表格式床位管理联合PBL教学法在胃肠外科住培中的应用

段开鹏 周进

住院医师规范化培训（简称“住培”）作为医学继续教育中的关键环节，其成效对医生未来职业发展具有深远影响[1-2]。胃肠外科因其病种繁多、病情复杂，以及带教老师教学方法的差异，使得住培学员的培训效果呈现显著差异[3-4]。考虑到胃肠外科主要依赖手术治疗，常规查房时间有限，这可能对住培学员通过传统讲授式教学的学习效果产生制约。近年来以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）逐渐应用于医学生实习、规范化培训中，并取得了良好效果[5-8]。实际上，PBL 教学法中的“问题”来源多为带教老师根据患者的病情提出，学员据此再进一步深化学习。因而学员发现“问题”的能力可能不足，当其独立管理患者时，可能不能早期发现、处理问题。而胃肠外科患者围术期多存在经口饮食受限、营养不良、水电酸碱异常、感染、器官功能不全等病情，需要将复杂的病情条理化，从而便于早期发现问题。因此，针对胃肠外科专业本身的特点，全面系统的表格式床位管理联合PBL 教学法，可能是解决上述问题的有效策略。本研究通过多维度评分来评估上述联合教学方法在胃肠外科住培中的效果。

1.1 一般资料

选择2022 年1—12 月在苏州大学附属第一医院胃肠外科进行住培的48 名学员为研究对象，通过随机数表法分为传统PBL 教学法组（即对照组）和表格式床位管理联合PBL 教学法组（即联合组）。纳入标准：正式在苏州大学附属第一医院胃肠外科参加住院医师规范化培训的住院医师，包括“5+3”一体化培养医学硕士研究生和社会化招聘住培学员。排除标准：因各种原因（包括病假、事假）在胃肠外科实际住培时间不足2 个月的学员，未按规定参加出科考试学员以及不同意参加PBL教学的学员。2 组入科测试成绩、性别、来源科室构成人数、已完成轮转时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 对照组与联合组住培学员一般资料比较

1.2 方法

对照组采用传统PBL 教学法，具体如下：由上级医师及带教老师带领查房、教学，根据患者实际病情及教学大纲要求提出需要学习的“问题”，主要涉及发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗方案、并发症处理等。学员通过查询教材、文献、网络及咨询高年资医师逐步解决此问题及其相关的系列问题，最后带教老师听取该问题的汇报，并进行纠正和补充。在临床操作及手术过程中主要涉及的内容为协助带教老师进行消毒、铺巾、切开、缝合、打结、剪线等操作。在此过程中若遇到某个问题，亦采用上述方法进行学习解答。

联合组在对照组教学的基础上，采用表格式床位管理。学员对每1 例管理的患者从入院时便建立1 张床位表格。表格内容由4 部分组成。第一部分是患者术前信息，包括基础疾病、胃肠专科病情、各项检验、检查指标。第二部分是患者手术情况，包括手术时间、手术方式。第三部分是患者术后病情信息，包括各项检验检查指标、补液量、营养支持情况、各引流量、尿量、抗生素使用及深静脉血栓预防措施等，且按时间记录，形成动态对比。第四部分是患者当前存在的主要问题、治疗难点或者预估可能出现的问题。结合患者具体病情，及时填写表格内容。若有异常指标，及时进行纠正和汇报上级医师。每日早晚查房时，学员结合床位表格，汇报患者当前的病情，包括术前检查完善程度、肿瘤临床分期、营养评估状态、器官功能状态、术后补液量、感染及营养指标、胃肠道功能恢复情况等，以及相应指标的动态变化情况。根据患者病情变化以及表格记录，总结出该患者的当前主要病情关注点和可能出现的问题，由带教老师对其总结问题的重要性及实用性进行评价，据此再进一步进行PBL 教学法。所有学员在胃肠外科的培训时间均为2 个月。

1.3 观察指标

比较2 组住培学员在胃肠外科出科考试中的理论考核成绩和操作考核成绩，总分0～100 分，分值越高，成绩越好；
比较2 组住培学员对胃肠外科住培教学的满意度评价，包括教学满意度、知识点理解度、学习积极度，总分均为1～10 分，分数越高，满意度越高。比较护理人员对住培学员的评价，包括知识专业性评价和治疗及时性评价总分均为1～10 分，分数越高，代表评价越高。护理评价人员为在胃肠外科工作超过5 年的本科室护士，共10 人，对学员的具体分组不知晓。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用两独立样本均数t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 2 组考核成绩比较

联合组住培学员的出科理论考核成绩和操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组和联合组住培学员考核成绩（分，）

表2 对照组和联合组住培学员考核成绩（分，）

2.2 2 组满意度评价比较

联合组住培学员在教学满意度、知识点理解度及学习积极度方面的得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对照组和联合组住培学员满意度评价

2.3 护理人员对2 组住培医师的评价比较

联合组在护理人员的知识专业性评价、治疗及时性评价方面的得分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 护理人员对对照组和联合组住培医师的评价

胃肠外科传统的住院医师规范化培训多以带教老师为核心，围绕患者围手术期的日常床位管理开展，辅以专题讲座来传授知识点。然而，在实际操作中，由于病种繁多、同类疾病患者个体差异大，且查房时间有限，住培学员往往难以系统、有针对性地掌握相关知识[3，9]。多数住培学员的工作重心仅局限于完成上级医师查房时的任务，缺乏学习的主动性和积极性。PBL 教学虽有助于提升住培学员分析和解决问题的能力，但问题的设定至关重要。鉴于住培学员初次接触胃肠外科，他们很难从繁杂的检查和临床问题中提炼出学习的重点。因此，如何有效地梳理病情，提升学习效能，并解决实际问题，是住培教学医院和带教老师必须深入思考的问题[10-12]。

表格式床位管理与PBL 教学法的结合，不仅能够使临床病情条理化，还能提高住培学员自主发现并解决临床问题的能力。这种管理方式具有三大特点：首先，表格内容全面，涵盖了患者围手术期的各项重要信息，有助于对病情进行完整评估，确保必要检查的及时开展。其次，表格直观地展示了患者病情的纵向变化，便于在早晚查房中及时发现病情波动，从而及时应对，避免并发症的发生。由此产生的问题更具针对性和实用性，更符合住培的教学要求。最后，与传统由带教老师提出问题不同，联合教学模式鼓励住培学员自主总结和提炼问题，并由带教老师进行评价，这极大地激发了住培学员的学习积极性、主观能动性和执行力，使他们对知识点的理解更为深入和全面。这3 点优势可能是联合组住培学员在学习成绩和主观评价上优于对照组的关键原因。

然而，这种教学模式也要求住培学员付出更多的精力。因此，带教老师需更加认真负责，善于引导，初期应给予住培学员充分的鼓励和支持，帮助他们提炼临床问题；
同时，要及时纠正和补充住培学员的解题思路和方法。最终，通过举一反三的方式，提高住培学员的理论和操作水平，进而提升患者的诊治效果。

当前，住培学员多为专业型硕士研究生，与临床护士之间的关系存在一定的特殊性。由于学历差异，住培学员可能对护士存在“心理优势”，但实际上，他们在专科知识掌握上往往不如高年资护士。经验丰富的护士有时会对住培学员的能力表示质疑。这导致双方可能存在一定的偏见[13]。调查显示，护士对住培医师在“告知治疗和出院计划”及“医嘱清晰度”等方面的评价较低[14]，而在“资源利用”和“医护沟通”等方面也显示出一定的不足[15]。因此，加强医护沟通、增进互信至关重要。表格式床位管理在此方面发挥了积极作用。通过详细的表格记录，住培学员能够更及时地发现和处理病情异常，并结合PBL 教学法向护士解释治疗的理论依据。这不仅提高了护士对住培学员的评价，也增强了双方的信任。随着交流的增加，住培学员对护理工作的理解加深，医护关系得以良性发展。

另外，当前医学已由“生物”模式转变为“生物-心理-社会”模式，在治疗患者生理疾病的同时，需关注其心理状态和社会功能[16-17]。住院医师规范化培训是学员从学生向临床医师转变的关键过渡阶段，对于建立良好的医学道德，培养医患沟通能力至关重要。研究显示，尽管61%的医学生接触过医患沟通理论教学，但仅有5.5%的医学生同时接受过理论与实践培训[18]。传统的培训方式在医患沟通方面多侧重于理论或模拟情景教学，临床实践中的人文关怀不足，难以应对当前复杂的医患关系[11，19-20]。患者评价中，“廉洁行医”“对出院的康复指导到位”及“工作认真、态度好”等指标优秀占比较高；
而“检查技术熟练”“沟通充分，使患者充分了解病情发展”及“治疗水平高”等指标评价优秀比例较低[15]。通过系统化的医患沟通技能培训，住培医师的沟通能力可得到显著提升[21]。表格式床位管理客观上增加了住培学员与患者的接触频次和时间，便于及时了解患者症状、体征的细微变化，从而促进了医患沟通的顺畅进行。同时，查房时详尽的病情指标汇报有助于增强患者对住培学员的信任。因此，表格式床位管理联合PBL 教学法在维护医患关系方面有积极作用，实现了“以人为本”和“以患者为中心”的沟通模式。

综上所述，表格式床位管理联合PBL 教学法是一种新颖的住院医师规范化教学方法，它以患者利益为基础，学员发展为核心。该方法融合了PBL 教学法的问题导向性学习理念和胃肠外科的系统式病情评估策略，有助于增强学员学习的主动性和积极性，培养全面、细致的临床思维。尤其在培养住培学员主动发现问题、解决问题的能力方面表现突出，对提升住培学员的理论和操作水平，以及改善医护、医患关系具有积极意义。

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