选择性翼管神经切断术治疗嗜酸性粒细胞性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效

郑蕾，王杰，王晓琼，李若淇，王亦佳，叶余丰，刘学军，倪丽艳，郑博

温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是以鼻窦黏膜持续性炎症为特征的一种异质性疾病，我国人群中总患病率为8%[1-2]，且逐年有增加趋势，主要症状为反复鼻塞、流脓涕、头痛及嗅觉减退等，给患者生活造成严重困扰。慢性鼻窦炎按临床分类，分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻窦炎伴鼻息肉2类；
慢性鼻窦炎伴鼻息肉按免疫病理学模式，又分为嗜酸性粒细胞浸润型慢性鼻窦炎伴鼻息肉（eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, ECRSwNP）和非嗜酸性粒细胞浸润型慢性鼻窦炎伴鼻息肉（non-eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, Non-ECRSwNP）[3]。ECRSwNP常合并过敏性鼻炎、支气管哮喘等变态反应性疾病，患者术后往往有复发倾向，近年来其患病率在亚洲国家逐年增加[4-5]。目前研究表明，翼管神经切除术在变应性鼻炎的治疗方面取得了良好效果，尤其是对于经药物治疗效果不佳、不耐受免疫治疗的患者[6]。此外WANG等[7]发现选择性翼管神经切断可以降低过敏性鼻炎患者鼻腔黏膜嗜酸性细胞浸润水平，所以我们推测选择性翼管神经切断术可能为ECRSwNP患者带来益处。因此本研究拟研究选择性翼管神经切断术联合功能性鼻内镜鼻窦手术治疗ECRSwNP的疗效，为该项术式应用治疗ECRSwNP提供理论依据。

1.1 对象

选取2019年5月至2021年5月在温州医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科诊断为ECRSwNP的患者。纳入标准：
（1）年龄≥18且≤60岁。

（2）参照中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）[2]诊断为ECRSwNP患者，诊断标准如下：①症状：鼻塞，黏涕或黏脓涕伴或不伴面头部胀痛、嗅觉减退；
②体征：中鼻道或嗅裂息肉存在；
③鼻窦CT显示具有鼻息肉鼻窦炎CT表现；
④术前鼻息肉病理组织中嗜酸性粒细胞≥10/HPF。本研究纳入62例ECRSwNP患者拟住院行手术治疗，取得患者知情同意后，充分考虑患者意愿分别纳入实验组（高选择性翼管神经切断术联合鼻内镜术，32 例）和对照组（单纯性鼻内镜术，30 例）。排除标准：①严重的心脑血管及肺部疾病患者；
②妊娠期及哺乳期患者；
③有心理障碍及精神疾病患者；
④哮喘未控制或处于急性发作期；
⑤伴鼻腔鼻窦肿瘤性病变；
⑥所有患者术前近期均无口服或者静脉使用糖皮质激素治疗。本研究经本院伦理委员会批准（2021-K-190-01）。

1.2 手术方式

所有病例术前据个体病情选择手术方式，包括内镜下鼻窦开放术+鼻息肉切除术伴或不伴同期的鼻中隔矫正术及下鼻甲黏膜下消融术等。实验组患者在以上手术基础上行高选择性翼管神经切断术，包括鼻后神经切断术、翼管神经咽支的切断和筛前神经切断术。手术使用低温等离子及微型切割动力系统，所有患者均由同一位外科医师进行手术。高选择性翼管神经切断术具体手术步骤简述如下：切除中鼻甲下1/3至根部，暴露上鼻甲下端，沿上颌窦骨性后缘行弧形切开黏膜直达骨质，分离暴露筛嵴并予以咬除，暴露蝶腭孔，等离子刀切除蝶腭孔周围黏膜直至360°暴露蝶腭孔周围骨面，完成鼻后神经丛阻断。切除部分腭骨蝶突，暴露腭鞘管，等离子刀切除咽支。于鼻丘前上方切除筛前神经分支，行筛前神经阻断。见图1。

图1 选择性翼管神经切断术手术过程

1.3 评价指标

在术前和术后1年使用鼻腔鼻窦结局测试22项表（sinonasal outcome test-22, SNOT-22）评分、视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、鼻内镜Lund-Kennedy评分和鼻窦CT Lund-Mackay评分对患者进行临床疗效评估。采用门诊和电话方式进行随访，随访时间截至2022年6月。

1.3.1 SNOT-22评分 对两组患者鼻窦炎导致的症状以及社会或情绪方面的影响进行评估，根据严重程度进行计分为0～5分，“0”代表不受影响，分数越高代表此项影响越大。

1.3.2 VAS评分 评估两组患者手术前、术后的鼻部症状的严重程度，包括鼻塞、流涕/涕倒流、面部疼痛或胀痛、嗅觉减退及鼻部症状对失眠的影响。制作一个标有0～10 cm的标尺，患者依据自己的主观感受在标尺上划出每个症状相应的分值，“0”代表无此症状，分值越高代表症状越重。记录患者的总分数，对术前和术后1年两组患者的评分以及两组间同一时点的评分进行比较。

1.3.3 鼻内镜Lund-Kennedy评分 鼻内镜检查按 Lund-Kennedy方法行评分，总分0～12分，分别评价患者的鼻息肉大小、黏膜水肿情况、分泌物严重程度，综合两侧评分取总分。

1.3.4 鼻窦CT Lund-Mackay评分 采用Lund-Mackay评分对患者前鼻窦冠状CT的病变范围进行评分，包括双侧前后组鼻窦及窦口鼻道复合体，鼻窦：正常为0，部分阴影为1，全部阴影为2；
窦口鼻道复合体：无阻塞为0分，阻塞2分。每侧计分最高12 分。

1.3.5 鼻息肉复发情况 统计两组患者1年后鼻息肉复发情况，并对两组的复发率进行比较。术后复发的定义：术后1 年鼻内镜检查显示存在鼻息肉，出现2 项或者以上不适症状（流涕，鼻塞，头面部疼痛，嗅觉减退）并且症状持续超过1个月未能缓 解[8]。

1.4 统计学处理方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2 组间比较采用秩和检验。计数资料用频数和百分比表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者术前一般资料比较

2.1 一般资料比较

两组患者均为双侧鼻窦炎伴鼻息肉，两组患者年龄、病程、血清变应原阳性比例、既往有鼻窦炎手术病史比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后1 年的SNOT-22 评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分和鼻窦CT Lund-Mackay评分比较

术前两组患者SNOT-22评分、VAS评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分和鼻窦CT Lund-Mackay评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前比，术后1年两组患者这四项评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中实验组患者SNOT-22评分、VAS评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分均比对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05），而鼻窦CT Lund-Mackay评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后1年复发情况和并发症比较

术后1年，实验组有3例复发，对照组有10例复发，实验组的复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.015，P=0.045）。两组均未出现明显严重并发症，如术后大出血、术后干眼、术后腭部麻木等。

表2 2组患者术前和术后1年SNOT-22评分、VAS评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻窦CT Lund-Mackay评分比较

ECRSwNP的主要特征为Th2 型变态反应为主以及大量的嗜酸性粒细胞的浸润[9]，LOU等[10]在一项回顾性研究中发现ECRSwNP在单纯鼻内镜手术后复发率高达98.5%，明显高于浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润为主的鼻息肉类型。此外有研究发现嗜酸性粒细胞的浸润是鼻窦炎发生发展及预后不良的重要危险因素[11-12]，单纯鼻内镜手术只能改善ECRSwNP患者鼻腔鼻窦的通气引流，无法减轻鼻黏膜中嗜酸性粒细胞的浸润和Th2型炎性反应。

近年来，过敏性鼻炎的神经免疫调剂机制逐渐受到人们的重视，神经肽和神经递质可直接作用于免疫细胞，参与2型炎症反应的调节[13]。ORDOVASMONTANES等[14]研究发现持续的2 型炎症反应可引起伴或不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎的发生发展。嗜酸性粒细胞作为2型炎症反应的效应细胞，受到Th2型细胞因子的激活，如IL4、IL5、IL13 等[15]。嗜酸性粒细胞被激活释放碱基蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、嗜酸性粒细胞过氧化物酶神经介质，诱发鼻黏膜组织的嗜酸性炎症，从而诱导鼻部神经高反应性，产生鼻塞、流涕、打喷嚏等一系列症状。人血清P物质（human serum substance P, SP）作为一种神经肽，处于气道神经免疫相互作用的关系中，与嗜酸性粒细胞的募集有关，增强神经敏感 性[16-18]。此外，KIM等[19]、HEPPT等[20]认为，神经肽VIP的释放也可引起一系列过敏性鼻炎的症状。这些神经肽类活性物质不仅可以募集嗜酸性粒细胞与肥大细胞，还可加重Th2型炎症反应。翼管神经属于副交感神经、交感神经纤维一同构成的混合神经，其在翼腭神经节换元后分出腭神经、鼻支、咽支和眶支，分别支配上腭部黏膜、鼻腔黏膜、鼻咽部部分黏膜腺体及泪腺分泌，以及支配鼻黏膜血管的舒缩。阻断翼管神经可以收缩鼻黏膜血管、抑制鼻黏膜腺体的分泌，有效缓解鼻塞、流涕等症状[21]。

研究表明，翼管神经阻断可显著降低鼻腔黏膜神经肽及Th2型炎症水平[22]，因此我们推测是否可以通过阻断翼管神经来减少神经肽的释放，从而达到减轻Th2型炎症反应及减少嗜酸性粒细胞募集的作用，从而降低ECRSwNP术后复发率，改善其预后。

传统翼管神经总干阻断术，由于同时切除了其支配泪腺分泌的分支，并且容易损伤腭大腭小神经，其术后出现干眼、硬腭麻木等并发症出现概率较高。高选择性翼管神经切断术是切除翼管神经的分支：鼻后神经丛以及咽支神经，阻断大部分支配鼻腔的自主神经纤维及感觉神经的同时又保护了翼管神经的泪腺分支，减少了术后干眼、硬腭麻木等并发症，能明显改善患者生活质量[23-24]。目前众多临床研究[25-28]中，高选择性翼管神经切除术后均未出现严重并发症。本研究实验组均未出现眼干、硬腭麻木等严重并发症，提示高选择性翼管神经切断术安全可靠。

本研究结果表明，与单纯鼻内镜术患者相比较，高选择性翼管神经切断术联合鼻内镜术术后1年SNOT-22评分、VAS评分显著降低，术后1年两组鼻内镜Lund-Kennedy评分均降低，且实验组比对照组更低，差异有统计学意义，王晓嫒等[29]也得出了类似的观点，尽管CHEN等[25]发现选择性翼管神经切除术前后总SNOT-22评分、鼻窦CT Lund-Mackay评分差异无统计学意义，但术后鼻腔黏膜水肿、流涕等明显改善且差异有统计学意义，与本研究结果相符。并且本研究发现，实验组术后复发率较对照组也明显降低。虽然术后1年，两组鼻窦CT Lund-Mackay评分差异无统计学意义，这可能与我们的观察时间较短有关。因此我们推测，高选择性翼管神经的切除可下调神经肽，减轻Th2 型炎症反应，直接或间接减少嗜酸性粒细胞的募集，从而改善ECRSwNP术后症状，降低其复发概率。但是本研究由于实验数据有限，未能采集患者术后比起黏膜观察嗜酸性粒细胞的浸润是否减少，因此需进一步探讨翼管神经切除术后改善ECRSwNP的分子机制。

综上所述，高选择性翼管神经切断术联合功能性鼻内镜鼻窦手术治疗ECRSwNP能明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，减少复发率，术后并发症少，有一定的临床应用价值。

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