青岛市某三级公立医院合同制护理人员工作偏好研究*——基于离散选择实验

崔楠,崔梦雨,李江峰,房琳琳,安佰悦,丁磊,陈祥华△

(1.青岛大学附属医院,山东 青岛 266003;2.青岛大学)

护理人员是医院人力资源的重要组成部分,也是保证医疗服务质量的关键一环[1]。近年来,随着医院用人制度的深化改革,合同制护理人员逐渐成为医院护理队伍的重要组成部分。但相较于编制护理人员,合同制护理人员待遇相对较低,稳定性相对较差[2]。以往研究多对护理人员工作状态(如满意度、职业倦怠情况)的影响因素进行分析[3-5],缺乏针对合同制护理人员的深入研究,而已有研究也较难真实地反映护理人员的内心需求[6]。相较于传统研究,离散选择实验(Discrete Choice Experiment,DCE)通过属性与水平的组合构建假设场景,为被调查者模拟一个真实的、接近现实的决策过程,可以更加深入地了解被调查者的真实想法[7],确定不同属性对被调查者选择行为的影响程度和每个属性水平的货币价值[8]。因此,本研究基于离散选择实验,分析三级公立医院合同制护理人员工作偏好,为吸引和稳定护理人员队伍提供借鉴和政策建议。

1.1 资料来源

本研究采用整群随机抽样的方法,于2021年7月至2022年7月对青岛市某大型三级综合公立医院合同制护理人员进行线上问卷调查,共计收回问卷408份,剔除98份未通过一致性检验的无效问卷,共计有效问卷310份,有效问卷率76.0%。

1.2 研究方法

1.2.1 确定属性与水平

离散选择实验的理论基础为随机效用理论,其实验设计主要包含以下4步骤:确定属性与水平、生成选择集与问卷设计、数据收集以及数据分析。其中最为关键一步为确定研究的属性与水平。本研究通过文献研究法、焦点小组讨论法与专家咨询法三种方式确定了6个属性,包括:月收入水平、工作氛围、工作环境、工作压力、编制、职业发展前景。其中,收入水平、工作环境、工作压力、职业发展前景均设定3个水平,工作氛围、编制设定2个水平。详见表1。

表1 工作属性与水平设置情况

1.2.2 生成选择集与问卷设计

若对属性与水平进行全因子实验设计,将生成(34*22)2=104976个选择集。为了降低调查对象的认知负担,确保调查的可行性,本研究采用SPSS进行部分因子正交实验设计,最终形成16个选择集。其中每个选择集中包含两个方案选择项,要求调查对象从每组方案中选择一个认为效用最大的方案。为控制调查对象回答的一致性,本研究将第9组方案设置与第3组方案一致,若出现前后回答不一致,将视为无效问卷。最终问卷样式详见表2。问卷中除了设置选择集外,还设置了调查对象的性别、年龄、文化程度、婚姻状况等人口学特征信息。

表2 离散选择实验问卷样式

1.3 统计分析方法

调查问卷采用Excel 2019建立数据库,为保证数据质量,数据采用双人独立核对、清洗,采用Stata 15.0对混合Logit模型、支付意愿与模拟场景下工作概率偏好进行统计分析。首先,设置虚拟编码,建立混合Logit模型,计算各工作属性的回归系数,回归系数的大小和方向反映了各个属性对合同制护理人员工作偏好影响程度的大小及方向。其次,通过计算工作属性水平的回归系数与月收入水平的回归系数比值的相反数,获得合同制护理人员的边际支付意愿(Willing To Pay,WTP),若支付意愿为正值表示合同制护理人员为接受该工作需要被补偿的月收入,若支付意愿为负值表示合同制护理人员为获得该工作愿意为此牺牲的月收入。最后,根据参概率方程,应用nlcom命令,计算工作属性的水平改变时,合同制护理人员工作偏好的概率变化情况。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般人口学特征

310名合同制护理人员中,主要以女性为主(91.94%),年龄低于30岁的占比较高(49.68%),本科学历居多(89.35%),多数处于已婚状态(61.94%),户口性质一半以上为城镇户口(53.87%),通勤时间多为20～40分钟(40.00%),工作年限少于5年的占比略高(37.42%)。详见表3。

表3 一般人口学特征

2.2 合同制护理人员工作偏好分析

表4结果显示,月收入水平、科室氛围、工作环境、工作压力、编制、职业发展前景均对合同制护理人员的工作偏好具有影响,差异有统计学意义(P<0.05)。根据回归系数的符号来看,合同制护理人员对月收入水平高、科室氛围和谐、有编制的工作持有正向偏好,对工作压力较大和职业发展前景较差的工作持有负向偏好。根据回归系数的绝对值大小来看,对合同制护理人员工作偏好影响最大的是工作环境(β工作环境较差=-2.684),其次是职业发展前景(β职业发展前景较差=-2.170)、工作压力(β工作压力较大=-1.823)、编制(β有编制=1.647)、科室氛围(β和谐=0.641),最后是月收入水平(β=0.0001)。

表4 基于混合Logit模型的工作偏好回归结果

2.3 合同制护理人员工作属性WTP分析

表5结果显示,合同制护理人员最为看重的是工作环境,若每月补偿合同制护理人员18680.354元,其愿意从工作环境一般的科室换到工作环境较差的科室工作;其次看重的是职业发展前景,若每月补偿合同制护理人员15102.886元,其愿意从职业发展前景一般的科室换到职业发展前景较差的科室工作;再次看重的是工作压力,若补偿合同制护理人员12689.089元,其愿意从工作压力一般的科室换到工作压力较大的科室;最后看重的是编制和科室氛围,合同制护理人员愿意放弃11456.004元和4458.366元换取一份有编制、科室氛围和谐的工作。

表5 各属性水平变化的WTP分析

2.4 模拟场景下合同制护理人员工作概率偏好变化分析

以月收入为5000元、科室氛围不和谐、工作环境一般、工作压力一般、无编制、职业发展前景一般为基准条件,通过改变工作属性水平,测算不同场景下合同制护理人员工作偏好的概率变化情况,详见表6。根据概率变化的符号来看,当其它服务属性保持不变时,当工作环境从一般变为较差、职业发展前景从一般变为较差、工作压力从一般变为较大时,合同制护理人员工作偏好将分别降低87.21%、79.50%和72.19%;当从无编制变为有编制,月收入从5000元提高至15000元、10000元,科室氛围从不和谐变为和谐时,合同制护理人员工作偏好将分别提高67.70%、61.59%、34.45%和30.97%。根据概率变化的绝对值大小来看,对合同制护理人员工作偏好概率影响最大的因素依次为:工作环境较差、职业发展前景较差、工作压力较大、有编制、月收入水平为15000元、月收入水平为10000元、科室氛围和谐。

表6 不同场景下合同制护理人员工作概率偏好变化情况

3.1 非经济激励是促进合同制护理队伍稳定性的重要因素

本研究结果发现,合同制护理人员的工作偏好受工作环境、职业发展前景、工作压力的影响较大(P<0.05),很显然,非经济因素对于合同制护理队伍的稳定发挥着关键作用。这与以往对医生的偏好研究存在一定的差异,此前研究多认为经济因素是影响医生效用的关键因素[9,10],存在差异的可能原因是相较于护理人员,医生培养年限相对较长,期望更高的回报价值,对收入更敏感。

本研究中,合同制护理人员对非经济因素具有较强的偏好的原因体现在以下三个方面。一方面,工作环境会影响护理人员对临床问题的有效判断与决策,消极的工作环境可能造成工作行为的偏差[11];另一方面,有限的职业发展前景会降低护理人员从业意愿,职业发展前景较差(如晋升和培训机会较少等)对护理人员所带来的负向影响远比工作量或报酬不足所带来的负向影响更大[12];此外,在实际工作中,合同制与编制的护理人员承担着同样的工作,均面临着复杂且繁琐的工作任务,由于长期与患者接触,护理人员还承担着较大的心理压力。综上原因,合同制护理人员更倾向于工作环境与职业发展前景较好、工作压力小的工作选择。

因此,在合同制护理人员的执业环境建设时,应注重对非经济因素的关注。一方面,优化合同制护理人员的软环境,应鼓励其积极参加科室决策提高工作积极性、变革赋权领导方式提高工作的自主性、创造融洽的内部合作模式提高工作的和谐性,并帮助合同制护理人员获得与编制人员同等的资源;同时,还应优化合同制护理人员的硬环境,提供充足的硬件设施保障服务开展、提供完善的防护工作保障服务安全、提供适宜的休息环境保障服务可持续,为护理人员创造一个安心、舒心、放心的工作环境。另一方面,应为合同制护理人员做好短期与长期职业规划,制定清晰的职业发展蓝图,为其提供继续教育、在职培训、学术交流等机会,从而提高岗位胜任力和职业认同感,也为其职称晋升提供助力[13]。最后,医疗机构不仅应合理安排合同制护理人员的工作量和工作时间,科室内部还应实施相应的压力管理策略,如巴林特小组活动、正念训练以及拓展训练等活动[14],提高其抗压能力和心理适应能力。

3.2 去编制化改革与合同制护理人员的实际需求之间存在差异

本研究发现,编制仍然是影响合同制护理人员工作偏好的重要属性,以至于合同制护理人员愿意放弃11465.004元的收入换取一份有编制的工作,若工作包含有编制,合同制护理人员对工作的偏好将提高67.70%。自2016年事业单位去编制化被提上日程以来,各地医疗机构均在“摸着石头过河”,努力在运行机制、管理机制等方面有所突破,但去编制化改革仍举步维艰[15]。对于每一位医院的工作人员而言,拥有了编制,也就意味着拥有了相对稳定的工作、一定的社会地位、相对较好的福利待遇。合同制护理人员由于缺乏编制,不仅会降低对所在医院的归属感,还会由于与编制护理人员之间的各种差距而产生消极的工作情绪。显然,去编制化改革的实际推进与合同制护理人员之间实际需求仍存在错位[16]。

为降低无编制对合同制护理人员可能造成的影响,医疗机构应弱化编制管理,淡化编制内和编制外的身份差别,实行以岗定人。将对编制管理转化为对岗位管理,精细化岗位设置,将编制内外的护理人员均纳入统一的岗位管理系统中,实行编制内外统一的上岗条件、职称晋升与聘任机会、干部选拔、绩效考核和薪酬管理,竞争上岗,择优录用,从而提高合同制护理人员工作积极性[17]。

3.3 提供合理的收入是稳定护理队伍的重要手段

本研究结果显示,月收入水平从5000元提高至10000元、15000元时,合同制护理人员工作偏好将分别提高34.45%和61.59%,即收入水平的提高可显著增加护理人员工作的偏好。在对珠海市护理人员的薪酬分配调查发现,合同制护理人员薪酬水平远低于编制人员,这种薪酬分配上的差异也是造成合同制护理人员离职率较高的原因之一,而这些流失的护理人员多是已经过培训且具有一定资历水平[18]。这种高发的离职率,不仅对护理人员自身发展产生影响,还会影响医院护理工作的连续性以及医院护理管理的效率。

因此,医疗机构应该将合同制护理人员纳入医院的岗位绩效工资管理体系中,全面推进人事薪酬改革制度,探索建立与护理人员劳动价值相匹配的薪酬分配方案,建立以岗位职责为主、与绩效考核挂钩的收入分配制度。在测算工资水平时,实行编制内外统一的核算标准,根据职称、学历、工龄等基础条件,建立工资发放制度。在测算绩效水平时,建立岗位工作量评价体系,科学测量岗位胜任能力、岗位天数、工作负荷、班次价值体系、技术风险难度等指标,根据其实际工作量、而非“编制身份”发放绩效工资,努力平衡编制内外护理人员薪酬水平的差距,努力做到按岗取酬、同工同酬,逐步消除内部收入水平的不公平。

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