疏肝安神针刺疗法对卒中后睡眠障碍和神经免疫学指标的影响

高雁鸿,何 冰,孙 华

(曲靖市第一人民医院中医科,云南 曲靖 655000)

脑卒中后睡眠障碍(Post stroke Sleep Disorders,PSD)是卒中后常见的并发症,流行病学研究表明,大约有98%卒中患者伴有睡眠障碍且卒中患者睡眠质量与负性情绪有直接的相关性,提示卒中后的睡眠障碍属于心身疾病[1]。不仅如此,卒中后的睡眠障碍患者与非睡眠障碍患者相比,有更严重的神经功能缺损和更差的日常生活能力[1]。因此,睡眠障碍是卒中后病情严重程度的一个指标,它不仅会影响患者肢体功能恢复和患者的身心健康,还会使高血压、糖尿病等病情加重,甚至诱发再次脑血管意外。此外,卒中后睡眠障碍的病因机制的研究发展从单一靶点向多层次、多环节、多靶点。因此广大临床医生应该适当的拓宽思路不再局限在改善睡眠这一点上,可以考虑改善多个系统,但这样的研究较少。本研究试图探索如果从心身入手治疗卒中后睡眠障碍可能带来的公认的与睡眠障碍相关因素的改善及部分神经免疫学指标的改善,从而为心身治疗卒中后睡眠障碍提供一点依据,现报道如下。

1.1 一般资料

入选2015年10月-2016年10月收住本院的卒中后随眠障碍患者60例,随机分针刺组和药物组各30例。2组患者基线资料无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 2组卒中后睡眠障碍患者的基线资料比较

1.2 入选标准

(1)诊断标准

卒中诊断按照1995年中华医学会第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]卒中后睡眠障碍的诊断标准[3]参考《国际脑血管病杂志》发表的临床诊断标准,患者均被头部CT或MRI检查证实。

(2)纳入标准

①符合上述诊断标准者;②年龄18～90岁者;③在进入研究前至少6周内没有使用过安眠类药物及抗抑郁类等精神类药物者;④自愿参加本项研究,签署知情同意书者。

(3)排除标准

①针刺不能耐受者;②凝血功能障碍,或者一直使用法华林、肝素等抗凝药物者;③卒中前就有严重的睡眠障碍者;④睡眠障碍续发于除卒中以外的其他疾病;⑤严重精神疾患、认知障碍或者对治疗不能接受、不能坚持者;⑥合并严重的肝、肾损害无法进行相关临床检查者。

(4)病例中止试验标准

①指定一名精神科及一名神经内科医生,负责评估受试者在研究中出现的各种严重的不良反应,并确定是否继续研究;②受试者在研究期间出现严重的并发症,或者其他严重的疾病,需要紧急救助者;③受试者撤回知情同意。

患者都按照卒中单元模式和病情需要给予相应的综合治疗,连续5周。本试验研究周期为9周,基线评价1周,治疗4周,随访4周。由2名针灸副主任以上医师统一培训并实施针刺操作及药物服用指导,并负责患者的研究周期的临床观察。由1名神经科医师及1名精神科医师负责数据收集。药物使用参照《中华人民共和国药典》及药物说明书。

2.1 针刺组

取穴:期门(双侧)、肝俞(双侧)、太冲(双侧)、神庭、神门(双侧)、安眠(双侧)、申脉(双侧)、照海(双侧)

操作:患者取坐位、仰卧位,常规消毒后,选用华佗牌毫针进行针刺。患者先取坐位,先刺肝俞穴,选用0.25×25mm一次性针灸针,向下平刺15～20mm,再刺安眠穴,选用0.30×40mm一次性针灸针,直刺入安眠穴10～12mm,待局部有酸胀感即可,不可捻转。留针20分钟后取针。患者改仰卧位,再针余下穴位。期门穴针尖向外平刺4～8mm,太冲直刺15mm,神庭穴斜向后平刺15～20mm,神门穴直刺10mm,申脉、照海穴直10～15mm。留针20min,每日1次,每周治疗7次,连续治疗4周。

2.2 西药组

药物:氟西汀分散片服法起始剂量20mg/天,一周内根据患者的实际情况可以调整剂量20～60mg/天。每日一次,晨间7:00服药,连续服药4周。

采用盲法评价和盲法统计分析,实行研究者、疗效评价者、统计者三者分离。

3.1 观察指标

3.1.1 主要指标

(1)采用匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评分[4]

利用PSQI评分对纳入患者的睡眠质量进行评定,分别于治疗前和治疗后随访时各评定1次,根据PSQI评分改善来评价睡眠改善情况,得分越高睡眠质量越差。

(2)治疗前后的血清5-羟色氨(5-hydroxytry,5-HT)及辅助T细胞1(peripheral helper,Th1)及辅助T细胞2(peripheral helper,Th2)检测2组治疗前、治疗4周末,及健康组上午8:00-9:00空腹抽取肘静脉血,采用ELISA法检测血清5-HT及Th1(IL-1β、I-L6)与Th2(IL-4、IL-10)水平。健康组来自本院同期健康的体检人员。

3.1.2 次要指标

神经功能缺损程度评定:采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)量表对患者神经功能缺损程度进行评估。NIHSS共由15个项目组成,其中轻度为0～15分,中重度为16～45分,得分越多表示神经功能缺损程度越严重2组治疗前、治疗后、随访时各评定一次。

3.1.3 疗效评定标准[4]

(1)临床痊愈:症状消失,睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上,睡眠深沉,醒后精力充沛,睡眠率75%以上,或停服安眠药;PSQI改善率>80%;

(2)显效:症状缓解,睡眠明显好转,睡眠时间増加3h以上,睡眠深度增加,睡眠率65%以上,或停服安眠药;50%

(3)有效:症状减轻,睡眠时间较前增加不足,睡眠率55%以上,或基本停服安眠药或药量减少3/4;20%

(4)无效:治疗后症状如前或反而加重,睡眠率没有变化,或靠安眠药维持;PSQI改善率<20%。

3.1.4 不良反应

记录治疗过程中任何不良反应的出现时间、持续时间、程度、处理措施、经过。

3.2 统计学处理

使用SPSS17.0软件进行统计分析,正态分布的计量资料用表示,采用方差分析。计数资料以[n(%)]表示,采用卡方检验。以P<0.05判为差异有统计学意义。

4.1 主要疗效指标对比

(1)PSQI评分比较

入组治疗4周后PSQI评分与治疗前比较,疏肝安神针刺组平均降低(3.32±1.02)分,氟西汀组平均降低(2.45±0.75)分,治疗前后差异均有统计学意义(P<0.05),说明疏肝安神针刺法与西药氟西汀均能有效改善患者的睡眠障碍;治疗4周后组间比较及治疗前后差值组间比较差异均有统计学意义(P<0.05),说明疏肝安神针刺法比氟西汀更能有效改善睡眠障碍。

随访4周后的PSQI评分与治疗前比较,疏肝安神针刺组平均降低(2.66±1.23)分,氟西汀组平均降低(1.47±0.89)分,治疗前后差异均有统计学意义(P<0.05),说明疏肝安神针刺法与氟西汀在治疗睡眠障碍方面均具有一定的远期疗效;随访4周后组间比较及治疗前与随访差值组间比较差值有统计学意义(P<0.05),说明疏肝安神针刺方法远期疗效优于氟西汀,见表2。

表2 治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分比较

(2)疗效比较

2组治疗后临床疗效比较,疏肝安神组优于氟西汀组(P<0.05)。说明疏肝安神针刺方法疗效优于西药氟西汀,见表3。

表3 治疗后疗效比较

2组随访的临床疗效比较,疏肝安神组优于氟西汀组(P<0.05)。说明疏肝安神针刺方法远期疗效优于西药氟西汀,见表4。

表4 随访时的疗效比较

(3)相关神经免疫学指标的比较

与健康组比较,2组治疗前血清5-HT及IL-4、IL-10水平降低(P<0.05),血清IL-1β、IL-6水平升高(P<0.05)。治疗前后疏肝安神组血清5-HT及IL-4、IL-10水平差值较氟西汀组增加明显(P<0.05),治疗前后疏肝安神组血清IL-1β、IL-6水平差值较氟西汀组下降明显(P<0.05)。与健康组比较,治疗后2组血清5-HT及IL-4、IL-10水平降低(P<0.05),2组血清IL-1β、IL-6水平升高(P<0.05),见表5。提示疏肝安神法能够有效提高卒中后睡眠障碍患者的血清5-HT及IL-4、IL-10水平,并且能够有效降低血清IL-1β、IL-6水平,因此疏肝安神法能够有效调节卒中后睡眠障碍患者血清5-HT及TH1/TH2所分泌炎性细胞因子的失衡但并不能使其水平与健康组一致。

表5 2组间神经免疫学指标比较

4.2 次要疗效指标对比

治疗4周后NIHSS评分均低于治疗前,疏肝安神针刺组降低更明显(-3.45±1.21分与-2.67±1.42分,P<0.05)。治疗4周后组间及治疗前后的比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示疏肝安神针刺法的效果优于氟西汀。

随访4周后NIHSS评分与治疗前比较,疏肝安神针刺组平均降低(5.35±1.543)分,氟西汀组平均降低(3.27±0.97)分,治疗前后差异均有统计学意义(P<0.05),说明改善睡眠对改善患者神经功能缺损方面有一定的远期帮助;随访4周后组间比较及治疗前与随访差值组间比较差值有统计学意义(P<0.05),说明疏肝安神针刺组远期改善神经功能缺损优于西药氟西汀,见表6。

表6 2组间神经功能缺损(NIHSS)评分比较

4.3 不良反应

疏肝安神针刺组发生2例皮下轻微血肿,向患者解释,嘱其12小时后热敷患处均可坚持治疗。氟西汀组发生1例呕吐,2例腹泻,均适当减少药物剂量均消失。

许叔微《普济本事方》提出:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”提出可以由肝入手来改善睡眠。随着身心医学的发展有很多人认识到卒中后睡眠障碍的患者可能普遍存在情志障碍[5]。刘晓华等[6]人使用精神类药物例如氟西汀治疗睡眠障碍取得了优于艾司唑仑的疗效,高敏等[7]人采用四逆散加减治疗卒中后的睡眠障碍取得了优于艾司唑仑的疗效。王亚辉等[8]人采用针刺的方法可以改善卒中患者的心理障碍,疗效优于常规的西医治疗。以上的研究均提示从改善患者的情绪或者说疏肝解郁也许是改善卒中后睡眠障碍的一个方法,但是利用针刺的手段从肝论治卒中后睡眠障碍却鲜这方面的文献报导,少有相关理化指标的文献报道。本研究疗效观察基础上增加神经免疫学指标能为针刺疏肝安神治疗卒中后睡眠障碍提供客观依据。

梅研等[9]认为卒中后睡眠障碍是气滞、气逆为主的肝失疏泄类疾病。疏肝安神针刺法将纠正肝失疏泄、气机失调作为卒中后睡眠障碍的主要靶点。即便患者临床表现复杂多变,恢复肝脏疏泄功能是主要矛盾。肝主疏泄,条畅气机,促进血液运行,进而才能条畅情志。疏肝是治“形”,条畅情志是治“神”,以本观察为例可以通过治疗肝这一有形的脏腑达到调无形之神的目的。因此疏肝是安神的基础,在本研究中期门为肝之募穴,肝俞为肝之背俞穴两穴合用为“俞募配穴法”;太冲为肝之原穴,经云“凡此十二原者,主治五脏六腑之有疾者也”。太冲穴为肝脏原气输注之处,主“终日不得太息”,对肝气郁滞所致的疾病有较好的疗效。期门、肝俞、太冲三穴配合前后同取、上下配穴起到疏肝理气,改善情志的作用。在此基础上取神庭穴,为督脉穴位,是督脉、足太阳、阳明经之会,起镇静安神的作用。手少阴心经循行起于心中,支脉入脑联络脑之脉络。神门穴,手少阴心经输穴、原穴有宁心安神的作用,心神得安,则能入眠。最后取照海、申脉调节阴阳跷脉、安眠穴对症。以上诸穴共凑疏肝安神助眠的功效。

本研究与寇任重等[10]的报道均更注重随访和完善基线对比。程力群等[11]报道卒中后睡眠障碍患者的神经缺损程度明显高于对照组。提示积极改善卒中患者的睡眠对改善患者预后有帮助。

梅研[9]认为睡眠障碍与多脏腑功能失调相关,心身疾病的病因不仅仅是某种单胺类神经递质改变,而是涉及多个器官系统紊乱[12]。本研究的结果提示卒中后睡眠障碍患者不仅存在单胺类神经递质减低,还存在免疫功能紊乱。T辅助性淋巴细胞及其分泌的各种细胞因子在维持免疫功能平衡中发挥重要作用,卒中后患者免疫紊乱主要表现为TH1/TH2细胞因子失衡,本研究发现Th1分泌的IL-1β、IL-6等促炎因子在卒中升高的同时,Th2分泌的IL-4、IL-10抗炎因子明显降低。疏肝安神针刺法与氟西汀都升高5-HT、降低促炎因子、升高抗炎因子含量可能是显效的生物学机制。且疏肝安神针刺疗法的效果优于氟西汀。氟西汀通过对突触前神经元选择性抑制5-HT 再摄取,对去甲肾上腺素、多巴胺作用轻微[13]。针刺疗法则属“多层次、多靶点”干预。本研究样本偏小,观察指标偏少,针刺穴位经怎样的信号转导影响情绪和睡眠,尚需更深入研究。

综上所述,肝安神针刺法能够有效改善卒中后睡眠障碍患者的睡眠情况且疗效优于氟西汀。

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