重症急性胰腺炎患者急救护理流程再造及应用效果

王 鑫，崔嬿嬿，赵丽丽，底瑞青

1.郑州大学第一附属医院外科重症监护病区，河南 郑州 450052；
2.郑州大学第一附属医院护理部，河南 郑州450052

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、并发症多且复杂的急腹症，起病急、病死率高，往往并发休克、多脏器功能衰竭等危重症，威胁患者生命安全［1］。对于SAP 的救治突出“急”字，紧急、主动且有效的急救过程离不开急救护理配合，而急救护理质量在一定程度上决定了急救结局。提高SAP 急救护理质量可最大限度地降低治疗成本，改善患者预后［2］。近年来，临床对SAP 护理提出了诸多建议，如预防性护理、基于护理质量评价体系的护理模式等［3-4］，但鲜见在急救护理流程方面的研究，以至于SAP 急救护理工作尚未完善。事实上，急救护理流程是SAP 急救护理工作的重要板块，应不断完善，以缩短急救延迟时间，提高急救效率，从而降低病死率。因此，本研究拟将SAP 特殊性与急救护理流程相结合，基于流程再造理论重新构建院内SAP 急救护理流程，将SAP 急救工作进一步流程化、规范化，达到缩短SAP 急救延迟时间、改善急救效果的目标，以供临床借鉴。现将结果报告如下。

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2022 年1 月样本医院收治的94 例SAP 患者作为研究对象，均符合SAP 诊断标准［5］。SAP 纳入标准至少满足以下2 项：上腹疼痛，血清淀粉酶水平增高3倍以上；
CT检查有急性胰腺炎（AP）改变，伴胰周广泛渗出或有胰腺浓重等变化；
器官功能衰竭。以2019 年1月—2020 年6 月样本医院收治的47 例SAP 患者为对照组，以2020 年7 月—2021 年12 月应用基于流程再造理论重组院内SAP 急救护理流程后诊治的47 例SAP 患者为研究组。对照组男27 例、女20 例；
年龄32～67 岁，平均年龄（49.67±7.94） 岁；
BMI 18～31 kg/m2，平 均BMI （26.35±2.65）kg/m2；
血清淀粉酶665～1 318 U/L，平均（999.67±147.65）U/L。研究组男28 例、女19 例；
年龄36～71 岁，平均年龄（49.85±7.88）岁；
BMI 21～32 kg/m2，平均BMI（26.42±2.61） kg/m2；
血清淀粉酶691～1 358 U/L，平均（999.69±147.12）U/L。两组患者性别、体质量和血清淀粉酶水平等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采取SAP 常规急救护理流程，即护士分诊、家属挂号、急诊医师首诊并开具检查、送急救室急救、联系ICU 与科室主任、转入ICU 检查、家属收费处缴费。SAP治疗时提供常规护理方法，如严格无菌操作原则、密切监测生命体征、记录进出液量、进行疼痛管理和营养支持等。

研究组采取再造SAP 急救护理流程，即基于流程再造理论，对上述常规急救护理流程进行重组再造，过程和方法如下：（1）成立SAP 急救护理流程再造小组。由本院副院长、急诊科主任、急诊科护士长、急诊医生和急诊护士等相关人员组成。副院长作为再造组织者，负责研究过程的统筹和决策；
科主任与护士长的管理经验、临床经验丰富，是再造急救流程分析、重组过程的中坚力量；
急诊医生负责利用急救医学知识和临床经验增加再造流程的专业性、针对性；
急诊护士为再造流程的直接应用者，负责保障流程的可操作性。（2）SAP 再造急救护理流程初步构建。借鉴循证医学方法，查阅相关文献与案例，结合目前新进展，筛选可提高SAP 急救效率的方法。小组采取头脑风暴法，回顾性分析院内SAP 急救病例资料，分析急救过程中各环节延误原因，反复征求相关医生、护士意见，提出再造后的SAP 急救护理流程，使其符合医疗规范、责任制护理的实际情况，并兼顾质控流程和人力资源管理的优化。最后由科主任审定，用情景模拟和案例重演等方式对急诊护士进行培训，考核合格后上岗。（3）SAP 再造急救护理流程。第一步：①疑似SAP 患者自行来院，a.由分诊护士预检确定患者非外伤性腹痛，且患者主诉饱餐后突然腹痛，伴发恶心、呕吐与发热症状，且患者面色暗黄、表情痛苦，上腹正中或偏左、偏右位置剧痛，拒绝按压此处，可初步诊断为AP；
b.启动急救流程，开通绿色通道；
c.询问患者病史，予以体检、血清淀粉酶、血常规、血糖、血乳酸、血气分析以及血生化等检测，满足如下三项中两项为AP，即AP 特征性腹痛或无法解释原因的上腹痛、血清淀粉酶≥正常值上限3 倍、CT 显示胰腺炎特征性变化。②接协作医院或120 电话，a.询问腹痛原因、持续时间和伴发症状等，指导其保持静息状态，同时询问其基本情况，通知急诊科医生；
b.启动急救流程、开通绿色通道；
c.患者到达后接诊，进行病史询问、体检以及生化检测等以确诊SAP，操作同上。第二步：①患者进入急诊科2 min 内完成病情评估，初步判断病因，按病因分为胆源性、非胆源性患者。②将胆源性患者送至外科会诊，非胆源性患者送至消化科会诊，并评估其是否为SAP。其中，SAP 确诊标准包括合并器官功能不全或局部并发症、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）≥8 分、全身评分系统（Ranson）评分≥3 分、CT 分级为D～E 级。SAP 危险因素：年龄≥65 岁、肥胖（体质指数＞30 kg/m2）、血糖＞8.3 mmol/L、胸腔积液、任一器官发生功能障碍（如肾衰竭、心力衰竭、意识障碍和心律失常等）。第三步：①非SAP患者转移到病房留观，每小时监测1 次腹部体征和生命体征，若症状未缓解，则每4 h 复查1 次生化等指标，必要时随时复查。②SAP 患者根据病情予以相应治疗，a.保守疗法，收入ICU 或急救室，进行早期液体复苏（快速补液、胃肠减压、抑酸抑酶等），并指导禁食，预防性使用抗生素，解痉止痛，监测器官功能，维持水电解质平衡，营养支持，严密监测病情变化，必要时转手术治疗；
b.手术疗法，准备手术所需设备和急救药品，术后将患者送回ICU 并安排专人护理，包括伤口护理、导管护理、心理护理和健康指导等。

1.3 观察指标

（1）急救效率：统计两组患者急救过程中重要时间节点，包括分诊时间、候诊时间和就诊时间。（2）急救结局：以出院后3个月为随访终点，统计两组患者再入院率、死亡率。（3）满意度：参考王璐等［6］研究制定的量表，包括健康教育及指导、个人特质与服务态度、服务质量、入院接待、出院指导5 个因子，28 个封闭式条目，每个条目包括5 个选项，按1～5 分计分，得分为28～140 分，评分越高表示患者满意度越高。量表的分半信度值为0.882，Cronbach’sα系数为0.939，各因子的Cronbach’s α 系数均在0.800以上，量表具有较好的内部一致性。

1.4 资料收集方法

安排专人负责查找、收集患者急救时间和急救结局相关资料，并由研究者在患者出院当天发放患者满意度调查问卷，以面对面方式指导患者填写，期间无任何暗示，当场回收，检查发现有漏填项目，叮嘱患者填写完整，问卷发放90份，回收90份，回收率100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者急救效率情况

研究组分诊时间、候诊时间和就诊时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者急救效率情况（±s） min

表1 两组患者急救效率情况（±s） min

组别对照组（n=47）研究组（n=47）t值P值分诊时间4.68±0.79 2.99±0.45 12.743＜0.001候诊时间33.21±4.13 26.36±3.06 9.136＜0.001就诊时间42.92±4.13 37.17±3.74 7.075＜0.001

2.2 两组患者急救结局情况

研究组再入院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者急救结局情况 例（%）

2.3 两组患者满意度情况

研究组满意度评分为（133.28±5.16）分，高于对照组的（125.11±7.36）分，差异有统计学意义（t=6.231，P＜0.001）。

胰腺是人体最重要的消化腺之一，受损后对健康的影响极大，而SAP 可危及患者生命［7］。SAP 发病过程分为急性发病期、全身感染期和残余感染期，其中急性发病期无前驱症状，一旦发病往往进展极快，因而对入院急救护理工作提出了较高要求。传统SAP 急救护理流程存在许多不足，如重复工作多、分诊时间长等，严重影响了急救效率，造成不良预后，影响患者护理体验。

为SAP 患者提供更快速、有效的救治，是急救工作者追求的目标，故SAP 急救护理流程再造是大势所趋。流程再造理论作为成熟理论，已用于卫生各个领域，已有研究证明其对医院流程再造十分有效［8］。因此，本研究以流程再造理论为框架，以患者为中心，以安全为基础，以快速高效流程操作为目标，以持续改进为理念，再造SAP 急救流程，在保证其在原基础上运行流畅、与现有整体系统无冲突的前提下，提高急救效率。本研究结果显示，SAP 急救护理流程再造后的急救效率更高。首先，再造急救护理流程划分了参与救护的护士职责，明确了医护工作范畴，提出了时间制，可克服传统流程救护过程忙乱、低效等弊端，从而避免人力资源浪费和急救延迟等现象发生。其次，传统急救护理流程往往因预检程序复杂、病情评估内容过多、生命体征测量耗时等延误SAP 就诊时间；
流程再造后，取消护士过多询问患者不紧急的健康史、填写非及时需要的表格等环节，对经120 和网络入院的患者进行急诊沟通，并通知会诊医生及时到达等，节省了分诊时间。同时，将SAP 诊断内容分清主次，明确分诊标准，一旦确诊及时配合医生准备保守治疗药品或手术治疗仪器等，从而缩短了候诊、就诊时间。

SAP 急救效率与急救结局密切相关，本研究观察了患者就诊至出院3 个月内的死亡率以及出院后再入院率，结果提示SAP 急救护理流程再造后的临床结局优于传统急救护理流程，可避免患者出院后病情恶化。分析原因为，SAP 早期救治可去除乙醇、胆石症等SAP 病因，阻断病情发展，从根本上避免在残余感染期患者因病情恶化而再入院；
SAP 早期因过度释放促炎因子，导致炎性反应失控，容易并发全身炎性反应综合征，早期救治可改善全身症状，维护器官功能稳定，早日恢复肠功能，从而降低病死率［9］。两组患者死亡率比较，差异无统计学意义，推测与样本量较小有关。患者满意度是评价护理质量的重要指标之一［10］。研究组满意度评分高于对照组，提示SAP 急救护理流程再造可提高患者满意度。这一情况可能与分诊、候诊和就诊时间缩短有关，再造流程避免患者在急性剧烈腹痛的状态下长时间等候、填写非必要资料等，能够快速就诊、治疗以及转入ICU观察，显著改善了其护理体验。

综上所述，基于流程再造理论对SAP 急救护理流程进行再造重组后，SAP 患者急救效率明显提升，急救结局改善，且患者满意度较高，初步证明再造流程的可行性。但本研究也存在一些不足，比如样本量小、观察指标少，非前瞻性实验导致研究结果可能存在偏倚。

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