经脐单部位腹腔镜辅助阑尾提出切除在儿童非包裹性阑尾炎中的应用*

孙清政 刘 伟 孙森韬 李 佳 刘雪来

(北京京都儿童医院外科,北京 102208)

阑尾炎是小儿外科常见急腹症,腹腔镜阑尾切除术是治疗该病的主流术式[1,2]。从传统三孔法和两孔法,再到隐瘢痕(单部位或单切口)腹腔镜阑尾切除术,小儿外科医生不断革新术式,旨在最大程度实现微创,降低创伤应激,提升腹壁美观。由于隐瘢痕手术是将几个trocar集中于脐部,不仅加重脐部损伤,影响脐部美观,而且“筷子效应”使术者掣肘,影响手术操作[3]。双钩套扎针经皮穿刺技术辅助实现经脐单部位和经脐单切口腹腔镜阑尾切除术[4,5],一方面减少trocar的使用,减轻脐部损伤,另一方面,经右下腹壁进针辅助手术也降低“筷子效应”。然而无论是传统三孔法、两孔法,还是隐瘢痕法,阑尾切除的操作步骤均在腹腔镜下完成,与开放阑尾切除术相比,操作的影响因素多,手术操作和麻醉时间延长,不利于快速康复。2022年6月～2023年12月,我们对30例非包裹性阑尾炎(急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎和慢性阑尾炎)实施经脐单部位腹腔镜辅助阑尾提出切除术,既具有隐瘢痕特点,又能在开放直视下切除阑尾,操作简便,手术配合难度低,使操作更加灵活和流畅,报道如下。

1.1 一般资料

本组30例,男21例,女9例。年龄2～6岁,平均4.5岁。症状:均有转移性右下腹痛,发病时间<48 h,其中20例伴发热、恶心、呕吐。6例有阑尾炎反复发作史。查体:均有右下腹固定压痛,无腹膜刺激征,9例结肠充气试验阳性,1例闭孔内肌试验阳性。均行彩色多普勒超声检查,均探及阑尾回声并可见阑尾增粗,6例见少量腹腔积液。血常规白细胞均升高[正常值(4.3～9.5)×109/L],(13～18.5)×109/L,中性粒细胞比率均升高(正常值0.07～0.56),0.76～0.895。术前诊断为急性阑尾炎。

病例选择标准:①急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎,以及反复发作并抗炎治疗的慢性阑尾炎;②彩超显示阑尾直径≤1.5 cm;③彩超检查脐部皮下脂肪层≤1 cm;④年龄≤6岁。排除术前和术中证实阑尾坏疽穿孔和阑尾周围脓肿。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 采用德国STORZ 5 mm腹腔镜(30°)以及配套的杆长43 cm腹腔镜操作钳、腹腔镜无创抓钳。

1.2.2 手术方法 气管插管静吸复合麻醉,仰卧位。脐正中置入5 mm trocar和30°腹腔镜,脐下缘置入5 mm trocar和操作钳,探查找到病变阑尾(图A)。术者用无创抓钳或操作钳分离大网膜和阑尾之间的粘连(图B),钳夹阑尾头端或中央(图C)。助手用电刀打开脐正中与脐下缘trocar孔之间的组织,腹腔镜监视下经脐部提出阑尾和盲肠末端至腹壁外(图D),并撤离腹腔镜。将提出的阑尾和系膜置于腹壁表面,直视下用4-0慕丝线分别结扎阑尾系膜,以及阑尾根部的近端和远端(图E),贴近阑尾凝切阑尾系膜至阑尾根部,在阑尾根部近端和远端之间凝切离断阑尾,电刀灼烧阑尾近端断面(图F)。查无活动性出血,将盲肠末端送回腹腔。可吸收线缝合脐部切口(图G)。

30例手术均获成功。手术时间15～22 min,(18.0±2.5)min。术后6～8 h均自行下床活动,术后0.5～1 d排气并进流食。术后住院2～5 d,平均3.5 d。术后病理:急性单纯性阑尾炎16例,急性化脓性阑尾炎8例,慢性阑尾炎6例。术后1周复诊,无切口感染,家属均对脐部伤口外观满意。门诊随访1～15个月(平均4.5月),必要时复查超声,无腹痛等不适,无粘连性肠梗阻、盆腔脓肿等并发症发生。

图1 经脐单部位腹腔镜辅助阑尾提出切除:A.探查了解阑尾病变情况(本例为急性单纯性阑尾炎,可见阑尾表面充血水肿);B.腹腔镜监视下分离大网膜和阑尾之间粘连;C.腹腔镜下无创抓钳钳夹阑尾中央;D.腹腔镜监视下向腹腔外提出阑尾;E.体外直视下固定阑尾,结扎阑尾系膜,以及阑尾根部的远端和近端;F.离断阑尾;G.缝合脐部切口

开放阑尾切除术是经2～4 cm的切口将阑尾提出腹腔,直视下切除阑尾,操作简单,但腹壁切口较大,瘢痕明显,术后切口周围易形成组织或肠管粘连。当前普遍采用腹腔镜阑尾切除术,主要分为传统腹腔镜阑尾切除术和隐瘢痕阑尾切除术两类[6]。传统腹腔镜阑尾切除术主要包括三孔法和两孔法[7],腹壁仍会留下瘢痕。隐瘢痕手术早期采用经脐单部位手术[8],随着TriPort、切口保护器等器械的出现,经脐单切口腹腔镜阑尾切除术逐渐开展[9,10],将trocar孔或手术切口集中在肚脐这一人体天然瘢痕内,实现术后隐瘢痕目的。为小儿腹股沟疝手术设计的双钩套扎针(实用新型专利ZL201320013865.2)经皮穿刺技术可用于辅助实现经脐单部位腹腔镜阑尾切除术,经脐置入30°腹腔镜并在脐旁置入操作钳(镜钳分离),经右下腹横纹穿刺置入双钩套扎针辅助实施阑尾切除[5]。在此基础上,经脐置入0°腹腔镜和操作钳(镜钳同道),经右下腹横纹穿刺置入双钩套扎针辅助实施阑尾切除[4]。上述阑尾切除操作均在腹腔镜下完成,包括寻找阑尾、肠粘连松解、阑尾系膜结扎和离断、阑尾根部结扎和离断等,在腹壁留有2 mm针孔,而且与开放手术相比,操作空间相对较小,操作力矩大,操作时间相对较长。因此,我们探索既能经脐操作,又能直视下手法切除阑尾的隐瘢痕术式。

本研究的隐瘢痕术式在操作上实现了上述目标。腹腔镜仅用于了解病变阑尾情况和位置,以及钳夹和提出阑尾。由于在脐中央和脐下缘分别置入5 mm trocar,通过腹腔镜全面了解阑尾病变、肠粘连程度、腹腔感染等情况,发挥腹腔镜微创条件下全面探查的优势,借助脐部实现隐瘢痕效果。而最主要的阑尾切除,包括结扎阑尾系膜、结扎阑尾根部、顺切阑尾等步骤,是在电刀离断两trocar孔之间的组织将阑尾经脐部切口提出至腹壁后,体外直视下完成,与腹腔镜下实施上述操作相比,直视下操作空间相对大,操作力矩小,操作时间短,能有效缩短手术时间和麻醉时间,有助于快速康复。本术式手术时间15～22 min,平均18.0 min,而此前我们报道的经脐单部位阑尾切除术的手术时间25～45 min,平均35.0 min[5]。

找到和顺利经脐提出阑尾是本术式操作的关键。我们的体会是:①年龄是影响操作的重要因素。因需经脐提出阑尾,回盲部与脐部的距离越小越好。儿童在发育过程中,消化管的发育和体壁是两个相对独立的发育过程:6岁之前二者发育相对平衡,回盲部与脐部距离较短,腹腔镜钳夹阑尾经脐提出相对容易;而6岁之后体壁发育加快,回盲部与脐部距离相对增大,腹腔镜钳夹阑尾经脐提出比较困难。②腹壁厚度是影响操作的另一个重要因素。腹腔镜钳夹阑尾经脐提出时,阑尾越接近脐部切口,张力越高。若腹壁(皮下脂肪)厚,犹如增加回盲部与脐部切口之间的距离,增加阑尾提出难度,提出时可能阑尾断裂回缩进入腹腔导致污染,或阑尾系膜撕裂出血。因此,我们选择术前彩超检查脐部皮下脂肪层≤1 cm的患儿,均顺利地经脐提出阑尾。③阑尾位置、粘连程度以及回盲部游离度也是影响操作的因素。阑尾位置包括回肠下位、盲肠下位、回肠前位、回肠后位和盲肠后位[11,12],术中探查可以确定,其中回肠后位和盲肠后位的阑尾位置相对固定,很难经脐提出,不宜采用本术式。阑尾的粘连程度和回盲部游离程度通过腹腔镜和操作钳探查,若阑尾粘连严重或回盲部游离度差,也不宜采用本方法。急性单纯性、不严重的化脓性和慢性阑尾炎通常无明显阑尾粘连或肠粘连,适合本术式。④钳夹阑尾时操作轻柔,最好选择无创抓钳,主要钳夹阑尾尖端和中央,经脐部切口顺势提出。不能钳夹阑尾根部(提出时容易造成阑尾根部断裂或盲肠撕裂)。⑤提出阑尾后助手的配合:显露于腹壁外的阑尾和部分盲肠在张力作用下容易回缩进入腹腔,因此术者经脐提出阑尾后,助手用圈镊固定阑尾,显露阑尾根部和部分盲肠,双手拇指和食指配合固定盲肠根部,方便术者实施结扎和离断阑尾系膜及阑尾根部等操作。

综上,本术式是对隐瘢痕阑尾切除术的补充,我们主张对单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎和慢性阑尾炎采用本术式。对于包裹性阑尾炎(穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿所致),鉴于阑尾与周围组织粘连严重,阑尾壁破损伴脓液外溢(或粪石经穿孔处溢出至腹腔内),阑尾脓肿合并弥漫性腹膜炎,需完成阑尾切除和粪石取出,充分松解粘连,吸净脓液,冲洗腹腔和放置引流管时,不主张采用本术式。如果术前无法精准判定阑尾病变严重程度,可先经脐置入腹腔镜探查,如观察到阑尾坏疽穿孔、包裹以及阑尾周围脓肿时,则放弃本术式,选择传统腹腔镜或单部位(单切口)阑尾切除术,即在腹腔镜监视下于右侧腹壁横纹处或膀胱上腹壁正中横纹处穿刺trocar置入操作钳实施传统阑尾切除术,对于包裹严重、腹腔内有积液或弥漫性腹腔感染者,可于阑尾切除后直接借助右侧腹壁横纹处或膀胱上腹壁正中横纹处切口放置引流管。

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