血液灌流联合高通量血液透析对急性有机磷中毒患者心肌保护作用的影响

吴钦赐 陈建洪

急性有机磷中毒是常见的职业/生活中毒性疾病，其机制是有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）共同组成磷酸化胆碱酯酶，导致肌体分解乙酰胆碱能力降低，使机体内乙酰胆碱含量过高，对胆碱受体产生作用，进一步引起毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状一系列的临床表现。患者出现中毒反应之后心率会迅速加快，并增加耗氧量，使心肌出现缺血性的损伤，影响心电活动的稳定程度，以导致患者出现恶性的心律失常，甚至猝死，所以一旦患者发生有机磷中毒情况，应立即送医院进行急救[1]。临床上一般采用血流灌流的方式进行急性有机磷患者的治疗。血液灌流是一种通过吸附未与CHE产生相互作用的毒素来降低患者心肌细胞的反应能力的治疗方式，可有效降低对心肌产生的损伤，达到净化血液的作用；
但是这一方式只能对血液中的有毒物质进行清除和处理，对因有机磷中毒而产生的生理改变无明显作用，最终导致透析效果降低，患者预后较差；
而高通量血液透析联合血液灌流与单纯的血流灌溉相比，不仅能清除血液中的毒物，还能改善心肌、神经组织损伤，提高救治成功率[2-4]。因此本研究探讨对急性有机磷中毒患者给予血液灌流结合高通量血液透析对患者心肌功能保护的效果，为研究出效果更好的治疗急性有机磷中毒的方案提供有效参考。

1.1 一般资料

选取莆田九十五医院2019年9月—2021年9月收治的60例急性有机磷中毒患者。纳入标准：（1）符合《实用内科学》[5]中急性有机磷中毒的诊断标准，并且接触史明确，出现血压增高、肌颤以及心跳加快等临床表现，患者的CHE值＜30%[6]。（2）家属和患者已经知悉本研究的内容并且自愿签署同意书。排除标准：（1）合并免疫系统疾病者。（2）发病前有严重心功能不全者。（3）合并高血压、糖尿病等慢性病者。随机分为对照组（n＝30）与观察组（n＝30）。对照组男性14例，女性16例；
年龄18～57岁，平均（40.58±9.42）岁；
发病时间（3.02±0.52）h。观察组男性13例，女性17例；
年龄19～58岁，平均（41.38±8.22）岁；
发病时间（3.12±0.48）h。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经莆田九十五医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 2组患者入院后均给予常规治疗

使患者保持左侧卧位，将胃管插入患者体内45～ 55 cm，并使用32～36 ℃的温水洗胃，反复操作直到液体无异味和浑浊。给予足量盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁，成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606，规格：1 mL：1 mg×6支）联合阿托品注射液（湖北兴华制药有限公司，国药准字H42020519，规格：1 mL：0.5 mg×10支）应用治疗，予碘解磷定注射液（上海旭东药业有限公司，国药准字H31020803，规格：0.5 g×20 mL×5支）静脉滴注，以患者的病情为依据，对用药剂量进行实时调整。治疗期间为患者提供持续性的吸氧治疗，对于出现呼吸衰竭的患者，在必要情况下予以气管插管帮助患者建立呼吸通路，纠正患者的酸中毒情况，呼吸机在患者恢复自主呼吸之后撤离，同时为患者提供营养支持以及抗感染治疗。密切监测患者生命体征及病情变化。

1.2.2 对照组患者借助血液灌溉方式治疗

及时使用股静脉双腔导管为患者建立治疗期间的血管通路，采用一次性使用灌注器（广州百合医疗科技股份有限公司，苏械注准20162660023，60 mL）进行血液灌注，初始泵速100 mL/min，逐渐调节至180 mL/min左右，2 h/次，3次/周，连续治疗12周。通过心电监护等方式对患者的生命体征进行严格检测，避免发生电解质紊乱情况，并对患者的CHE活性密切观察，及时预防出现阿托品化现象。

1.2.3 观察组患者借助血液灌流联合高通量血液透析的方法进行治疗

在对照组治疗基础上，采用血液透析器，使用1.4 m2表面积德国Fresenius透析器（山西舜方医疗设备有限公司，产品型号：FX80），德贝朗透析机（上海聚慕医疗器械有限公司，20173101415，Diapact CRRT），选择碳酸氢盐透析液作为置换液，血流量保持在250～300 mL/min，保证透析液的流速为500 mL/min，血液透析3次/周，4 h/次，连续治疗12周[7]。严密监测患者呼吸、脉搏、尿量等生命体征变化情况，床旁持续心电图监护。严格执行无菌操作技术，注意插管部位情况，导管固定良好，保持管道通畅，定时消毒，防止感染。

1.3 观察指标

（1）比较2组患者治疗后临床疗效。参考文献对疗效进行判定[3]。显效：患者的各项中毒指标都恢复正常。有效：患者的各项中毒指标有所降低。无效：CHE、血清肌钙蛋白I（cardiac troponin，cTnI）水平无明显改善。总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）比较2组患者治疗前后心肌损伤标志物，包括cTnI、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）以及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）。（3）比较2组患者治疗前后神经损伤标志物变化情况，包括血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）、CHE。（4）比较2组患者治疗后救治成功情况。（5）比较2组患者对治疗的满意度，采用自制评分表对满意度进行评定，非常满意：＞7～10分，满意：6～7分，不满意：＜6分。总满意度＝（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 2组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 2组患者治疗前后心肌损伤标志物比较

治疗前，2组患者心肌损伤标志物比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，2组cTnI、CK、LDH、CK-MB低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者治疗前后心肌损伤标志物比较（）

表2 观察组与对照组患者治疗前后心肌损伤标志物比较（）

注：对照组治疗后cTnI、CK、LDH、CK-MB与治疗前比较，t＝11.043、11.021、10.234、11.012，①P＜0.05；
观察组治疗后cTnI、CK、LDH、CK-MB与治疗前比较，t＝10.043、10.021、11.234、12.320，①P＜0.05。

组别cTnI（ng/mL）CK（U/L）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n＝30）5.48±1.281.98±1.18①489.58±48.78203.58±21.48①观察组（n＝30）5.58±1.340.88±0.78①489.18±49.28120.28±28.18①t值0.3044.2610.03212.881 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别LDH（U/L）CK-MB（U/L）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n＝30）423.08±51.28290.18±36.38①5.88±2.084.98±2.28①观察组（n＝30）422.58±50.78200.68±32.58①5.65±1.880.78±0.38①t值0.04110.0430.45212.320 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 2组患者治疗前后神经损伤标志物比较

治疗前，2组神经损伤标志物比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，2组CHE高于治疗前，NSE低于治疗前，且观察组CHE高于对照组，NSE低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者治疗前后神经损伤标志物比较（）

表3 观察组与对照组患者治疗前后神经损伤标志物比较（）

注：对照组治疗后NSE、CHE与治疗前比较，t＝9.635、10.236，①P＜0.05；
观察组治疗后NSE、CHE与治疗前比较，t＝9.630、11.064，①P＜0.05。

组别NSE（μg/L）CHE（×1 000 U/L）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n＝30）54.18±3.6827.18±2.68①1.38±0.883.78±1.11①观察组（n＝30）54.18±3.6812.88±2.58①1.28±0.884.88±1.18①t值0.2419.6300.51311.064 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 2组患者救治成功情况比较

观察组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者救治成功情况比较[例（%）]

2.5 2组患者治疗满意度比较

观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组患者治疗满意度比较[例（%）]

急性有机磷中毒是急诊科常见的危急重症疾病之一，该病发病急，可导致患者心、脑、肺等重要脏器发生衰竭，引起毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状一系列症状，使患者心率加速，耗氧量骤增，容易发生心律失常，对患者的生命安全产生严重影响，需高度重视[8-9]。盐酸戊乙奎醚对中枢碱受体作用明显，可穿透血脑屏障进入大脑，具有较好的疗效。阿托品是传统解毒剂中的一种[10]。碘解磷定属于一种CHE复活剂，能够有效抑制患者的有机磷中毒情况[11]。血液灌流是清除急性有机磷中毒患者血液中毒素最直接有效的方法，通过清除毒素达到保护心肌、神经细胞的目的。高通量血液透析通过提高细胞的透析孔径和透水性，加强对毒素的清除作用。此文的研究结果为急性有机磷中毒患者心肌保护后期标准制定提供了借鉴内容。

本研究对使用高通量血液透析与血液灌流结合治疗急性有机磷中毒的效果进行研究。高通量血液透析的滤过核心是人工合成的聚砜膜，因其具有半透膜的特性，所以能够清除血液内的毒素病并进行废物代谢等，而血液灌流则是通过装有固态吸附剂的专业灌流器对血液中存在的毒素进行吸附性的清除和处理，从而达到净化患者血液的目的[12]。有研究指出，仅通过血液灌流方式难以清除[13]。本研究结果显示，经治疗后，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，提示应用高通量血液透析联合血液灌流治疗急性有机磷中毒能更有效地提高临床效果。正常状态下，机体内心肌标志物不具有较高的活力，但受损后会迅速升高，2组患者经过治疗后各项标志物的活力都低于治疗前，提示单纯应用血流灌流和高通量的血液透析与血液灌流联合对急性有机磷中毒进行治疗有较好的治疗效果，而治疗后观察组心肌损伤标志物活力低于对照组，说明联合治疗能显著提高临床治疗效果，降低心肌酶水平，有效地减少毒素对心肌细胞的损伤，这与吴佳颖等[11]研究一致。NSE、CHE作为神经系统损伤的标志物，当神经系统受到损伤时，NSE活力升高，CHE活力降低，其水平高低显示急性有机磷中毒的治疗效果[14]。本研究中，治疗前，2组神经损伤标志物比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，2组CHE高于治疗前，NSE低于治疗前，且观察组CHE高于对照组，NSE低于对照组（P＜0.05）。这表明采用高通量血液透析与血液灌流联合治疗急性有机磷中毒患者可有效缓解中毒症状，改善心肌中NSE的活力，避免NSE在血液中大量堆积，提升救治的有效率[15]。这就证明通过高通量的血液透析与血液灌流联合治疗能有效降低毒素对患者心肌细胞造成的损伤，对患者心肌组织提供有效的保护，提升临床上对急性有机磷中毒患者的抢救成功率，从而提升患者对治疗的满意度。

综上所述，急性有机磷中毒患者给予血液灌流结合高通量血液透析对患者心肌功能具有较好的效果，并且预后较好，能有效提升患者对治疗的满意度。

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