INSURE,策略治疗早产儿呼吸窘迫综合征失败的危险因素分析

郑嫚，王吉，顾海红，张洁晶

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是因缺少肺泡表面活性物质（PS），导致新生儿肺发育不成熟，引起呼吸功能障碍的严重肺部疾病[1]。该疾病多发于胎龄在34 周以下的早产儿，主要症状为呼吸困难逐渐加重等，严重影响患儿生命健康，具有较高的病死率[2]。临床多使用气管插管补充PS，改善患儿RDS 症状[3]，多数研究证实该方式为RDS的有效治疗方法，但胎龄及出生时体质量较低的早产儿，治疗后可能存在远期支气管肺发育不良等并发症[4-5]。因此，2007年，欧洲早产儿RDS 管理指南指出，采用相对温和的呼吸治疗策略治疗早产儿RDS：初期使用气管插管-肺表面活性物质（PS）-拔管使用鼻塞式气道正压通气（INSURE），通过引入外源性PS，为患儿补充PS，促进其肺泡的扩张。该方法不仅能避免机械通气的使用，还维持患儿气道完整性，减少二次伤害，有助于疾病恢复[6]。研究指出，INSURE 治疗策略可减少早产儿RDS 呼吸机相关肺炎及支气管肺发育不良等并发症的发生，减少其治疗时间，提高其生命质量[7-8]。但仍存在治疗失败，需在出生72 h 内二次接受机械通气治疗的患儿[9]。其原因可能与INSURE策略中气管插管对患儿喉支气管黏膜及声带造成的机械损伤及给药后正压通气对肺组织产生的气压伤有关[10]。现有的文献中对RDS 早产儿使用INSURE治疗失败的原因及危险因素的研究不多，本研究以此为目标进行探讨，现报道如下。

1.1 一般资料 收集2020 年1 月至2022 年12 月于舟山市妇儿童医院采用INSURE 治疗的102 例RDS早产儿及其母亲妊娠期相关的病例资料，根据治疗结局将其分为INSURE 成功组（92 例）及INSURE失败组（10 例）。纳入标准：符合RDS 的诊断标准[11]，并经胸部X 线确诊；
出生后转入新生儿科治疗；
均接受INSURE 策略治疗。排除标准：出生后需即刻进行机械通气治疗的患儿；
伴有感染、出血性疾病的患儿；
伴有白化病、先天性心脏病等严重先天性疾病的患儿；
合并染色体、代谢异常的患儿。本研究经舟山市妇女儿童医院伦理委员会审批，所有研究对象均由法定代理人同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 方法 对具有典型RDS临床表现的早产儿，在其出生后即刻使用经鼻持续呼吸道正压通气（nCPAP）治疗，接受胸部X线检查，根据结果评估其RDS 分级情况，包括1、2、3 及4 级[12]。患儿行气管插管，气管深度在患儿体质量（kg）基础上增加5.5 ～6.0 cm，确认插管插于患儿气管内，将200 mg/kg 猪肺磷脂针（产家：Chiesi Farmaceutici S.P.A，国药准字：HJ20181202）于插管外端注入。注入完毕后，拔除气管插管，行nCPAP 呼吸支持，设置nCPAP 参数为：呼气末正压通气5 ～8 cmH2O（1cmH2O≈0.098 kPa）；
吸入气中氧体积分数（FiO2）21%～40%。接受治疗后，患儿RDS 症状缓解，出生72 h 后无须接受机械通气治疗的患儿便为INSURE 治疗成功。INSURE治疗失败[13]：（1）呼吸暂停频繁发生，使用咖啡因兴奋中枢治疗无效；
（2）经皮血氧饱和度（TcSO2）＜85%，FiO2达40%，或者动脉血氧分压（PaO2）在50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下；
（3）动脉血气分析显示pH值为7.2 以下，动脉二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg 以上；
（4）病情快速恶化，急需使用复苏囊予以其加压给氧。满足其中一项视为治疗失败。

1.3 观察指标

1.3.1 孕产妇围生期一般资料 收集孕产妇围生期的一般资料，包括孕次、产次、孕周、分娩方式及妊娠期并发症发生情况。妊娠期并发症包括胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压（HDCP）、胎盘早剥、妊娠期糖尿病（GDM）及胎儿宫内生长受限等。记录其产前使用糖皮质激素的情况，分为未使用、部分疗程使用及足疗程使用[14]。

1.3.2 早产儿围生期一般资料 收集早产儿围生期的产科资料，包括性别、1 ～10 min新生儿阿氏评分（Apgar）、胎龄、剖宫产率、出生体质量及血气分析指标（pH 值、PaO2及PaCO2）。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；
计数资料采用2检验；
危险因素采用多因素Logistic回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义

2.1 两组新生儿围生期资料比较 102 例中INSURE成功92例（INSURE成功组），失败10例（INSURE失败组）。两组剖宫产率、出生体质量及5、10min Apgar评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。两组胎龄、1 min Apgar 评分、pH 值、PaO2、PaCO2及RDS 分级差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组新生儿围生期资料比较

2.2 两组孕产妇围生期资料比较 两组孕产妇孕次、产次、分娩方式、HDCP、胎儿宫内窘迫、GDM 及胎儿宫内生长受限发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。两组孕周、胎盘早剥发生率、糖皮质激素足疗程使用率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组孕产妇围生期资料比较

2.3 INSUR 策略治疗RDS 早产儿失败的危险因素分析 以INSUR策略治疗失败作为因变量，自变量为两组患儿及孕产妇临床特征及病例资料分析中有统计学意义的因素，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，低胎龄、低PaO2、高PaCO2、RDS 分级严重、低孕周及产前未使用糖皮质激素是INSURE 策略治疗RDS早产儿失败的危险因素（均P ＜0.05），见表3 ～4。

表3 自变量赋值

表4 INSUR 策略治疗RDS 早产儿失败的多因素Logistic 回归分析

本研究共收集102 例早产儿的病例资料，发现INSURE治疗失败率为9.80%，多因素分析结果显示低胎龄、低孕周、低1min Apgar 评分及低PaO2是INSURE 策略治疗RDS 早产儿失败的危险因素（均P＜0.05）。胎儿形成肺囊泡及肺泡的时间段为胎龄25 周至出生，而在胎龄32 周至足月出生1 个月时，其肺泡生成速度较快，说明孕晚期是胎儿肺功能发育的关键时间段，而早产儿提前分娩，其肺泡及肺囊泡的形成未完善，导致其肺功能发育不全，PS 分泌量少，导致肺部气体交换功能障碍及肺液吸收速度缓慢等病理改变[15]。1 ～10 min Apgar 评分可有效反映新生儿缺氧及窘迫情况，而胎龄、孕周较低的早产儿，其评分较低的原因可能与早产儿发育不全、肌张力低及心率不稳定有关[16]。同时新生儿窒息是胎儿宫内缺氧的延续性表现，低PaO2极易引发新生儿急性肺损伤，导致炎性介质大量释放，对肺泡Ⅱ型上皮细胞造成损害，且影响PS 的活性[17]。

本研究还显示，高PaCO2及RDS 分级严重是INSURE 策略治疗RDS 早产儿失败的危险因素（均P ＜0.05）。早产儿RDS 分级越严重，表示其肺泡萎陷数量越多，其肺部气体交换功能更差，PaCO2更高，需要更具针对性的呼吸支持。因此，以上均为影响INSURE 策略治疗结果的危险因素。

同时，本研究结果显示胎盘早剥、孕产妇产前未使用糖皮质激素是INSURE 策略治疗RDS 早产儿失败的危险因素（均P ＜0.05）。胎盘早剥可能引起母体宫内窘迫，导致胎儿缺氧，影响胎儿肺部发育，致使其呼吸功能不成熟，增加RDS 风险。糖皮质激素可促进患儿PS 的生成，改善其肺泡稳定性；
同时还能降低肺部炎症，减少炎性细胞的数量，减轻肺损伤，有效提高患儿肺部循环，促进其肺部发育，降低RDS 发病率。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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