经阴道分娩后卵巢静脉血栓2例个案报道

徐娅茹,冯 媛,张毓倩

(曲靖市第一人民医院妇科,云南 曲靖 655000)

卵巢静脉血栓(ovarian vein thrombosis,OVT)罕见而隐匿,多见于产褥期[1],发生率约1/1200～1/600。因OVT的临床表现缺乏特异性诊断,常被延误,错过最佳治疗时间窗将导致危及生命的严重后果。本院成功救治2例顺产后卵巢静脉血栓的患者,现报告如下。

病例1:产妇王XX,21岁,因“顺产后2d发热伴下腹痛1d。”入院,患者2d前于外院经阴道顺产1子,分娩顺利。产后44h无明显诱因发热,最高达38.8℃,产后46h出现持续下腹疼痛并向腰背部放射。入院查体:体温:38.9℃,脉搏:99次/min,呼吸:23次/min,血压:116/72mmHg,妇检右附件区扪及一长约7cm条索状包块,活动可,压痛明显。相关检查提示:降钙素原:1.87ng/mL;C反应蛋白>200mg/L;超敏C反应蛋白>5mg/L;D-二聚体>10mg/L。腹部彩超示:右下腹实质稍低回声区(大小约7.7*2.9cm),性质待查。CT提示:右侧卵巢静脉血栓并右侧卵巢静脉周围渗出。静脉血管造影示:右侧卵巢静脉及引流静脉迂曲增宽内见血栓形成,周围渗出;肺动脉CT血管造影(CT angiography,CTA)及下腔静脉计算机断层扫描静脉成像(Computed tomography venog raphy,CTV)未见明显异常。明确OVT诊断后予“低分子肝素钙90iu/KG”、q12h皮下注射抗凝,“头孢他啶2g静滴、q8h抗感染。4d后发热、腹痛消失,继续抗感染2d,复查感染指标较前好转,5d后出院。出院后继续口服“利伐沙班片20mg/d,3个月”,3月后返院复查CT未见异常。

病例2:产妇邵XX,25岁,因“顺产后6d,右下腹疼痛4d。”入院,患者2022-10-13 00:20在当地医院足月顺产一活女,分娩过程中胎盘粘连,行人工剥离胎盘,分娩后少许阴道流血。产后41h无明显诱因出现持续性下腹痛,伴发热,最高温38.6℃,予对症支持治疗后症状未见好转,产后2d腹痛症状加重,腹部超声提示右侧附件区囊性团块,考虑卵巢囊肿。腹部CT示右侧附件区改变,出血可能。于产后4d行剖腹探查术,术中见自右侧输卵管下阔韧带增厚延伸至后腹膜,长9cm,厚约4cm,考虑右侧卵巢静脉血栓形成可能,遂关腹。产后6d至本科室进一步治疗,相关检查示:C-反应蛋白>200mg/L;超敏C反应蛋白>5mg/L;D-二聚体5.89mg/L。盆腔核磁检查示:右侧附件区考虑卵巢水肿,右侧卵巢静脉曲张、栓子。肺动脉CT血管造影CTA未见明显异常。明确OVT诊断后予“头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g”q12h抗感染,“低分子肝素钙90iu/KG”,q12h皮下注射抗凝,2d后发热、腹痛明显好转,1周后腹痛症状消失出院,出院后继续口服“利伐沙班20mg/d”,随访至今恢复良好。

伴随剖宫产率增加,OVT的发生率近年来有升高,但经阴道分娩的孕产妇发生概率极小。OVT更多见于流产、手术创伤、恶性肿瘤和有家族史的患者。孕期妇女血液处于高凝状态,易产生血液停滞,若内皮损伤的的风险增加,如子宫内膜炎或泌尿道感染,则容易发生产后静脉血栓[2]。且产后右旋子宫压迫右侧卵巢静脉,导致右侧卵巢静脉局部受压扩张[3],且右侧卵巢静脉缺乏静脉瓣,因此产后卵巢静脉血栓常发生于右侧。患者常见症状为疼痛、发热、腹部包块三联征[4],部分患者还伴有心悸、乏力、恶心、呕吐等症状。与尿路感染、肾结石、阑尾炎常常难以鉴别。病例2因诊断不明确而盲目行剖探查术,将给患者造成生理、心理及经济上的伤害。

OVT的特殊检查:观察产妇产前及产后的血浆D-二聚体水平,若产后血浆-二聚体水平不降反升,且上升幅度大于2,应警惕血栓形成[5]。超声可见腹主动脉或下腔静脉旁管状条形低回声,从左侧或有右侧卵巢外侧延续至左侧肾静脉或下腔静脉,但超声易受肠气干扰,与操作医生也有重要的关系。CT及核磁在卵巢静脉血栓的诊断中敏感性更高,可从多层面判断血栓的总体情况。血管造影则为卵巢静脉血栓诊断的金标准,当超声、CT及核磁都无法诊断时,应及时完善血管造影检查。

OVT的治疗原则:合并发热患者尽早实施抗凝抗感染[6]。抗凝药物常用低分子肝素、肝素、华法林、阿司匹林、利伐沙班,低分子肝素治疗急性期后可改用口服抗凝药物继续维持治疗,建议产后抗凝治疗应维持3～6个月[7],期间密切监测凝血功能,根据多学科会诊意见及时调整用药及剂量。由于OVT患者往往血培养阴性,抗生素治疗选择广谱、活性强药物,直至患者发热症状消失至少48h,且白细胞下降。

OVT的危害:未能及时确诊OVT,血栓沿盆腔内静脉延伸至下腔静脉可导致肺动脉栓塞,25%未经治疗的OVT患者出现肺动脉栓塞,死亡率高达4%[4]。早期发现并及时治疗OVT,则患者预后良好。OVT的治疗相对容易,难点是早期诊断。

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