患者二次肾移植后并发抗体介导排斥反应的护理

贺 田,沈鸣雁,徐 菁,陈晓飞,韩琳秋

1.浙江树人学院树兰国际医学院,浙江杭州 310015;2.树兰(杭州)医院,浙江杭州 310022

随着医学的不断发展,再次肾移植成为目前肾移植失败后有效的治疗方案[1],越来越多的移植肾失功患者有机会接受二次肾移植治疗。但由于肾移植次数的增加,二次肾移植的患者通常面临着更高的免疫学风险[2]。抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection,AMR)是由抗体、补体等多种体液免疫效应因子参与所致的免疫损伤,肾移植术后发生率为0～8%,约有60%的移植肾失功与其有关,是肾移植受者死亡的主要原因之一[1]。因具有异质性大,潜伏性和亚临床发作及治疗反应性易受发生时间、病程、病理表现、供者特异抗体位点和强度以及补体结合力等因素影响的特点,AMR的诊断及治疗相对棘手[3],需借助移植肾穿刺活检病理学诊断和精确的抗体检测分析[4]。研究[5]表明,AMR治疗的主要目的是清除已存在的抗体并阻止抗体再次产生,虽然血浆置换、免疫吸附和利妥昔单抗等已被证实可用于AMR的治疗,但因其治疗不良反应或疗效不一,仍需对其治疗有效性和安全性进行评估。目前关于青少年二次肾移植术后并发AMR的护理报道较少,护理经验有待累积。树兰(杭州)医院肾移植病房于2023年1月收治1例二次活体肾移植术后继发抗体介导急性免疫排斥反应的青少年受者,经医护团队积极治疗和护理,康复出院,现将护理体会报告如下。

1.1 一般资料

患者,男,18岁,2022年2月11日因肾小球肾炎在全身麻醉下行同种异体肾移植术,后因移植肾血流灌注消失,行移植肾切除。2022年6月行第2次肾移植后顺利出院。2023年1月24日15:17电话随访时患者主诉3 d前出现身体乏力,前1 d晨起感恶心、食欲减退。结合再次肾移植患者易发生排斥反应的特殊性,护士立即报告医生,并指导患者在家属陪护下回院诊治,患者于1月24日18:39入院。入院查体:体温37.3℃,脉搏105次/min,呼吸20次/min,血压93/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚,精神稍软,腹部及神经系统检查皆为阴性。实验室检查:血红蛋白104 g/L,超敏C反应蛋白>5.0 mg/L,C反应蛋白9.9 mg/L,总蛋白65.2 g/L,白蛋白41.2 g/L,尿素18.5 mmol/L,肌酐405 μmol/L,尿酸443 μmol/L,视黄醇结合蛋白测定73.7 mg/L,他克莫司血药浓度7.9 ng/mL。初步诊断:移植肾功能不全。

1.2 治疗及转归

患者入院第1天,遵医嘱予80 mg甲泼尼龙激素冲击治疗,他克莫司剂量由1.5 mg每12 h 1次改为3 mg每12 h 1次,当天移植肾检查报告提示移植肾血流灌注佳。治疗后患者肌酐不降反升,第6天高达439 μmol/L,多学科团队查找肌酐升高原因,在局部麻醉下行肾诊断性穿刺活检术,明确患者发生抗体介导的急性排斥反应,群体反应性抗体(panel reactive antibodies,PRA)Ⅱ类41%。予抗胸腺细胞球蛋白(anti-thymocyte globulin,ATG)20 mg静脉滴注治疗。入院第13天复查他克莫司血药浓度偏高,为10.9 ng/mL,将其剂量改为2 mg每12 h 1次。第23天予首次双重血浆置换(double filtration plasmapheresis,DFPP)。3次DFPP后患者肌酐降至324 μmol/L,PRAⅡ类降至21.5%。第33天再次多学科会诊后予达雷妥尤单抗注射液静脉输注,输注过程中患者感恶心、呕吐,主诉解黄色水样便3～4次。第36天再次输注达雷妥尤单抗注射液,用药过程顺利,复查血肌酐320 μmol/L,水平稳定,PRA滴度降低并转阴,PRAⅠ类为9.8%,PRAⅡ类为3.7%。第38天患者步行出院,随访5个月,排斥反应未再发生,肌酐及血药浓度稳定于正常水平,移植肾功能正常。

2.1 随访过程中及时发现患者病情变化

随访是肾移植受者长期存活的重要保证。因不同肾移植受者免疫抑制剂种类和剂量均不完全相同,且个体化治疗在较短的住院期间内难以实现,常需进行长时间随访,实现对患者的合理治疗[6]。目前,肾移植受者术后随访多由护士承担,随访频率视术后时间而定,以先密后疏为原则,3个月内每周随访1次,4个月～2年内每月随访1次,3～5年每2个月随访1次,5年以上每季度随访1次,对于移植肾功能不稳定的受者,酌情增加随访频率,随访内容包括常规检查项目、特殊类型检查及肿瘤筛查[6]。医院肾移植中心采用医护联合方式进行随访,主治医生和随访护士基于医院肾移植中心微信公众号将该患者病历导入数据库,依据该患者的病情及肾移植受者早、中、远期随访内容及重点,定期告知患者居家管理要点及随访相关事宜,并在患者出院后定期随访,了解患者病情转归、遵医服药行为、休息、饮食、锻炼等,对患者提出的健康问题进行指导,提醒患者出现任何不适时及时复诊。2023年1月24日15:17,电话随访时患者主诉3 d前出现乏力,晨起恶心、自觉食欲减退。结合患者为二次肾移植受者,发生排异反应的概率较高且排异反应可能会引起上述不适。随访医护人员当即指导患者在家属陪同下来院就诊。护士长联系床位协调中心安排床位,指派相关护士准备单人间病房。3 h后患者顺利入住科室。

2.2 多学科联合诊治AMR

2.2.1严密观察病情变化

在提高免疫抑制药物剂量同时结合激素冲击治疗后,该患者肌酐不降反升,入院第6天高达439 μmol/L。科室立即组建多学科团队,邀请血液透析中心、免疫科、肾内科、泌尿外科医生和血液透析、移植专科护士全程参与讨论。经讨论,患者血肌酐升高的原因可能是免疫记忆和局部免疫活性导致机体免疫系统攻击移植物,发生排异反应[7]。行肾诊断性穿刺活检术后证实患者发生抗体介导的急性排斥反应。因抗体介导的急性排斥反应临床症状重、救治困难、预后差[8],常规的免疫抑制治疗方案无明显效果,医嘱予静脉滴注ATG 20 mg+甲泼尼龙80 mg免疫诱导治疗,输注前予地塞米松5 mg抗变态反应。护士长根据患者情况选派N3及以上层级护士对该患者进行护理,责任护士严密观察患者意识、血压、尿量、移植肾区情况等及血肌酐、PRA等检查结果,辅助移植专科护士全程持续追踪病情变化,关注患者的症状和体征以及实验室检查结果。该例患者治疗过程中意识清楚,血压平稳,治疗后肌酐降至299 μmol/L,但PRA检测仍为阳性。

2.2.2DFPP护理

患者ATG治疗后PRA水平无明显下降,医生综合考虑下于入院后第23天对患者行血浆置换治疗,以快速降低PRA水平。由于患者移植肾局部组织淤血、水肿明显,高剂量肝素抗凝有增加移植肾破裂出血的风险。多学科团队讨论后选择DFPP+甲磺酸萘莫司他(nafamostat mesylate,NM)抗凝治疗。与传统血浆置换方法相比,DFPP可以减小被丢弃的等离子体和替代液的体积,使用相同体积的白蛋白溶液取代丢弃的血浆,减少发生变态反应和感染的风险[9]。NM是一种广谱的蛋白酶抑制剂,主要通过抑制凝血级联反应中的酶达到抗凝效果[10],与普通肝素相比,NM具有体外循环高浓度抗凝,体内低浓度减少出血风险的优势[11]。透析护士严格按照流程进行操作,使用1 000 mL 0.9%氯化钠注射液自动预冲后加用NM 20 mg+0.9%氯化钠注射液500 mL进一步冲洗血浆分离器,并用手轻拍分离器进行排气。将全血引出体外,分离成血浆和细胞成分,再将分离出的血浆通过更小孔径的膜型分离器分离后,弃去含较大分子量致病因子的血浆,补充等量6.7%人血白蛋白,以同等速度回输入体内。血浆置换过程中保持管道通畅,密切观察患者体外循环管路、滤器、动静脉壶及废液颜色、跨膜压和动脉压,防止患者发生凝血或溶血等不良反应。该患者血浆置换血泵血流速度为120 mL/min,一泵血浆流速24 mL/min,二泵血浆流速3.5 mL/min,血浆处置量为3 207 mL,废弃血浆450 mL,替换量450 mL,抗凝剂NM首次剂量12 mg,过程中维持量8 mg/h。3次DFPP后患者肌酐324 μmol/L,PRAⅡ类为21.5%。治疗过程中患者生命体征平稳,无不适。

2.2.3达雷妥尤单抗用药护理

入院第33天,多学科团队再次会诊,决定在DFPP的基础上使用达雷妥尤单抗注射液100 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL低剂量静脉滴注脱敏降抗体治疗。达雷妥尤单抗可抑制自介素-2受体的信号传递,减少免疫细胞对移植器官的攻击[12],从而达到抗排异效果。该药易产生输注反应、中毒、变态反应等不良事件[13]。用药前遵医嘱予盐酸异丙嗪25 mg肌内注射、地塞米松5 mg静脉注射。使用输液泵,起始滴速设置为50 mL/h。研究[14]表明,达雷妥尤单抗引起的输注反应通常在使用的最初几个小时内发生。护士在输注过程中加强巡查,密切观察患者生命体征和意识,重视患者主诉,特别注意有无发热、寒战、恶心、血压下降和呼吸异常等输注相关不良反应。该患者输注20 min后自觉恶心及腹痛,吐出胃内容物200 mL。报告医生后遵医嘱予暂停使用达雷妥尤单抗,药物放置于医用冰箱冷藏保存,并密切观察患者病情。1 h后患者解黄色水样便2次,主诉腹痛较前缓解,无恶心、呕吐等不适,予重新输注,护士将起始滴速设置为25 mL/h,输注1 h后患者未发生不良反应,调节速度至80 mL/h,期间患者自感无不适,次日大便形状恢复正常。入院后第36天第2次治疗,过程顺利,无胃肠道反应。复查PRA滴度降低并转阴,PRA Ⅰ类为9.8%,PRA Ⅱ类为3.7%,肌酐水平稳定至320 μmol/L。

2.3 免疫抑制结合物理环境优化双重防感染

因血浆置换后血浆中部分有益成分被清除且达雷妥尤单抗和免疫抑制剂的使用均能导致免疫力下降,患者对各种致病细菌和病毒的抵抗力减弱,易发生感染并威胁生命。《肾移植患者免疫抑制剂长期管理医药专家共识》[15]指出,联合用药可提高免疫抑制剂之间的协调作用,增强免疫抑制效果。本例患者采用他克莫司+麦考酚钠肠溶片+泼尼松联合应用增强免疫抑制效果,在抗排异的同时降低感染风险。住院期间邀请建模、药学和免疫学等专业人员,通过获取患者的药物代谢动力学参数和生理信息进行建模,根据浓度-时间曲线下面积监测药物代谢情况,帮助患者实现最佳的免疫抑制治疗平衡,将感染风险降至最低。该患者药物代谢情况稳定,监测过程中未更改免疫抑制剂方案。治疗期间实施全环境保护措施,安排患者住单人病房,禁止家属及来访者入室。使用空气消毒机持续净化室内空气,每6 h用伽玛消毒湿巾擦拭病房墙面、病床、床头柜、医疗仪器表面。当患者执行血浆置换治疗操作时,严格遵循无菌操作原则进行导管护理,预防导管相关性感染;加强患者基础护理,保持个人清洁卫生;嘱患者做好个人防护,积极佩戴口罩,落实手卫生。该患者各项感染指标均处正常范围,住院期间未发生感染。

2.4 出院前健康教育及延续性护理

因免疫抑制剂的长期使用易导致患者代谢紊乱,发生术后代谢综合征[16]。该患者出院时血脂稍高,为防止其发生移植术后免疫代谢综合征,护士对患者进行自我管理教育,包括生活方式、饮食、药物、并发症预防和病情观察等方面,并和患者及家属一起制定居家治疗计划,嘱患者多食用高纤维谷物、蔬菜等,避免食用高热量、高脂肪、高盐、高糖食物,避免体内脂肪堆积,通过移植日记记录每日定时测量的体温、血压、体重、尿量及免疫抑制剂服用等信息,帮助患者在出院后通过正确的方式保持健康。邀请患者及家属加入科室微信群,方便出院后患者与医护人员交流、知识宣教和门诊预约。出院后随访工作由移植科医生和移植专科护士进行,分别在患者出院第3、7、14、28天进行电话随访,第15天入户随访1次,次月开始每月电话随访1次,期间通过公众号推文定期告知患者居家管理要点及复诊相关事宜。门诊复查时由医生进行现场指导并进行知识宣教。出院后随访结果显示患者每天规律填写移植日记,定期门诊复查,各项指标控制于正常范围。

本例患者病情复杂,临床中较少见,护理难度大。AMR以对症治疗为主,医护人员早期正确识别免疫排斥并积极治疗,确保血浆置换的安全性及有效性;积极调整免疫抑制剂。此外,因患者使用免疫抑制剂和血浆置换使机体免疫力低下,医护人员做好消毒隔离,防止患者继发感染。由于移植术后易出现代谢综合征等并发症,医护人员定期对患者进行健康教育和延续性护理,以促进患者康复,提高生活质量。

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