医养结合机构老年慢性病人群中医药服务获得感评价研究*

王剑锋,王献竹,司建平,王先菊△

(1.河南中医药大学管理学院,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学马克思主义学院)

截至2022年底,我国60岁及以上老年人口达到28004万人,占全国总人口的19.8%[1],老年抚养比21.8%[2];2021年,我国人均预期寿命为78.2岁[3],而2018年人均健康预期寿命仅为68.7岁,患有一种及以上慢性病的老年人比例高达75%[4]。面对日益严峻的人口老龄化趋势和非传染性慢性病的威胁,2013年9月,《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)将“推进医疗机构与养老机构等加强合作”作为重要内容纳入其中,并要求“建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制,鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道,协同做好老年人慢性病管理和康复护理”“提升中医健康服务能力”。2016年2月,国务院印发的《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》(国发〔2016〕15号)要求“推动中医药与养老融合发展,促进中医医疗资源进入养老机构、社区和居民家庭”。2022年7月,国家卫生健康委员会等11部门联合印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》(国卫老龄发〔2022〕25号),再次强调要“发挥中医药和中西医结合在养生保健、慢性病防治等方面的优势,推动中医药进家庭、进社区、进机构”。早在2020年9月,习近平总书记在教育文化卫生体育领域专家代表座谈会上发表重要讲话时指出,推动各项社会事业增添新动力、开创新局面,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

获得感一词最早由习近平总书记于2015年2月27日在中央全面深化改革领导小组第十次会议上首次提出,现已成为我国各个领域改革效果的重要评价指标,国内学者围绕获得感的内涵、维度及实现路径等进行了多视角的研究,并逐渐拓展到公共卫生领域。获得感作为“感觉、意识”,它是建立在“客观获得”基础之上,对“客观获得”的主观感受[5,6]。伍如昕等将居民健康获得感划分为物质条件、环境支持、健康基础和自我感知四个维度[7]。陈静纯等围绕方便、有效、价廉、公平五个维度开展了家庭医生签约对居民医疗健康服务获得感影响的研究[8];林建鹏等将我国基层医疗服务居民获得感细分为数量感、可及感、质量感、公平感、改进感五个维度[9];刘轩等认为,公共服务部门应具有回应性是提升人民获得感的有效路径[10];HONG YY等从满意度、有效度、可及度、公平度、回应度五个维度构建了社区老年人中医药服务获得感量表,并对信度和有效性进行了检验[11]。此外,部分学者还围绕老年人数字获得感[12]、养老获得感[13]、医养结合获得感[14]、慢性病患者药品福利获得感[15]、中国居民健康保障获得感[16]等展开了研究。

中医药学是中华民族的瑰宝,凝聚着深邃的哲学智慧,包含着中华民族传承数千年的健康养生理念,蕴含着丰富的实践经验。中医药学在理论层面强调“天人合一”、“阴阳五行”,提倡“三因制宜”、“辨证论治”;在实践层面强调养生“治未病”,具有保养身心、预防疾病、改善体质、诊疗疾病、增进健康等独特优势[17]。然而通过文献梳理发现,已有研究中鲜见医养结合机构老年慢性病人群中医药服务获得感的研究,基于此,本文以中医“治未病”理论为指导,通过对医养结合机构老年慢性病人群的调查,了解其中医药服务获得感情况,并分析主要影响因素,为政府部门制订相关政策、提升中医药服务质量提供借鉴和参考。

1.1 研究对象

采用典型抽样法,选择河南省濮阳市P医养结合机构、浙江省杭州市M医养结合机构、山西省忻州市B医养结合机构为样本机构,以2023年4～9月在以上机构接受过或正在接受服务的60岁及以上老年慢性病人群为样本人群。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)患有1种及以上经医生诊断确诊的非传染性慢性病,病程≥1个月;(3)在样本机构建立健康档案,并于2023年4～9月在样本机构接受过或正在接受服务;(4)无认知障碍;(5)对本次调查知情同意。排除标准:(1)患有精神疾病者;(2)不愿配合完成调查者。

1.2 研究方法

(1)文献研究法

检索中国知网、维普资讯、万方数据库等中文数据库,限定文献类型为期刊论文,检索策略为“主题词=老年慢性病OR中医药服务OR获得感,期刊类别限定为CSSCI或北大核心或CSCD;检索Web of Science、PubMed等外文数据库,检索策略为“主题词=Chronic diseases in the elderly OR Traditional Chinese Medicine Services OR Sense of Access”;检索时间为建库至2023年6月30日;共检索到国内相关期刊论文625篇、海外期刊论文36篇。通过对相关文献的整理、分析,梳理相关研究的最新进展。

(2)问卷调查法

将HONG YY等编制的《社区老年人中医药服务获得感量表》转化为相应的问卷条目并进行问卷调查,该量表由5个维度、14个条目组成,分别是满意度(包括环境和设备、服务态度2个条目)、有效度(包括保持和改善健康、提高健康意识、解决健康问题、接受服务后更加注重健康护理4个条目)、可及度(包括乘坐公共汽车或步行到达服务场所非常方便、很容易找到中医科室2个条目)、公平度(包括中医药服务价格合理、可以在公平的环境中接受中医药服务、经常为老年人提供免费的中医药健康咨询或活动、可以得到比年轻人更优先的服务4个条目)和回应度(包括对中医药服务的看法可以得到有效回应、可以为促进中医药服务的发展提供意见和建议2个条目);量表的总体克朗巴赫α系数为0.961,每个维度的范围为0.861～0.928;总量表的分半信度为0.971,表明信度良好[11]。

(3)统计分析法

使用Epidata3.1进行调查数据双盲录入,运用SPSS26.0对数据进行统计分析,计数资料用频数和百分比(%)表示;单因素分析时,获得感得分采用中位数(M)表示,进行Z检验或χ2检验,以P≤0.05为差异具有统计学意义;同时对老年慢性病人群中医药服务获得感影响因素进行二元Logistic回归分析。

1.3 质量控制

为保证样本具有代表性,将样本量确定为问卷条目数的20倍,即280,同时考虑不可预见因素的影响,将样本量按照20%进行扩展,最终将最低样本量确定为336。为保证问卷调查质量,对参与调查的人员进行统一培训,确保使用统一的调查语言。

2.1 调查对象的人口学特征

637名调查对象中,男性321人(50.39%),60～69岁296人(46.47%),农村577人(90.58%),在婚512人(80.38%),小学及以下394人(61.85%),家庭年收入20000～40000元324人(50.86%),患有1种慢性病391人(61.38%),健康状况自我评价3～6分380人(59.65%),子女数量2个288人(45.21%)。见表1。

表1 调查对象的人口学特征(N=637)

2.2 调查对象的中医药服务利用情况

637名调查对象中,很少、经常接受中医药服务的老年人均为233人(分别占36.58%),主要解决的健康问题为疾病治疗的有349人(54.79%)。见表2。

表2 调查对象的中医药服务利用情况(N=637)

2.3 调查对象的中医药服务获得感五个维度得分情况

结果显示,调查对象的获得感平均得分为3.99±0.58分,各维度平均得分从高到低依次为公平度4.09±0.52分、可及度4.06±0.66分、有效度3.96±0.62分、满意度3.90±0.89分、回应度3.85±0.77分。见表3。

表3 调查对象的中医药服务获得感五个维度得分情况分)

2.4 老年慢性病人群中医药服务获得感的单因素分析

由于本研究中中医药服务获得感得分呈现偏态分布,因此使用中位数来描述不同情况下的医养结合机构老年慢性病人群中医药服务获得感的得分,并采用两样本Mann-Whitney和多样本Kruskal-Wallis非参数检验进行单因素分析。结果显示,年龄、户籍、婚姻状况、文化程度、家庭年收入、患慢性病数量、健康状况自我评价、接受中医药服务的情况、主要解决的健康问题等因素获得感得分的差异存在统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同人口学特征老年慢性病人群中医药服务获得感得分的差异

2.5 老年慢性病人群中医药服务获得感影响因素的二元Logistic回归分析

通过正态性Kolmogorov-Smirnov检验,显示医养结合机构老年慢性病人群中医药服务获得感得分呈现明显偏态分布(P<0.05),因此将因变量转化为二分类变量,采用二元Logistic回归分析来探究老年慢性病人群人口学特征的各个因素对老年慢性病人群中医药服务获得感得分的影响。以“获得感总分是否高于56分”为因变量(<56分=0,≥56分=1,56分约为总分70分的80%),将单因素分析中有统计学意义的年龄、户籍、婚姻状况、文化程度、家庭年收入、患慢性病数量、健康状况自我评价、接受中医药服务的情况、主要解决的健康问题等因素作为自变量。使用进入进行二元Logistic回归分析,变量进入模型的显著性检验水准为0.05,剔除水准为0.1。具体自变量赋值情况见表5。

表5 自变量赋值情况

二元Logistic回归分析结果表明,老年慢性病人群中医药服务获得感的影响因素包括户籍、患慢性病数量、接受中医药服务情况和主要解决的健康问题。与城市老年慢性病人群相比,农村老年慢性病人群中医药服务获得感得分≥60分的比例是其0.120倍(OR=0.120,95%CI:0.039～0.367);与患有3种及以上慢性病的老年人相比,患有2种慢性病的老年人中医药服务获得感得分≥60分的比例是其0.266倍(OR=0.266,95%CI:0.102～0.695);与接受中医药服务很少的老年慢性病人群相比,接受中医药服务一般、经常的老年慢性病人群中医药服务获得感得分≥60分的比例分别是其2.137倍(OR=2.137,95%CI:1.326～3.446)、12.836倍(OR=12.836,95%CI:7.340～22.447);与主要解决的健康问题是疾病治疗的老年慢性病人群相比,主要解决的健康问题是预防保健、康复理疗的老年慢性病人群中医药服务获得感得分≥60分的比例分别是其3.548倍(OR=3.548,95%CI:2.176～5.783)、4.369倍(OR=4.369,95%CI:2.389～7.987)。见表6。

表6 老年慢性病人群中医药服务获得感影响因素的二元Logistic回归分析

本研究依据HONG YY等编制的《社区老年人中医药服务获得感量表》,基于问卷调查数据,运用SPSS 26.0统计分析软件,对医养结合机构老年慢性病人群中医药服务获得感及其影响因素进行了研究。研究结果显示,医养结合机构老年慢性人群中医药服务获得感平均得分为3.99±0.58分,其中有效度、满意度和回应度的8个条目得分均低于4分,一定程度上拉低了获得感的平均得分。

医养结合机构老年慢性人群中医药服务获得感水平主要受户籍、患慢性病数量、接受中医药服务的情况、主要解决的健康问题等因素的影响。(1)就户籍来说,城市老年慢性病人群较农村慢性病人群中医药服务获得感更高,这与邓远平的等的研究结果一致[18],究其原因,主要是目前的医养结合机构收费普遍较高,尽管城乡二元经济格局已有明显变化,但农村和城市老年人的收入水平、社会福利等仍有较大差距,前者通过社会比较会导致较大的心理落差,从而降低了其获得感。(2)就患慢性病数量来说,与患有3种及以上慢性病老年人相比,患有2种慢性病的老年人获得感较低,这与已有研究结果存在偏差[19],主要原因可能与样本量较少、或调查数据存在偏倚有关。(3)就接受中医药服务的情况来说,服务利用越频繁,获得感越高,主要原因可能是有相当一部分老年慢性病患者需长期持续服用一种或多种药物,其渴望通过较高频次、较多品类中医药服务来改善健康状况,并希望降低药物的使用频率。(4)就主要解决的健康问题来说,用于康复理疗的老年慢性病人群获得感最高,主要原因可能与康复理疗运用针灸、推拿、中草药熏蒸等方法能够帮助老年人在短期内最大限度的改善功能障碍、平衡身心状态、提高生活质量有关,一定程度上来说更容易被老年人接受[20]。

为进一步提升医养结合机构老年慢性病人群中医药服务获得感,建议加强有效度、满意度、回应度相关内容的工作力度,促进获得感五个维度的均衡发展。(1)在有效度维度,通过与中医医疗卫生机构合作或加强机构内中医药人员培训等方式,促进优质中医药资源进入医养结合机构,提高中医药人员业务水平和服务能力,同时建立针对服务对象的中医健康档案并进行动态管理,以中医“治未病”理念为指导,做到对服务对象的健康风险进行早筛查、早评估、早干预,从而更好地解决服务对象的健康问题,保持和提升其健康水平;通过设置中医健康教育宣传栏、开设中医健康教育自媒体、发放中医健康教育印刷资料、举办中医健康教育讲座或开展中医健康教育咨询活动等形式,加强趣味性中医药健康文化的宣传普及,提高服务对象的健康素养和养生保健意识。(2)在满意度维度,通过加强服务规划与设计、服务组织与实施、营造中医药文化氛围等措施[21],优化医养结合机构中医药服务环境,提升服务对象对中医药服务环境的满意度;通过与中医医疗卫生机构或第三方机构合作等方式,促进高端、智能中医医疗设备进入医养结合机构,提升服务对象对中医药服务设备的满意度。(3)在回应度维度,通过开通领导信箱(E-mail)或设置意见箱等方式,全方位征集服务对象对提升医养结合机构服务环境、服务能力、服务水平以及推进中医药服务发展的意见和建议,并及时给予回复,提升中医药服务获得感的回应度。

2022年2月,国家卫生健康委员会等15个部门在联合印发的《“十四五”健康老龄化规划》(国卫老龄发〔2022〕4号)中指出,“十四五”时期,我国60岁及以上人口占总人口比例将超过20%,78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病。中医药具有“简、便、验、廉”和“医、养、康、防”的独特优势[22,23],在高血压、糖尿病等慢性病的防治中发挥着重要作用[24]。为引导和促进医养结合机构充分发挥中医药特色优势,2019年12月,国家卫生健康委员会办公厅等3部门印发的《医养结合机构服务指南(试行)》(国卫办老龄发〔2019〕24号)中明确了医养结合机构中医药服务的内容。将中医药的理念、方法和技术融入医养结合,能够在医养结合中充分发挥中医体质健康管理、中医养生防病指导、中医药膳食疗调养、中医特色技术理疗和中医运动养生保健优势,有助于改善老年人健康状况、减少疾病发生、降低费用支出、提高生命质量[25],促进健康老龄化,助力全面推进健康中国建设。

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