基于数据挖掘探讨喻闽凤治疗儿童抽动障碍用药规律

邓琳蓉 ，喻闽凤 ，傅瑶 ，徐东亚

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；
2.深圳市中医院，广东 深圳 518033

抽动障碍（tic disorders，TD）是起病于儿童时期，以抽动为主要症状的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速、无节律性的一个或多个部位的运动抽动和/或发声抽动为主要特征[1]，好发年龄为5～10岁[2]，男女比例3～5:1[3]。TD的症状可随年龄增长和脑部发育逐渐完善而减轻或缓解，但也有部分患儿的抽动症状可迁延至成年或终生，严重影响患儿的学习和生活质量。轻度TD治疗以心理疏导为主，中重度TD以药物治疗与心理治疗并重，西药首选多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂等，一线药物有硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等。西药虽能改善抽动症状，但存在不良反应，如头晕、乏力、嗜睡、胃肠道反应等[3]。中医古籍中虽无“抽动障碍”病名，但TD症状与“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”症状相似。

喻闽凤教授是江西省名中医，师承龙砂医学流派传承人顾植山教授，从事儿科临床30余年，对儿童TD诊治有独到见解。本研究运用数据挖掘方法分析其治疗TD的组方规律，为临床治疗TD提供思路。

1.1 数据采集与筛选

收集2018年1月1日－2021年12月31日喻闽凤教授于广州中医药大学第四临床医学院儿科门诊治疗儿童TD病例，选取有效首诊处方为研究对象。

1.2 纳入标准

①符合《儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识（2017实用版）》[3]TD诊断标准；
②病历资料信息收集完整，如登记号、姓名、性别、年龄、就诊日期、中药处方（包括药物名称、药物剂量）；
③以有效首诊处方为基础加减持续门诊治疗2个月以上，停药1个月后随访，抽动频率减少或症状改善。

1.3 排除标准

①治疗过程中合并其他疾病而使治疗中断者，如感冒、腹泻等；
②治疗中包含西药、中成药、针灸等其他疗法；
③病史记录信息不完整。

1.4 数据处理

经2名研究者筛选、确认病历，双人双机独立将患者信息、处方等数据录入Excel2016，专人审核，确保数据的完整性与准确性。将数据导入古今医案云平台2.3.5表格模板，建立TD数据库。

1.5 数据规范

参照2020年版《中华人民共和国药典》[4]、《中药学》[5]规范中药名称及性味归经，如“山茱萸”规范为“山萸肉”，“黑顺片”规范为“附子”，炮制方法对药效影响较大者分别录入，如“生地黄”和“熟地黄”。

1.6 数据分析

应用古今医案云平台2.3.5“数据挖掘”模块，将中药处方导入“分析池”，对中药频次、性味归经进行频次统计。设置支持度≥0.3、置信度≥0.9、提升度≥1，进行关联规则分析。采用欧式距离，以最长距离法对使用频次前20位的中药进行聚类分析。设置边权重为2 500，对使用频次前20位的中药进行复杂网络分析。

2.1 用药频次分析

共纳入喻闽凤教授门诊处方142首，涉及中药139味，总频次为2 102。使用频次前10位中药分别为天麻、白芍、大枣、法半夏、炙甘草、玄参、太子参、茯苓、杜仲、牛膝，使用频次前20位中药见表1。

表1 142首喻闽凤教授治疗TD处方药物（前20位）

2.2 性味归经分析

139味中药药性以温、平为多，药味以甘、苦、辛为主，归经以肝经、脾经为主，见表2～表4。

表2 142首喻闽凤教授治疗TD处方中药药性分布

表3 142首喻闽凤教授治疗TD处方中药药味分布

表4 142首喻闽凤教授治疗TD处方中药归经分布

2.3 关联规则分析

对139味中药进行关联规则分析，炙甘草频次为72，甘草频次为46，为观察其他中药关联规则，故剔除炙甘草与甘草。设置支持度≥0.3、置信度≥0.9、提升度≥1，获得支持度较高的组合为白薇-玄参、枸杞子-菟丝子，见表5。

表5 142首喻闽凤教授治疗TD处方中药关联规则分析（支持度≥0.3、置信度≥0.9、提升度≥1）

2.4 聚类分析

聚类分析以距离≥8进行分组，得到3个处方组合，组1：法半夏、茯苓、太子参、黄芩、柴胡；
组2：生姜、炙甘草、玄参、桑白皮、当归、白薇、旋覆花；
组3：白芍、天麻、大枣、牛膝、木瓜、杜仲、菟丝子，见图1。

2.5 复杂网络分析

药物复杂网络分析得到1个核心组方，包括天麻、白芍、大枣、炙甘草、玄参、木瓜、杜仲、白薇、牛膝、桑白皮、当归，见图2。

图2 142首喻闽凤教授治疗TD处方中药复杂网络分析

本研究通过数据挖掘分析喻闽凤教授治疗儿童TD的组方规律。中药性味分析结果显示，所用中药以甘、苦、辛、酸为主。根据五脏的生理特性和病理特点，可从药物五味出发确定治疗法则。《素问·脏气法时论篇》云：“肝苦急，急食甘以缓之……脾苦湿，急食苦以燥之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”甘味药不仅能缓中补脾，又可缓肝气之急，苦以泻湿符合脾喜燥恶湿之特性，肝喜条达而恶抑郁，辛者散之，酸者敛之，散敛相合，则肝气可平，又不抑制小儿肝木少阳生长之气。因此，喻闽凤教授临证处方常用甘平之太子参以健脾益气，甘淡之茯苓以健脾渗湿、补益脾土，甘平之天麻平肝息风，又用白芍酸以养肝之阴、柔肝缓急，共达平抑肝阳、息风止动之效。

中药归经统计显示，所用中药主要归肝经、脾经，涉及肺经、胃经、肾经、心经等，体现了喻闽凤教授从脾虚肝旺出发，综合考虑五脏的五行属性及其生克规律辨治儿童TD。TD临床表现以“动”为主要特征，包括肌肉抽动和/或发声抽动。《素问·阴阳应象大论篇》云：“风胜则动。”王冰注：“风胜则庶物皆摇，故为动。”故四肢的异常动摇、肌肉的不自主跳动、目睛频繁转动等皆可归属于风，风邪是儿童TD发生的病理因素之一。风气通于肝，故诸风病变皆属于肝木也。初生小儿，如木之芽，其气方盛，“肝常有余”为小儿的“本脏之气”，又肝为体阴用阳之脏，小儿为稚阴之体，真阴不足，外风侵袭易致肝之阴阳失调而出现肝风内动之证。此外，痰邪也与儿童TD的发生密切相关，痰借风势而流窜全身，滞于经络，运动不利则表现为不自主抽动，壅于咽喉则表现为喉中“吭吭”痰声等。《名医杂著》指出“小儿惊搐之证，必有痰”。小儿本就脾胃薄弱，又受有余之肝木所克，致运化无力聚水饮而成痰。若因脾土虚弱不制肝木而生内风表现为耸肩、摇腹者，称为慢惊风，如钱乙所述“小儿脾气虚困，泄泻瘦弱，冷疳洞痢，及因吐泻，或久病后成慢惊，身冷瘈疭”。喻闽凤教授认为治疗儿童TD应抓住脾虚肝旺的关键病机。又因小儿肺常不足，肺气虚则卫外无力，风邪乘虚而入，引动内风，导致抽动症状发生或加重。小儿肾常不足，肾属水，肾虚则水不涵木可致风动。心主血脉，藏神主惊，小儿心常有余，心神失调，无以统帅筋脉肌肉皮骨则出现异常动作和异常发声。中医认为人体是一个有机的整体，五脏在生理上相互资生、相互制约，在病理上相互影响、相互传变，喻闽凤教授常根据五脏的生克乘侮规律指导儿童TD的治疗和用药。

通过关联规则分析得出喻闽凤教授治疗TD常用药对，其中支持度和置信度最高的为白薇-玄参，支持度和共现度最高的为杜仲-天麻。《本草正义》记载：“凡苦寒之药多偏于燥，惟白薇则虽亦属寒而不伤阴液精血。”《雷公炮制药性解》记载：“玄参气轻清而苦，故能入心肺，以清上焦之火；
体重浊而咸，故能入肾部，以滋少阴之火。”肝内寄相火，肝阴不足则相火失制，火性炎上，故儿童TD症状多以头面上部症状为主。白薇与玄参相伍既能清上浮之热以治标，又能滋下焦之阴以治本，清热而不伤阴。杜仲补肝肾、强筋骨，天麻息风止痉、平抑肝阳，二者相伍，天麻之味甘质润能制杜仲之温燥，共达补肾平肝之效，从根本上平复TD患儿肝旺之病理特征。

对前20位中药进行聚类分析，得到3个处方组合，其中组1为小柴胡汤加减。TD为神经精神疾病，可因紧张、焦虑、生气、兴奋等加重，中医认为其多因肝失条达，胆失疏泄所致，小柴胡汤中柴胡能疏肝解郁、和解少阳，黄芩能清解郁热，太子参能益气养阴，契合小儿稚阴稚阳的生理特征，法半夏能下气以降上逆之肝气，加入茯苓能健运脾土。诸药合用共达疏利肝胆气机、和解少阳之功[6]。组2为正阳汤化裁，其出自《三因极一病证方论》，为治疗子午之岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉之主方。当司天之气为少阴君火，火克肺金，又在泉之气为阳明燥金，外邪易伤及肺脏。正阳汤中玄参、白薇苦寒清热降火，旋覆花降气消痰，白芍养阴柔肝，桑白皮甘寒润肺，当归补肝血，生姜、大枣、甘草调和中焦。诸药合用共行清肺泻火、调中补脾之效。儿童TD可因外感而复发或加重，系外风入内引动内风所致，肺为娇脏，易受外邪，外邪入里易化肺热，且木火也可刑金，肺热上犯咽喉，可致咽干咽痒等症，故部分患儿表现为耸鼻、干咳、清嗓子等症状[7]。肝气升，肺气降，则一身气机畅达，肝亢可致“左升太过，右降不及”，木火刑金，肺金受灼，可致肺热气逆[8]。因此，用正阳汤治疗儿童TD，肺金之热能清，肝木之风可平，且又能固护中焦脾胃。组3为牛膝木瓜汤加减，其为陈无择所创运气方，方中牛膝、木瓜、白芍酸苦可补肝血虚，天麻平肝息风，枸杞子、菟丝子、杜仲补肾精以滋水涵木，甘草、大枣、生姜调和中焦以助气血生化，实能补肝肾、降肝逆、助肝升，以恢复肝气条达之性及人体气机的舒展升发[9]。《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也。”儿童TD若由肝虚动风引起，可用牛膝木瓜汤治之。

通过复杂网络分析得到核心组方为正阳汤、牛膝木瓜汤加减。两方病机皆为肺金太过、金克木、肝木受邪，正阳汤从肺出发以清肺平肝，牛膝木瓜汤从治肝出发以补肝息风，二者合用，金木同调以恢复五脏制化平衡，则诸症可平。临床应用中，喻闽凤教授常配伍钩藤、蒺藜、僵蚕，入肝经、肺经，既能宣肺祛外风，又能平肝息内风。若患儿有脾气急躁、易怒、焦虑紧张等表现，可配伍青皮、枳壳、木蝴蝶、川芎以行气疏肝；
若患儿有不思饮食、纳食欠佳、面黄肌瘦等表现，可配伍白术、山药、鸡内金以健脾益胃；
若患儿有睡眠不安、多动、情绪不宁等表现，可配伍远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、酸枣仁以安神定志。

综上所述，本研究通过数据挖掘对喻闽凤教授治疗儿童TD组方规律进行分析，因儿童TD症状发作时以风动为主要表现，故主从肝论治，方用小柴胡汤以疏利肝气，牛膝木瓜汤以清肺泄热，正阳汤以养肝息风。揭示了喻闽凤教授治疗儿童TD谨守脾虚肝旺的基本病机。本研究在一定程度上反映喻闽凤教授治疗儿童TD的诊疗思路，可为本病的治疗提供借鉴。但病例数量有限、数据挖掘方法有局限性，未对四诊及证型进行分析，今后可扩大研究范围，增加证候、舌脉等内容，并加强对用药规律的验证。

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