检测阳性率均高于非心源性胸痛病人（P＜0.05）。详见表2。

2.3  不同预后病人临床资料、急性胸痛评分及H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平比较

根据急性胸痛病人30 d内发生MACE情况分为MACE组（21例）与非MACE组（204例）。MACE组心源性胸痛比例、GRACE评分、HEART评分、TIMI评分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平均较非MACE组高（P＜0.01）。详见表3。

2.4  急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与急性胸痛评分的相关性

相关性分析显示，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与GRACE评分、HEART评分、TIMI评分均呈正相关（P＜0.05）。详见图1～图3。

2.5  急性胸痛病人MACE发生的影响因素

225例急性胸痛病人（MACE组21例，非MACE组204例）属于小样本数据，因此采用LASSO回归筛选影响因素，以滤除不重要的变量。LASSO回归，精简为7个较为重要的影响因素（急性胸痛类型、GRACE评分、HEART评分、TIMI评分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP），因其在LASSO回归模型中系数不等于0，选择Lambda.min为最佳λ值，筛选出的7个因素与表1单因素分析结果相吻合，提示其是急性胸痛病人MACE发生的早期临床影响因素。详见图4。

2.6  急性胸痛病人MACE影响因素的Logistic回归分析

以急性胸痛病人是否发生MACE为因变量，将LASSO筛选出的7个影响因素：急性胸痛类型（无序变量，纳入哑变量，心源性胸痛＝MNJ1，非心源性胸痛＝MNJ2）、GRACE评分（按实际值代入）、HEART评分（按实际值代入）、TIMI评分（按实际值代入）、H-FABP（按实际值代入）、D-Dimer（按实际值代入）、NT-proBNP（按实际值代入）作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，GRACE评分、心源性胸痛、TIMI评分、HEART评分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均为急性胸痛病人MACE发生的独立危险因素（P＜0.05）。详见表4。

2.7  H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP对急性胸痛病人MACE的预测价值

绘制H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP预测急性胸痛病人MACE的ROC曲线，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP预测急性胸痛病人MACE的曲线下面积（AUC）分别为0.843，0.779，0.777，联合预测的AUC为0.940，联合预测的AUC大于单一指标预测（P＜0.001）。进一步对各预测方案预测价值比较显示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合预测的AUC明显较单一指标高（P＜0.05）。详见表5、表6、图5。

3  讨  论

急性胸痛病因繁杂，病情严重程度不一，据调查显示，约30%急性胸痛病人为高危胸痛，此类病人病因主要涉及急性主动脉夹层、急性冠脉综合征等，此类疾病发病急骤、病情进展迅速、病死率较高，若未得到及时诊治，极易在短期内造成死亡［16-17］。但部分轻症病人过度检查又会浪费医疗资源。相关文献指出，因无法明确诊断或排除急性冠脉综合征，80%左右的急性胸痛病人临床决策延迟，甚至对部分病人造成延误诊断及过度诊疗的发生［18-19］。

既往临床多通过急性胸痛评分，如GRACE评分、HEART评分、TIMI评分诊断急性胸痛病因，评价其危险分层，但其依赖于医生临床经验及临床资料，主观性较强，临床应用具有一定局限性。本研究显示，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP与GRACE评分、HEART评分、TIMI评分均呈正相关，推测H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP可作为急性胸痛诊断及危险分层的潜在指标。相关研究指出，H-FABP作为心肌富含的新型蛋白，是心肌细胞的能源，具有高度心肌特异性，可作为心血管疾病早期诊断的重要依据［20-21］；
D-Dimer作为交联纤维蛋白的降解产物，可反映机体凝血活动与纤溶活性，参与心血管疾病发生、发展［22-23］；
NT-proBNP在心血管疾病诊断、危险分级、治疗监测及预后评估等各个方面均具有良好的应用价值［24-25］。本研究中，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平明显高于非心源性胸痛病人，提示H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP有助于心源性胸痛的诊断。本研究中心源性胸痛病人急性心肌梗死、急性主动脉夹层占比过高，二者发病过程中均有血栓形成，造成D-Dimer水平明显升高。同时心源性胸痛病人还伴有不同程度心功能受损，致使H-FABP、NT-proBNP过量释放入血。心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP单独及联合检测阳性率均高于非心源性胸痛，且心源性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合检测阳性率高于各指标单独检测，说明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合检测可降低漏诊及误诊风险。

进一步研究显示，心源性胸痛、GRACE评分、HEART评分、TIMI评分、H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均为急性胸痛病人MACE发生的独立危险因素，与王伟等［26］研究结果一致，该研究证实GRACE评分、TIMI评分、HEART评分用于预测急性胸痛病人30 d内发生MACE的AUC值均在0.7以上，具有一定预测效能。鉴于血液中H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP检测操作简便、结果客观及急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP均与GRACE评分、HEART评分、TIMI评分呈正相关，本研究拟通过H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP预测急性胸痛病人MACE发生风险。以急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP为源数据，绘制ROC曲线，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP预测急性胸痛病人MACE的AUC值分别为0.843，0.779，0.777，均＞0.7，充分说明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP可用于预测急性胸痛病人发生MACE。进一步对各预测方案预测价值比较显示，H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合预测的AUC明显较单一指标高，说明H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP联合预测，预测效能更高，如急性胸痛病人H-FABP单独预测MACE的敏感度为80.95%，D-Dimer为71.43%，NT-proBNP为66.67%，三者联合预测敏感度为90.48%，说明单一指标预测敏感性较差，更易造成对MACE发生的漏诊，联合检测效能更加良好，有效弥补了单独指标预测的不足。

综上所述，急性胸痛病人H-FABP、D-Dimer、NT-proBNP水平有助于区分心源性胸痛与非心源性胸痛，与急性胸痛评分密切相关，且联合预测病人30 d内发生MACE效能良好，对临床工作具有一定指导作用。但仍存在局限之处：本研究样本量较小，加之影响MACE发生的混杀因素多，结果可能存在偏倚，有待日后扩大样本量，做进一步研究证实。

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（收稿日期：2023-04-27）

（本文编辑郭怀印）

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