急性缺血性脑卒中机械取栓术后恶性脑水肿的危险因素

张孝琴，骆志显，郭文君，周晓军，夏能志，洪伟峰

1.温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015；
2.玉环市人民医院 放射科，浙江 台州 317600

脑卒中是中国人的主要死亡原因，并且随着社会人口老龄化的加剧，脑卒中带来的生命健康压力也逐渐加重。自1965年Keasley Welch首次报道了取栓术以来，血管内机械取栓术被证明能够改善脑卒中患者的功能结局，目前机械取栓术已成为急性大血管闭塞性脑卒中的最重要血管内治疗形式之 一[1]。然而脑卒中患者机械取栓术后发生的恶性脑水肿（malignant cerebral edema, MCE）会导致患者的神经系统迅速恶化。据报道，缺血性脑卒中患者MCE的发生率为10%～78%，并伴随着极高的死亡率[2]。机械取栓术后的MCE导致的无效性血管再通（定义为血管完全再通后90 d改良的Rankin量表评分＞2）已成为严重的临床问题[3]。本研究收集接受机械取栓术的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者，探讨术后MCE发生的危险因素，旨在为AIS患者机械取栓术后的临床管理提供证据与帮助。

1.1 对象

回顾性收集2018 年8 月至2022 年6 月在温州医科大学附属第一医院接受机械取栓术并实现血管完全再通的AIS患者。纳入标准：①诊断为AIS的患者[4]；
②经CT血管造影（CT angiography,CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）证实存在颅内血管闭塞；
③机械取栓术后参照mTICI评分标准评为血管完全再通。排除标准：①机械取栓术前接受过溶栓治疗；
②术后影像资料不完整或质量不符合诊断要求；
③无术后24 h内血压资料。最终纳入400例AIS患者。

1.2 分组和资料收集

MCE的定义：①头颅CT检查显示中线移位≥ 5 mm；
②行颅脑减压术或死亡[5]。根据术后是否发生MCE，将400例接受机械取栓术的AIS患者分为MCE组（n=89，其中26例行颅脑减压术或死亡）和非MCE组（n=311）。收集对比两组患者的资料，包括一般资料[性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、卒中病史、入院美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）评分]、实验室检查指标（白细胞计数、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比、嗜碱性粒细胞百分比、单核细胞百分比、淋巴细胞百分比、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）和术前影像学指标[血栓位置、Alberta卒中项目早期CT（Alberta stroke program early CT,ASPECT）评分、动脉高密度征]。血压（收缩压和舒张压）选取了术后24 h内测量的第一次血压记录进行分析，以下为脉压差和平均动脉压的计算方式：脉压差=收缩压-舒张压、平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。血栓位置分为前循环（颈内动脉-大脑中动脉）和后循环（椎动脉-基底动脉-大脑后动脉）二分类。ASPECT评分是先由一位具有丰富经验的高年资医师进行评估，另一位高年资医师再进行复核，意见不同时进行协商达成一致。

1.3 中线移位评估

患者接受机械取栓术后行头颅CT复查。CT检查采用64 排螺旋CT（美国通用公司，Lightspeed VCT）、320排CT（日本东芝公司，Aquilion ONE）和16层螺旋CT（美国通用公司，Lightspeed pro），扫描层厚为5 mm。选择患者脑水肿最严重的层面，其中线偏移最明显处至中线的垂直距离为中线移位程度（mm），见图1。由1名经验丰富的放射科医师在对患者临床资料不知情的情况下进行独立评估。此外随机选取30例由另一名经验丰富的放射科医师进行测量，观察者间的一致性为0.992。

图1 AIS患者机械取栓术后中线移位评估示意图

1.4 统计学处理方法

采用SPSS26.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验进行分析，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，采用秩和检验进行分析；
计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验进行分析。多因素分析中自变量血栓位置（后循环赋值0，前循环赋值1）和动脉高密度征（无动脉高密度征赋值0，有动脉高密度征赋值1）为分类变量，自变量舒张压、平均动脉压、低密度脂蛋白、入院NIHSS和ASPECT评分均为连续变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 患者一般资料比较

共纳入400例接受机械取栓术的AIS患者，其中男277例，女123例，年龄（68.09±12.17）岁，术后MCE组89例，非MCE组311例，MCE发生率为22.3%。两组间的ASPECT评分、血栓位置差异有统计学意义（P＜0.05）。相比非MCE组，MCE组ASPECT评分低 [7（5，8）vs.8（7，9）]，并且更可能位于前循环位置[86（96.6%）vs.246（79.1%）]。见表1。

表1 两组基线特征比较

2.2 两组患者血压相关参数比较

相比非MCE组，MCE组的舒张压更高，差异有统计学意义（P＜0.05），收缩压、脉压差、平均动脉压差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 术后两组血压比较（mmHg）

2.3 AIS患者术后MCE的多因素Logistic回归结果

多因素Logistic回归分析结果显示，机械取栓术后舒张压（OR=1.022，95%CI=1.005～1.039，P=0.010）、前循环血栓位置（OR=8.942，95%CI= 2.595～30.816，P=0.001）、ASPECT评分（OR=0.742，95%CI=0.655～0.840，P＜0.001）、术前NIHSS评分（OR=1.043，95%CI=1.004～1.083，P=0.031）与术后MCE的发生密切相关。术前低ASPECT评分、高NIHSS评分以及前循环血栓是AIS患者机械取栓术后MCE的独立危险因素，且术后舒张压升高会增加术后发生MCE风险。见表3。

表3 AIS患者术后MCE的多因素Logistic回归分析结果

MCE作为脑卒中患者常见的术后并发症，可导致患者病情迅速恶化，甚至死亡。AIS患者在恢复血供后出现的早期神经功能恶化的一个主要原因就是MCE的发生。据既往文献报道，早期神经功能恶化在机械取栓患者中占比约1/5，且在所有神经功能恶化中，MCE的发病率在14%～27%之间[6]。因其与术后预后不良密切相关，MCE已然成为机械取栓术发展的一块主要绊脚石[7]。因此对AIS患者机械取栓术后MCE危险因素的研究可以帮助临床医师对可控的危险因素做到早发现早预防。

结果显示，低ASPECT评分、高NIHSS评分、前循环的闭塞以及舒张压升高的患者更可能发生MCE。之前的许多研究提出，ASPECT评分和术前NIHSS评分与取栓术后MCE独立相关，可用于取栓术后MCE的预测[8-9]，这与我们的研究结果一致。入院时NHISS评分较高代表着更严重的神经功能缺陷，而较低的ASPECT评分则与更大的梗死面积或更差的侧枝循环相关，这些都表明脑组织严重缺血性坏死。关于血栓的位置，相对于后循环的闭塞，前循环的闭塞似乎更容易发生取栓术后的MCE。可能的原因是前循环闭塞更容易产生大范围的梗死，同时分析前循环与后循环闭塞患者的ASPECT评分与NIHSS评分显示，前循环闭塞的患者ASPECT评分更低，NIHSS评分更高，这些都提示前循环闭塞的患者更容易发生MCE。

多项研究表明血压与机械取栓术后MCE的发生风险有关。WIĄCEK等[10]发现接受机械取栓术后的AIS患者收缩压升高是术后MCE的独立危险因素，并且随着收缩压每升高10 mmHg，MCE的发生风险增加22%。HUANG等[11]同样提出收缩压是AIS患者机械取栓术后MCE的独立危险因素，他们还发现术后24 h内收缩压变异性升高与MCE的发生密切相关。既往的体外实验提出，缺血再灌注后会发生氧化应激反应，促进一氧化氮等炎性因子的释放，增加基质金属蛋白酶的活性，发生神经炎症反应，导致血脑屏障破坏和脑水肿的加重[12-13]。然而近年来越来越多的临床研究表明梗死核心较小的脑卒中患者治疗后的缺血再灌注可降低水肿和恶性梗死的风险[14-15]。这与我们的结果类似，较小的梗死核心患者往往有更高的ASPECT评分。基于缺血性脑卒中患者血管内治疗后的血压与侧枝循环以及缺血半暗带之间存在的密切联系[16]，体内外研究之间相互矛盾的结果提示血压可能是脑卒中患者缺血再灌注后脑水肿发生发展的影响因素。大脑的微循环存在着自动调节的生理功能，血压升高会导致小动脉收缩，从而降低管腔的直径和管腔的血液储备能力，使脑血流量在一定范围内的血压波动中保持稳定[17]。在发生脑卒中的患者中，大脑自动调节功能受损，血管肌源性张力降低，血压升高会导致血管突破性舒张，脑血流量增加，血脑屏障受损发生渗漏从而发生脑水肿[18]。但血压可人为进行干预调节，因此良好的术后血压管理可以减少AIS患者机械取栓术后脑水肿的发生发展。

既往大多数研究专注于卒中患者术后的收缩压控制与脑水肿发生发展的相关性，很少有研究单独表明高舒张压是术后MCE发生的独立危险因素[10-11]。

而本研究结果发现，机械取栓术后舒张压与术后MCE的发生密切相关，随着术后舒张压升高会增加术后发生MCE风险。CASO等[19]基于脑水肿受毛细血管压影响，而毛细血管压受平均动脉压影响的这一事实，认为急性卒中患者脑水肿的形成受到了舒张压而不是收缩压的影响，从而引发不可逆的生化级联反应，增加了患者住院期间的死亡风险。亦有研究发现，舒张压是超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）和丙二醛（malonaldehyde, MDA）等自由基代谢物的独立危险因素[20]。而脑的自由基损伤在脑缺血再灌注的病理过程中起着关键的作用。自由基引起的氧化应激和亚硝化应激损伤除了导致血脑屏障通透性增加引发血管源性脑水肿外，还诱导细胞膜的离子转运功能障碍引发细胞毒性脑水肿，细胞外Na+后续的耗竭产生了胞内外的渗透压梯度，组织含水量从而增加，导致了离子性脑水肿的发生[12，21]。因此AIS患者机械取栓术后的舒张压升高导致的术后脑水肿发生发展的风险机制可能与自由基代谢相关，但具体的病理生理机制仍需进一步的研究。

对于血栓位置、ASPECT评分及NIHSS评分无法直接进行干预，而血压是可控因素，本研究为临床上预防取栓术后MCE提供了思路，合理降低患者术后舒张压可能对患者有利。但本研究仍存在几个局限性：第一，这是一项回顾性研究，无法追踪恶性脑水肿的发展，也无法提供回顾性和横断面分析结果的因果关系证据，同时降低患者术后舒张压对患者有多大益处或降低多少能显著改善患者MCE，这些需要进一步研究证实；
第二，本研究纳入的术后血压时间点较为单一，无法进行动态的血压研究，因此研究结果应需谨慎理解；
第三，本研究采用人工方法测量脑水肿的中线偏移程度，没有使用自动测量方法，存在一定的主观性。

综上所述，行机械取栓术的患者舒张压升高、低ASPECT评分、高术前NIHSS评分以及前循环的血栓术后更易发生MCE。须加强血压管理，特别是降低舒张压对于减少患者术后MCE的发生有重要意义。因此，临床上对欲行机械取栓术的AIS患者应进行积极的血压评估和管理，从而减轻AIS患者术后的健康负担。

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