儿童重症肺炎支原体肺炎致不同类型脑梗死3例☆

王媛媛 崔俊岭 崔晓薇

肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是儿童感染性肺炎常见感染源，且容易并发肺外表现。重症肺炎支原体肺炎病程长、预后差，易出现肺外表现，尤其是栓塞[1]。目前关于重症肺炎支原体肺炎致脑梗死的原因尚不明确，考虑与高凝状态、局部血管壁内皮细胞等有关[1]。肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）致脑梗死病例相对少见。回顾2018 年1 月至2024 年1 月收治3 例重症肺炎支原体肺炎急性期致不同类型脑梗死患者的临床资料，现报告如下。

病例1，男，5 岁，主因“高热伴咳嗽10 d”入院。10 d 前患者出现发热，体温最高39.0℃，伴有痉挛性干咳，当地给与静脉滴注“头孢曲松、阿奇霉素”4 d，症状无好转，以“肺炎”转诊我院。患儿既往体健。入院查体：神清，反应灵敏，呼吸平稳，两肺呼吸动度一致，语颤一致，左肺叩浊音，左肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿性啰音；
心腹及神经系统查体正常。血沉 64 mm/h；
血常规，白细胞计数 14.8×109/L（参考值：4×109～10×109/L），C 反应蛋白（CRP）150 mg/L（参考值：0～10 mg/L）；
肺炎支原体抗体＞1∶1280；
凝血功能未见异常；
D-二聚体 0.94mg/L（参考值：0～0.55 mg/L）；
铁蛋白511.6 μg/L（参考值：22～322 μg/L）；
（痰）肺炎支原体PCR阳性；
肺部高分辨CT 示双肺炎症，左肺下叶实变，肺不张，双侧胸腔积液。入院后第3 天患儿突发烦躁，左侧皮温凉，左上肢发绀，左侧上肢活动减少，病理征阴性。心脏超声：右心房顶部强回声带。上肢彩超：左侧肱动脉远心端局部内径增宽，内可见絮状回声（血栓形成？）。复查凝血功能正常，D-二聚体 1.28 mg/L。头颅核磁：颅内多发异常信号伴弥散受限，头颅MRA 多发血管壁毛躁、粗细不均。脑脊液常规、脑脊液生化正常，脑脊液支原体PCR 阳性。诊断：重症肺炎支原体肺炎合并细菌感染；
左侧肺实变；
坏死性肺炎；
腔隙性脑梗死（右侧丘脑、左侧小脑皮质）；
右心房血栓；
左侧肱动脉血栓。给与尿激酶治疗3 d，低分子肝素钠联合阿司匹林抗凝治疗2周；
期间D-二聚体最高至1.87 mg/L；
溶栓治疗2 d 后肢体肌力、灵活度恢复正常，1 周后意识清楚，认知功能恢复至病前水平。复查肺部CT：左侧实变内密度不均伴蜂窝状囊腔。心脏超声：心包积液（微量）。随访1年无病情反复。

Fig.1 Brain MRI and pulmonary CT results of case 1图1 病例1头颅核磁及肺部CT结果 A、B、C为FLAIR相，E、F、G对应的DWI相，可见右侧丘脑及左侧小脑皮质散在小缺血灶，符合腔隙性脑梗死影像学特点；
D为头部MRA，H为恢复期坏死性肺炎表现。

病例2，男，5 岁，主因“发热伴咳嗽4 d”入院。患儿4 d前出现发热，体温最高40.2℃，阵发性咳嗽，有痰鸣，不易咳出，当地先后给与“头孢西丁、阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦”治疗，仍有反复高热。就诊我院，门诊检查血常规：白细胞计数 13.0×109/L，CRP 37.39 mg/L，以“肺炎”收入院。患儿既往体健。入院查体：神清，呼吸稍促，右侧触觉语颤增强，叩浊音，呼吸音弱。心腹神经系统查体未见异常。胸部高分辨CT：右肺上叶可见大片实变影，左肺下叶片状高密度。凝血功能正常；
肺炎支原体抗体1∶1280；
（痰）肺炎支原体PCR 阳性。入院后第6 天行纤维支气管镜肺泡灌洗术1次，于术后2 h患儿突发左侧肢体肌力无力，肌力0级，左侧肢体皮温低。复查凝血功能：纤维蛋白原3.94 g/L，D-二聚体6.94 mg/L。头颅MRI+MRA：右额顶枕叶多发大小不等异常信号，右顶皮层肿胀，脑沟及双额颞蛛网膜下隙增宽；
右顶叶局部脑实质动脉血管明显减少，多干型大脑前动脉交通后段。脑脊液常规：白细胞16×106/L，脑脊液生化未见异常。脑脊液肺炎支原体-PCR 阴性。心脏超声、双上肢动/静脉超声无异常。诊断：重症肺炎支原体肺炎；
右上肺实变；
右侧胸腔积液；
右侧额顶叶脑梗死。给与肝素钙联合阿司匹林抗凝，甘露醇脱水，免疫球蛋白2 g/kg冲击治疗；
检测凝血功能正常，D-二聚体最高至13.77 mg/L。病程1月后左侧肢体肌力基本正常，左手精细运动欠灵活；
复查胸部平扫：右肺上叶实变伴空腔形成，左肺下叶炎症实变。2 月后左手精细度恢复正常。随访1年无病情反复。

Fig.2 Brain MRI and pulmonary CT results of case 2图2 病例2头颅核磁及肺部CT结果 A、B为FLAIR相，D、E对应的DWI相，可见右侧顶叶大片缺血灶，责任血管右侧大脑中动脉下干；
C为动脉成像，F为恢复期坏死性肺炎表现。

病例3，女，4岁，主因“咳嗽伴发热6 d”入院。患儿6 d前出现阵发性连声咳嗽，无痰鸣，伴有发热，体温峰值40.3℃，每日热峰4 至5 次，当地给与“阿奇霉素”输液治疗3 d，症状无好转，检查血常规：白细胞计数 9.55×109/L，CRP 40.11 mg/L，加用“甲泼尼龙琥珀酸钠”治疗4 d，患儿出现活动后呼吸发憋，以“肺炎”转入我院。患儿既往体健。入院查体：神清，精神欠佳，咽充血，三凹征阴性；
右肺叩诊实音，右肺呼吸音低，心腹部及神经系统查体未见异常。血常规，白细胞计数14.1×109/L，CRP 58.54 mg/L；
血沉30 mm/h；
凝血功能：纤维蛋白原6.17 g/L，D-二聚体6.09 mg/L；
肺炎支原体抗体1∶40；
胸部CT平扫：双肺炎症，右肺部分实变，右侧少量胸腔积液。（痰）肺炎支原体PCR 阳性。细胞因子：IL-6 168.72 pg/mL（正常小于5.3 pg/mL）。入院后间隔1 周行2 次纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术。第2次肺泡灌洗术后1 d患儿出现左侧肢体肌力减低，左上肢Ⅰ级，左下肢Ⅱ级。复查支原体抗体＞1∶1280。凝血功能，纤维蛋白原6.17 g/L，D-二聚体17.48 mg/L。头颅MRI+MRA：右侧大脑半球散在多发异常信号伴弥散受限；
左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑前动脉交通前部粗细不均，右侧大脑前动脉交通后部、左侧大脑前动脉狭窄。诊断：重症肺炎支原体肺炎；
右侧肺实变；
胸腔积液；
分水岭脑梗死。给与尿激酶治疗1 次后凝血功能：TT＞170 s，APTT 64.6 s，纤维蛋白原 4.65 g/L，将尿激酶暂停；
给与低分子肝素钠联合阿司匹林抗凝治疗，凝血功能处于正常范围，D-二聚体最高值24.68 mg/L。免疫球蛋白2 g/kg 冲击治疗，扩容，丁苯酞改善循环。左侧肌力恢复至3+级，好转出院。2月后随诊时左侧肢体肌力恢复正常，左手精细运动稍差。随访半年无病情反复。

Fig.3 Brain MRI and pulmonary CT results of case 3图3 例3患儿头颅核磁及肺部CT结果 A、B为FLAIR相，D、E

对应的DWI 相，可见右侧半卵圆中心散在串珠样缺血灶，符合分水岭梗死影像学特点；
C 为动脉成像，F 为恢复期肺实变表现。

MPP 在我国呈季节性分布，夏末和秋季病发病率上升，持续4～5 个月。婴儿和学龄儿童更容易受到影响，是易感人群的重要组成部分[2]。结合感染情况及肺外表现， 3 例患儿均符合重症肺炎支原体肺炎的标准[3]。在需要住院医治的MPP患儿中1%～10%与神经系统症状相关，但由MPP所致的中枢神经系统并发症发生率小于0.1%[2]。肺炎支原体与脑梗死存在2种关系，一种如本文所报道即感染急性期致脑梗死，另外一种为感染恢复期或是无症状感染后出现脑梗死[4]。前者考虑主要与支原体直接入侵中枢神经系统有关，后者则主要与免疫相关[5]，同时高凝状态、血管内皮细胞破坏及通过炎症因子促进凝血机制等也参与疾病发生。3例患儿脑梗死的类型各不相同，每种类型脑梗死的机制也存在差异性。因此，对于肺炎支原体肺炎致脑梗死发生的原因可能因人而异，或是每个患者发生脑梗死的主导病因并不相同。

病例1 腔隙性脑梗死（右侧丘脑、胼胝体压部及双侧小脑皮质）、右心房血栓、左侧肱动脉血栓多器官血栓形成。患儿脑梗死面积较小、部位多发，根据右侧丘脑受累部位推测责任血管为脉络膜后动脉，属于穿通支，符合腔隙性脑梗死病变特点。腔隙性脑梗死发病机制多为小栓子栓塞所致，并且该患儿存在心房和左侧肱动脉的血栓，支持小栓子脱落后引发脑小血管闭塞的诊断。溶栓治疗第2 天患儿左侧肢体力量及皮温恢复正常，病情恢复较快。患儿炎症因子包括C 反应蛋白等明显升高，且脑脊液中检测出支原体核酸阳性，尚不清楚这是否代表原位抗体合成，还是脑-血屏障的完整性破坏[6]。也有研究推测，小栓子形成可能与支原体直接侵袭引起的局灶性血管炎有关[7]。

病例2右侧额顶叶大片缺血灶，责任血管为右侧大脑中动脉下干；
头颅核磁可见局部皮层肿胀，考虑伴有脑炎表现，给与普通肝素联合阿司匹林抗凝治疗，免疫球蛋白冲击治疗， 1 个月左右肌力恢复正常。本例患儿在纤维支气管镜术后2 h出现肢体无力，病变为局灶脑叶缺血病变合并肿胀，考虑炎症和低灌注均参与其中。

病例3分水岭脑梗死，脑内两条或两条以上较大动脉供血区之间的脑组织发生缺血性坏死。内分水岭脑梗死指影像学上皮质动脉和深穿动脉之间区域缺血性坏死。串珠样改变为内分水岭梗死影像特征之一。多与低灌注有关，增加液体量、提高渗透压为主要治疗方向。

D-二聚体代表凝血和纤溶系统的激活，是检测血栓栓塞的测量方法之一。此外，炎症和手术，可能会引发D-二聚体水平的增加。D-二聚体在儿童血栓栓塞诊断中显示出高敏感性，但缺乏特异性。D-二聚体在3 例患儿中均明显升高，尤其是病例2、3 中D-二聚体水平高于外伤性脑梗死患儿、非重症型支原体肺炎[8]。病例2、3 均存在全麻手术的诱因，低灌注和过度的炎症反应加重了患者的高凝状态。

总之，对于重症肺炎支原体感染的患儿需要警惕急性期出现缺血性卒中的可能性，检测D-二聚体了解患儿是否处于高凝状态，充分评估患儿血管情况，完善心脏超声，术前注意患儿出入量及灌注水平，避免脑梗死的发生。当出现脑梗死时，根据患儿脑梗死的类型选择合适的治疗方法。

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