正念减压疗法联合功能锻炼对全膝关节置换患者术后膝关节功能恢复的影响

门婷婷，刘桂平

(1.新乡医学院第三临床学院,河南 新乡 453003;2.新乡医学院第一附属医院护理部,河南 卫辉 453100;3.新乡医学院第三附属医院公共卫生科,河南 新乡 453003)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是终末期膝骨性关节炎患者膝关节疼痛、关节功能障碍的有效治疗方法之一[1]。虽然膝骨性关节炎患者在TKA后疼痛改善及肢体功能恢复良好,但是心理学研究表明,膝骨关节炎患者关节疼痛会增加患者心理压力[2],而疼痛加重会导致患者焦虑和恐惧,进而影响患者的睡眠,从而进一步增加主观疼痛感[3-4]。另外,大部分膝骨关节炎患者在手术前后会存在一定心理压力,这种心理压力会影响术后膝关节功能的恢复[5]。随着医学模式的发展,骨科将心理干预疗法纳入到围手术期治疗及术后康复中,并取得良好的临床效果[6-7]。正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)主要是治疗患者焦虑、消极等不良情绪,提高患者的自信心,目前被广泛用于心理疾病、慢性疾病、肿瘤及外科等领域[8]。目前有关MBSR在膝骨性关节炎患者TKA中应用的文献报道较少。基于此,本研究观察MBSR联合TKA术后常规功能锻炼对TKA术后患者疼痛、焦虑、睡眠及膝关节疼痛、活动度、稳定性、功能的影响,现报道如下。

1.1 一般资料

选择2022年1月至2023年1月于新乡医学院第一附属医院行TKA的126例患者为研究对象。病例纳入标准:(1)诊断明确的膝关节骨性关节炎患者;(2)初次行单侧TKA,且术后住院时间7～10 d;(3)年龄50～70岁,男女不限;(4)体质量指数(body mass index,BMI)18.5～27.9 kg·m-2;(5)理解、沟通能力正常者;(6)自愿参与本研究并签署知情同意书,随访资料完整。排除标准:(1)存在精神或认知功能障碍者;(2)合并严重心、脑、肺等脏器疾病患者;(3)之前接受过MBSR训练。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组63例。对照组:男30例,女 33 例;年龄50～69(61.94±4.95)岁;患侧:左膝31例,右膝32例。观察组:男29例,女34例;年龄51～70(62.62±4.59)岁;患侧:左膝32例,右膝31例。2组患者的性别、年龄、患侧比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准(编号:2021033)。

1.2 治疗方法

2组患者术前30 min静脉滴注注射用头孢呋辛钠(美国esseti Farmaceutici S.r.l公司,进口药品注册号 H20080467)1.5 g。2组患者手术操作由同一主刀医生及其团队完成。患者全身麻醉成功后,取水平仰卧位,患肢大腿近端绑止血带(设定压力40 kPa,80 min后自动放气),术区常规消毒铺无菌巾。屈曲患肢膝关节,行前正中切口,切开皮肤、皮下组织,沿髌骨内侧缘切开关节囊,将髌骨翻转牵向外侧。切除内外侧半月板、前交叉韧带及后交叉韧带及增生骨赘,保留部分髌下脂肪垫。安装胫骨髓外定位器及截骨导板,行胫骨平台截骨;确定股骨髁窝最高点与髌股轨迹最低点的交点,于后交叉韧带股骨止点前内0.8 cm扩髓,外翻5°安装股骨髓腔定位器,先行股骨远端截骨。测量股骨假体大小后安装截骨板逐次截除股骨远端前、后及前后斜面,股骨髁间成形。选用胫骨平台模板髓腔成形,安装股骨假体及胫骨平台假体试模,垫片模块儿测试屈曲及伸直间隙。活动膝关节良好,屈曲130°、伸膝0°,内外侧张力对称,松紧适宜。于周围软组织内注入“鸡尾酒”(吗啡10 mg、罗哌卡因 100 mg、倍他米松磷酸钠 5.26 mg、肾上腺素0.3 mg,生理盐水稀释至50 mL),脉冲冲洗枪冲洗截骨面,调和骨水泥,依次安装胫骨平台假体、股骨假体及垫片,伸膝加压直至骨水泥固化,清理残余骨水泥。电刀沿髌骨周缘去神经化,去除髌骨周缘增生骨赘,清除髌骨表面纤维化组织及周围增生滑膜,伸屈关节见髌骨运动轨迹良好,膝关节活动度及稳定性良好,彻底冲洗关节腔,关节腔内放置引流管1根。清点器械敷料无误,逐层缝合至皮下,使用医用一次性皮肤吻合器缝合皮肤,无菌敷料加压包扎切口。患者术后给予注射用头孢呋辛钠1.5 g、七叶皂苷钠注射液(吉林津升制药有限公司,国药准字H22025070)10 mg、注射用帕瑞昔布钠(美国Pharmacia and Upjohn Company,进口药品注册证号 H20130155)40 mg、低分子肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司,国药准字H20056848)0.6 mL。

1.3 MBSR和术后康复锻练方法

对照组患者实施常规术后关节功能康复锻炼[9]。具体方法为:(1)直腿抬高练习。术后取平卧位,于手术当天双下肢伸直、踝背伸位抬离床面20 cm,维持30～60 s,每次100个,每日3 次。(2)行走练习。患者于术后第1天在助行器保护下逐渐下地康复活动, 每2～3 h 1次,每次15 min。(3)压腿练习。术后第1天取平卧位,踝关节后方可适当垫高,将5 kg重物压于髌骨正上方,每次20 min,每天3～6次。(4)抱腿练习。术后第3天开始在仰卧位下,用双手置于大腿近膝关节处抱起,并尽可能屈曲膝关节、髋关节,每次10下,每天3次。(5)踝泵功能训练。术后4 h即可开始进行踝背伸、跖屈功能锻炼,用力背伸 5 s后再用力跖屈5 s,连续背伸跖屈15次为1组,每小时10组。

观察组患者给予MBSR联合常规术后关节功能康复锻炼。MBSR:(1)患者入院后,填写患者一般情况调查问卷。向患者介绍MBSR,并请患者签署知情同意书。(2)术前根据提示音引导进行3 min呼吸空间基础版的练习,每日3次。(3)术后第1天至第1周, 根据提示音练习与困难共处,友善的去拥抱困难,允许自己存在不愉快的感受。本周内根据实际情况至少练习6 d ,每次 15～20 min,并记录每天心情愉悦的事件,为健康心态积蓄能量。(4)术后第2周,尝试根据录音提示进行3 min呼吸空间—扩展版的练习,本周内根据实际情况至少练习6 d ,每次 15～20 min,并每天记录1件让自己身心不愉悦的事件。(5)术后第3周,周一、三、五练习坐姿冥想10 min,周二、四、六交替进行身体扫描20 min,根据提示音有意识地关注自己的身体感觉,从脚到头,循序渐进地觉察身体每个部位的感受。(6)术后第4周,进行坐姿冥想20 min与身体扫描20 min交替进行的练习,察觉身体发生的变化,并在复查时详细告知医生自己身体及情绪的变化。(7)术后第5周,尝试根据录音练习正式的正念行走,每次15 min,每日3次或更多。(8)术后第6周,再次使用身体扫描的提示音,至少做2次20 min的身体扫描,继续练习正式的正念行走。常规术后关节功能康复锻炼方法同对照组。

1.4 观察指标

于入院当天及术后1、4、8周对患者疼痛程度、焦虑程度、睡眠质量及膝关节疼痛、活动度、稳定性及功能进行评估。(1)疼痛程度:应用视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)[10]评估2组患者的疼痛程度。VAS 评分1～3分为轻度疼痛,4～7分为中度疼痛,8～10分为重度疼痛。(2)焦虑程度:应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[11]评估2组患者的焦虑程度。量表有20个条目,每个条目14分,评分越高,表示焦虑程度越严重。SAS评分50～59分为轻度焦虑,>59～69分为中度焦虑,>69分为重度焦虑。(3)睡眠质量:采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[12]评估患者的睡眠质量,该量表总分0～21分,得分越高,表示睡眠质量越差。(4)膝关节疼痛、活动度及稳定性:采用美国膝关节协会评分(knee society score,KSS)[13]评估患者膝关节疼痛、活动度及稳定性。该评分总分100分,分值越高说明膝关节疼痛、活动度及稳定性越好。(5)膝关节活动度(range of motion,ROM):使用关节角度测量尺测量主动膝关节最大活动范围,ROM值越大说明膝关节活动度越好。(6)膝关节功能:采用牛津大学膝关节功能评分(Oxford knee score,OKS)量表[14]评估患者的膝关节功能。共60分,分值越高表示膝关节功能越差。

1.5 统计学处理

2.1 2组患者手术前后疼痛、焦虑程度及睡眠质量比较

对照组患者术后1、4、8周时的VAS、PSQI评分显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者术后1、4、8周时的VAS、PSQI评分呈逐渐降低趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组患者术后1周SAS评分显著高于术前,术后4、8周SAS评分显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者术后1、4、8周时的SAS评分呈逐渐降低趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后1、4、8周时的VAS、SAS、PSQI评分均显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者组术后1、4、8周时的VAS、SAS、PSQI评分呈逐渐降低趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术前,2组患者VAS、SAS、PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、4、8周,观察组患者的VAS、SAS、PSQI评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者手术前后VAS、SAS、PSQI评分比较Tab.1 Comparison of VAS,SAS,PSQI scores of patients between the two groups before and after surgery

2.2 2组患者手术前后KSS评分比较

对照组和观察组患者术后1、4、8周时的KSS评分均显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);对照组和观察组患者术后1、4、8周时的KSS评分呈逐渐升高趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术前2组患者KSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、4、8周,观察组患者KSS评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者手术前后KSS评分比较Tab.2 Comparison of KSS scores of patients between the two groups before and after surgery

2.3 2组患者手术前后膝关节ROM比较

对照组患者术后1周膝关节ROM显著低于术前,术后4、8周ROM显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者术后1、4、8周时的膝关节ROM呈逐渐升高趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后1、4、8周时的膝关节ROM显著高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后1、4、8周时的膝关节ROM呈逐渐增大趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术前2组患者ROM比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、4、8周,观察组患者的ROM显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者手术前后膝关节ROM比较Tab.3 Comparison of ROM of knee joint of patients between the two groups before and after surgery

2.4 2组患者干预前后OKS评分比较

对照组和观察组患者术后1、4、8周时的OKS评分均显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05);对照组和观察组患者术后1、4、8周时的OKS评分呈逐渐降低趋势,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术前2组患者Oxford评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、4、8周,观察组患者OKS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 2组患者手术前后OKS评分比较Tab.4 Comparison of OKS scores of patients between the two groups before and after surgery

关节康复功能锻炼是TKA后患者获得手术预期效果至关重要的一个环节,科学合理的术后康复锻炼方案有助于患者术后膝关节功能的恢复[15]。术后缺乏科学有效的功能训练,会影响手术效果[16]。有研究指出,进行多学科康复治疗有助于TKA患者术后功能恢复[17]。近几年国内外关于TKA患者术后功能恢复的研究发现,术前康复宣教及训练对TKA患者术后功能恢复也起到重要作用,因此越来越多的研究者侧重于术前教育、全程康复训练的策略,目的是让更多的TKA患者术后能更好、更快地实现功能的恢复,以及避免部分患者术后康复过程中 “手术失败”的臆想[18-20]。MBSR作为一种心理健康维护的有效干预方法,已从最初治疗心理问题的单一学科向多个学科发展,并在疾病的治疗中起到积极作用,且取得了显著效果[21]。研究发现,腰椎退行性变患者术前存在一定的焦虑、烦躁、恐惧、失眠等,因此心理干预对患者围手术期安全及术后康复尤为重要[22]。现已有大量研究证实,MBSR能有效稳定患者术前、术后情绪波动,保障患者围手术期的安全及促进术后的恢复[23]。

本研究结果显示,2组患者术后VAS评分均显著低于术前,且呈逐渐降低趋势,观察组患者术后VAS评分显著低于对照组,说明术后在常规关节功能康复锻炼基础上给予MBSR可更好地改善TKA患者术后疼痛,与LIU等[24]研究结果一致。本研究结果显示,对照组患者术后1周时SAS评分高于术前,在术后4、8周时逐渐降低,而观察组患者术后各时间点SAS评分均显著低于术前和对照组,说明术后在常规关节功能康复锻炼基础上采用MBSR可降低TKA患者术后焦虑程度。对照组患者术后1周SAS评分有所升高,但并未达到焦虑的程度;SAS评分升高可能与疼痛、心理因素、环境等有关,尽管术后1周患者疼痛较术前降低,但术后1周时的VAS评分提示患者处于中度疼痛,在疼痛期间进行康复功能锻炼可能会导致SAS评分增高,这与SOREL等[25]的研究结果一致。KNAPP 等[26]研究发现,TKA患者术前合并焦虑、抑郁会导致术后疼痛、焦虑加重和术后90 d内再入院; XU等[27]研究发现,TKA患者术后焦虑存在“邻床效应”。因此,应重视TKA患者术后1周内SAS的评估。本研究结果还发现,2组患者术后PSQI评分均显著低于术前且呈逐渐降低趋势,观察组患者术后1、4、8周时的PSQI评分均显著低于对照组,说明术后在常规关节功能康复锻炼基础上采用MBSR可改善TKA患者术后睡眠。2组患者术后PSQI评分和VAS评分存在共同降低趋势,对于二者是否存在相关性需进一步研究。ALIPOURIAN等[28]研究发现,TKA后有效的镇痛可改善患者术后6个月内的睡眠质量和生活质量。

KSS评分是美国膝关节协会1989年提出的,该评分可以更精确地评价膝关节自身条件和整体功能。本研究结果显示,2组患者术后KSS评分均显著高于术前且呈逐渐升高趋势,观察组患者组术后1、4、8周时的KSS评分均显著高于对照组,与HIRSCHMANN等[29]研究结果一致;说明TKA后在常规关节功能康复锻炼基础上联合MBSR可改善患者术后膝关节疼痛、活动度及稳定性。另外,本研究还发现,对照组患者术后1周膝关节ROM低于术前,术后4、8周膝关节ROM显著大于术前,而观察组术后各时间点膝关节ROM均大于术前且大于对照组;说明术后观察组患者的膝关节活动度优于对照组,对照组患者在术后1周时的膝关节活动度较术前差,可能与术后1周内的疼痛以及主动膝关节锻炼不到位等有关;而观察组患者术后1周膝关节ROM较理想,可能与MBSR可更好地控制疼痛有关。LEE等[30]研究认为,行TKA患者术后有效的疼痛控制和坐式连续被动运动机械辅助下可更快获得理想的膝关节ROM。本研究中,2组患者术后OKS评分均显著低于术前且呈逐渐降低趋势,观察组患者组术后1、4、8周时的OKS功能评分均显著低于对照组;说明在术后常规关节功能康复锻炼基础上采用MBSR可更显著改善TKA患者术后膝关节功能,促进患者术后膝关节功能的恢复。

MBSR联合功能锻炼有利于改善全膝关节置换患者术后早期疼痛、焦虑及睡眠质量,有助于患者术后膝关节活动功能的早期恢复。

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