中药制剂在烧伤治疗中的应用进展

吴兴旺,辛国华

(南昌大学第一附属医院烧伤外科,南昌 330006)

在我国,中药制剂治疗烧伤的方法由来已久,最早可以追溯到先秦时期的《五十二病方》[1]。当时人们使用猪油和芜黄熬制膏剂,敷在烧伤部位,这是膏剂治疗的开始。到了汉代,《武威汉代医简》将烧烫伤统称为“汤火冻”,并对烧烫伤进行了系统的分类和研究[1]。在漫长的临床实践中,中医药对于治疗多种病症均获得了不错的防治效果,因为其特殊的作用,使其应用范围不断扩大。中药制剂依靠其经济实惠,不良反应小,绿色医疗等理念逐渐受到广大患者及医务人员的重视。中药制剂主要可以分为中药合剂、方剂和单方等,中药合剂主要以内服为主,而方剂及单方主要为外用。本文主要通过查阅相关文献,就中药制剂在烧伤治疗中的应用及其作用机制进行综述。

1.1 常见的中药合剂

中药合剂是指水和其他溶液,在采用特定的化学技术进行处理后,经提炼或浓缩制备的口服液体药剂[2]。根据所查阅的相关文献,我国常见治疗烧伤的中药合剂主要可以分为以下几大类:1)主要由黄芪、黄芩、大黄加减其他中药材为主的中药汤剂。例如清火败毒饮[3]、大黄川芎汤[4]、清火养胃饮[5]、益气解毒汤[6]、益气养阴汤[7]、大承气汤[8]等。2)以菊花、金银花、蒲公英等为主所组成的中药汤剂。像柴胡饮、五味消毒饮[9]、三花汤[10]、金蒲银蛇汤[11]、活血驱风汤[12]。3)以甘草、当归加减其他药材所组成的中药汤剂。例如加味四君子汤[13-14]、桃红四物汤治疗[15]、复元活血汤[16]、益血荣筋止疼汤[17]等。4)以动物为主要成分组成,配伍其他药材所组成的中药汤剂。例如以乌贼骨为主制成的黄土汤[18]、以水牛角为主制成的加味犀角地黄汤[19]、清营汤[20-21]。5)其他类型的中药汤剂。例如以矿石为主组成的清热养胃汤[22],以碳制品为主组成的止血愈疡汤[23]等。治疗烧伤的中药合剂的种类较多,适用范围也相对较广。大多数为清热解毒的制剂,具备益气固表、托毒透脓等功效。

1.2 中药合剂在烧伤治疗中的主要作用

1.2.1 抗休克

大面积烧伤患者,早期往往由于丢失大量体液继而发生休克[24]。因此需要大量补液来增加循环血量,改善组织灌流量以及组织缺血缺氧的状态,目前临床上的早期补液主要通过静脉通路输入晶体和胶体溶液来补充体内的液体的丢失。有临床研究[25]表明,口服抗休克合剂的患者可以减少休克期补液量,改善心率,并减轻大量补液造成的组织水肿和体液回流吸收障碍,从而更有利于微循环复苏。中药抗休克合剂还有助于提高肠胃机能,并促进胃肠恢复,保证重要器官血液灌注和组织供氧,降低组织灌流和氧合不足的风险,保护脏器机能,提高液体复苏疗效,从而促进烧伤患者平稳度过休克期,减少后期并发症[26]。

1.2.2 调节胃肠道功能

危重的烧伤患者早期因应激反应,胃肠道易发生胃肠黏膜缺血、屏障功能消失从而出现功能紊乱。而胃肠道又是人体重要的免疫器官,从而导致免疫功能低下。临床上常用到大黄川芎汤[4]、清火养胃饮[5]、大承气汤[8]、四君子汤[13]、黄土汤[18]、止血愈疡汤[23]等中药合剂,其主要通过改善肠道血流灌注,调节肠道微循环,加快肠道功能恢复增强屏障功能。中药合剂中的黄芪、黄芩、大黄等药材具有荡涤肠胃、清热解毒、活血化瘀、攻下泻火、推陈致新的功效,对应激障碍性胃肠黏膜病变也有很好的预防效果。

1.2.3 抗感染

烧伤患者由于缺少良好的保护性皮肤屏障,免疫系统受损以及大量存在的坏死细胞,病菌容易滋生和繁殖,导致感染风险增加。据统计,烧伤后约75%的患者死亡与感染有关[27]。据相关研究显示,中药合剂清火败毒饮[3]、益气解毒汤[6]等能够调节机体的免疫功能,通过调节外周血T淋巴细胞增殖和白细胞介素2(IL-2)增强免疫功能,从而提升机体的抗感染能力。中药合剂加味犀角地黄汤通过降低白细胞介素6(IL-6)来抑制炎症反应从而减轻脏器损伤,减少全身的炎症反应[19]。也有文献[9]表明,中药合剂五味消毒饮对于轻中度烧伤患者也具有良好的预防以及治疗感染的效果。以黄芪、黄芩、大黄加减其他中药材的中药汤剂,可通过浸浴的方法起到清热解毒、消肿止痛、活血等效果,改善烧伤残余创面血液循环,控制创面感染[28]。

1.2.4 促进创面愈合

烧伤患者的创面愈合主要分为3个过程:炎症阶段、增殖过程以及重塑过程[29]。在炎症阶段,局部血管扩张和液体外渗将中性粒细胞和单核细胞带到损伤部位,引发免疫反应,有助于防止感染和降解坏死组织[30]。在增殖阶段,角质细胞迁移以帮助关闭和恢复血管网络,基质细胞、内皮细胞和免疫细胞之间的通信网络决定了愈合过程[29]。在重塑阶段,纤维细胞变为成纤维细胞,胶原蛋白和弹性蛋白沉积并不断变化,最终使创面愈合[29]。有实验研究[31]表明,清营汤在炎症阶段可通过降低血管通透性、血清中IL-1水平及控制并减少巨噬细胞产生IL-1来减少体液渗出和抑制炎症的发生。清营汤还可显著地增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬作用和T、B淋巴细胞的增殖功能,有效地提高烧伤小鼠的整体免疫力促进创面愈合。还有研究[32]表明,应用白虎汤的患者体内代表性生长因子TGF-β1、VEGF、bFGF水平均高,从分子学角度证实白虎汤在创面修复过程中可发挥重要作用。上述中药合剂可通过其内在成分的药理作用,调控炎症反应从而控制感染,促进毛细血管再生以及表皮细胞的生长,加快创面的愈合。

1.2.5 防止瘢痕增生、控制瘙痒及疼痛

对于深度烧伤患者,瘢痕的产生是不可避免的。瘢痕是皮肤纤维组织的良性增殖生长,通常是由于易感个体对皮肤创伤或疾病的组织反应过度。目前,在临床上治疗瘢痕有不同的治疗方法,主要包括药物治疗、放射治疗、手术治疗、机械压迫治疗和激光治疗[33],虽然上述的治疗方法在瘢痕治疗中作用明显,但是其费用昂贵以及存在瘢痕复发的风险。中药合剂价格便宜、不良反应小,且对于瘢痕的预防以及治疗均有良好的效果,中医认为瘢痕多由于创伤后因外部残余毒素外邪侵入机体所导致[34]。中药合剂桃红四物汤[15],在此方中生地黄清热凉血、养阴生津,当归补血活血、调经止痛、润肠通便,赤芍解热凉身、散瘀止痛,川芎行气活血、祛风止痛具有活血化瘀的功效,黄芩清热燥湿、泻火解毒,桃仁活血祛瘀、润肠通便、止咳清热,黄柏消热燥湿、泻火消蒸、解毒疗疮。多种药物共奏化瘀活血、通络止痛的效果,改善血液循环,促进瘢痕软化,防止瘢痕增生。

在瘢痕增生期往往还伴有瘢痕瘙痒及疼痛,给患者生理及心理上带来许多痛苦。在中医中,痛是气血呆滞,阻塞淤滞的反映。通则不痛,痛则不通,疼痛加剧与减轻又为病势进展与消退的标志。益血荣筋止疼汤在瘢痕增生期服用可以达到良好的止痛效果,减轻患者痛苦[17]。中医上称瘙痒一般认为其疾机主要为风、寒、湿、热或由阴血不足、血虚生风等引起,而肌肤气血不和是瘙痒产生的病理本原。现代医学研究表明,瘢痕瘙痒现象与瘢痕局部组织中的5-羟色胺、前列腺素、组胺、P物质、白介素等血管活性物质的产生密切相关[35]。有研究表明,活血驱风汤[12]、复元活血汤[16]等内服汤药可通过降低组胺、白介素等血管活性物质的产生及释放,从而减轻患者皮肤瘙痒症状。

2.1 常见的方剂

方剂是中医在辩证重因确定疗效的基础上,按照传统组方原理,选择合理的药材配伍而组成,并酌定剂量、确定适宜的剂型及用量而制成的处方。方剂的种类繁多,包括油剂、膜剂、霜剂、酊剂、膏剂、散剂、水溶剂、喷雾剂等。油剂:复方桐叶烧伤油、复方黄连油(五黄油)、虎冰烧伤油、复方四黄油、茶油、鱼肝油、蚣甲油、江豚脂肪油、芝麻油、獾油、鼠油等;膏剂:如双黄烧伤膏、复方芦荟烧伤膏、紫花烧伤膏、积雪苷霜软膏等;霜剂:如复方芦荟霜剂、复生烧伤霜剂等,酊剂:复方榆黄酊、复方儿茶酊、七味烧伤酊等,散剂:如生肌愈疡散、复春散、三黄烧伤散、傣药烫烧伤散、单味虎杖粉等;膜剂:如烧伤涂膜剂、双草涂膜剂等;水溶剂:如复方熊胆液等;喷雾剂:如复方虎庆喷雾剂、烧科灵等;方剂的种类繁多,不同剂型所针对的创面及适应证也有所不同,在面对不同的烧伤创面时,应当选择合适的剂型[36]。

2.2 不同剂型方剂在烧伤治疗中的作用

2.2.1 油剂

油剂是以油作为溶剂,其中加入药物或者将油加热放入药物,到达一定浓度后去除药渣留油后所获得的一种中药剂型,使用时将油剂直接涂抹于创面或者将方纱浸油后外敷于创面[37]。油剂性温,对暴露的创面刺激小,具有良好的保护作用,因此在临床上应用广泛。例如复方桐叶烧伤油、复方黄连油(五黄油)、虎冰烧伤油、复方四黄油、茶油、鱼肝油等,油剂治疗烧伤创面的作用机理大同小异,主要是通过在创面表面形成一层保护膜,隔绝外界的细菌入侵,从而保护创面,促进创面愈合。例如复方桐叶烧伤油主要包含桐叶、麻油两种成分[38],复方黄连油(五黄油)主要是由麻油、黄连、黄柏等组成[39]。桐叶中还含有糖苷、多酚类物质、熊果酸等,对血管具有良好的扩张作用,可有效改善患者体内微循环,从而发挥消肿、解毒、抗感染等作用;麻油主要成分为亚油酸、油酸、棕榈酸、硬脂酸、β-谷甾醇、芝麻素等组成,其具有一定的消炎解毒、抗菌、生肌作用。由此可见,油剂在治疗烧伤创面具有相似之处,其主要让创面保持一定的湿性环境,加快坏死组织的溶解脱落,同时促进上皮细胞的新生,降低创面感染及其他并发症的发生率,从而达到保护创面促进创面愈合的目的[40]。

2.2.2 霜剂

霜剂也称乳剂,一般指油与水混合后再加入乳化剂制成的半固体剂型,具有润滑不油腻、软化痂皮、消炎及止痒作用。霜剂相较于油剂在烧伤治疗中的作用更广,它不仅可以降低感染率促进创面愈合,同时也具有抑制瘢痕增生的作用。有相关资料[41]指出,复生烧伤霜剂主要有白及、大黄、冰片等中药材组成,白及的胶浆能够在创面的外表面产成一层保护膜,从而保护创面;而大黄包含大量鞣质,鞣质能够和坏死组织内的蛋白质融合,使坏死组织快速固化形成药痂,进而保护创面;冰片具备散火解毒,镇痛生肌的功效。肤康霜剂主要组成是积雪苷,该药的有效成分可活化上皮细胞,促进烧伤创面肉芽组织生长,进而促进烧伤创面愈合,同时还能抑制成纤维细胞的增殖,进而促进已形成的瘢痕软化,减少瘢痕增生,提高创面平整度[42]。

2.2.3 膏剂

膏剂指的是将药材加水或者植物油煎熬去渣,再往其中加入油或蜂蜡而制成的特殊剂型[43]。通常,膏剂由二十味左右的药材构成,有较强的滋补功能。膏剂同霜剂一样,作用相对广泛,对于早期预防创面感染、疼痛以及后期抑制瘢痕增生、控制瘙痒都有良好的作用。有研究表明紫花烧伤膏治疗烧伤浅Ⅱ度创面较好的效果[44]。紫花烧伤膏是主要成分有紫草、花椒、地黄、冰片等,紫草甘寒能够清热凉血、活血解毒、透疹消斑;花椒性温味辛,具有温中散寒、止痛、杀虫止痒的功效,各种中药材相辅相成共同应用在创面上,可保持创面的湿润度,并加快创面修复。中药瘢痕膏在治疗手部深度烧伤中与对照组相比能明显缩短住院时间及创面愈合的时间[45]。膏剂在预防瘢痕增生等方面同样也具有良好的作用,例如积雪苷霜软膏,是从植物积雪草中提炼出对胶原蛋白有功效的积雪草总苷制成,其最主要的活性成分包括羟基积雪苷和积雪苷[46]。它主要通过对成纤维细胞、基质金属蛋白酶、细胞信号传导、T淋巴细胞及巨噬细胞等众多方面产生影响从而抑制瘢痕的增生[47]。

2.2.4 酊剂

酊剂由中药材用一定浓度的酒精提取或水解后所制备的药剂。酊剂有着其他方剂无法取代的特殊功效,酊剂有效成分浓度高,有良好的防腐性,而且使用的药量小,有着不错的保痂生痂的效果。复方榆黄酊在治疗Ⅱ度以下烧伤时具有良好的疗效,其不仅具有成膜快、结痂效果好的特性,同时还具有很好的抗菌、收敛、生肌的功效[48]。它主要由榆皮面、黄柏、冰片、百分之八十浓度的乙醇制成,榆皮面内含β-谷甾醇,豆甾醇等多种甾醇类、脂肪油等物质,它具有收敛作用,可形成黏膜保护创面,同时对链球菌、葡萄球菌以及绿脓杆菌等都有抑菌作用。酊剂在我国使用时间久远、疗效较好,但同时也存在对创面刺激较为强烈,对烧伤范围较大的患者影响较大且存在收敛过度,导致结痂过厚,痂皮下积脓引起严重感染等缺陷[49]。

2.2.5 散剂

散剂系指将中药材或加入适当的辅料经粉碎、均匀搅拌后制备的干燥粉末状药物。散剂在临床上应用比较简单,通常只用将药沫直接涂抹于创面或通过加入生理盐水搅拌成糊状覆盖在创面。散剂治疗烧伤主要有促进创面的愈合、减少瘢痕增生的作用。例如中药生肌愈疡散、傣药烧烫伤散等主要是通过促进上皮细胞的生长从而加快创面愈合[50];复春散在防止瘢痕增生方面具有良好的效果,其方中含有黄连、冰片、透皮等药物。该类药物的药理主要在于去痒止痛,祛腐生新,能够抑制成纤维细胞生长,控制瘢痕增生[51]。

2.2.6 涂膜剂

涂膜剂系将药物溶解或分散于成膜材料溶液中,再通过成膜机制成的薄膜状分剂量制剂。涂膜剂是近年来发明的一种新型治疗烧伤的中药制剂,大部分的涂膜剂主要应用聚乙烯醇作为成膜的材料,应用该材料制成的膜具有弹性好,不易破等特点。涂膜剂可以直接应用于创面,形成一层保护膜从而保护创面,减少水分的丢失,促进药物的吸收以及促进创面结痂[52]。例如,双草涂膜剂主要由金钱草、银花、甘草、有机锗、聚乙烯醇、甘油等助溶剂制成,治疗烧伤创面中具有成膜快,无毒无刺激等优点,其中中药材具有抑菌作用,提高免疫能力,减轻创面水肿等作用[53]。

2.2.7 水溶剂及喷雾剂

水溶剂主要是将中药材溶解于水中制成,也可将其装入瓶中制成喷雾剂。复方熊胆液主要是将熊胆粉溶解于溶剂中后加入其他制剂制成,治疗时可将纱布浸于其中,湿敷于创面,熊胆粉具有清热、明目、镇痛、镇静以及消炎的作用,对创面的愈合起到一定的促进作用[54]。大多数中药制剂通过一些制作方法都可以制成喷雾剂,喷雾剂使用起来较为方便,在日常中比较常用。复方虎庆喷雾剂在治疗面部二度烧伤中表现突出,面部烧伤常常会引起面部的肿胀,治疗面部烧伤的关键在于减轻肿胀及渗出,预防感染。临床应用表明,复方虎庆喷雾剂具有镇痛、消炎、除腐生肌等多重作用,其成分金银花、苦参、黄柏、蜂蜜、虎杖具有较强的抑菌作用,在治疗时能够减轻创面的疼痛及减少渗出,具有预防感染等作用,尤其对于面部二度烧伤的治疗有着不错的疗效[55]。

3.1 常见的单方制剂

单方系单味药制剂,是与复方相对应的一个概念(复方是指两种或两种以上的药物混合制剂,可以是中药、西药或中西药混合)。在我国单方主要流传于民间,民间的单方又有验方、偏方、土方、秘方等别称。民间的单方是我国各民族智慧的结晶,是各族群在民间医疗中的实践经验,具有简、便、廉、验的特点[56]。在烧伤创面的治疗中,我国也有很多民间单方的应用,如采用柳枝、大蓟、金樱子叶、女贞叶、刺五加叶、凤尾草、松树皮、冰片、狗油、地龙、蜂蜜、人胆汁、凤凰衣、生姜、黄蜀葵花、骆驼蓬、陈石灰等治疗烧烫伤。单方具有取材方便,用法简单等优点,在民间治疗烧烫伤中应用广泛,在烧伤治疗的发展中具有巨大的潜力。但是单方治疗烧伤存在一些弊端,例如发展缓慢、缺乏新药材的应用,并且在严重烧伤患者的治疗中存在一定缺陷。

3.2 单方在烧伤治疗中的作用

单方在治疗烧伤创面的治疗中作用广泛,其主要原因是单方的种类繁多,不同的药材具有的治疗效果不同,因此在治疗烧伤创面中在各方面都能起到一定作用。例如抗炎镇痛、保护创面、促进创面的愈合、防止瘙痒及抑制瘢痕增生等。有相关文献表明,凤凰衣[57]、蜂蜜[58]涂于烧伤创面可以在创面形成保护膜,促进创面的愈合。将新鲜的生姜汁涂于创面可以达到止痛、消肿的效果[59]。骆驼蓬其中主要成分Harmine(哈明)对烧伤愈合创面有不错的止痒效果,同时对于金黄色葡萄球菌及大肠杆菌也有一定的抑制作用[60]。柳枝、大蓟、金樱子叶、女贞叶等主要制成粉末状药剂发挥作用,将上述药沫涂抹于烧伤创面可促进创面结痂,主要适用于Ⅰ度Ⅱ度烧伤创面[61]。

综上所述,中药制剂在我国治疗烧伤具有巨大的发展潜力,能够弥补传统西医治疗烧伤的缺点。其次中药制剂具有价格低廉、不良反应小等优点,会给普通家庭患者带来更大的益处。此外,现代研究表明,中药制剂治疗烧伤具有一定的科学性,在抗休克、调节器官功能、抗感染、促进创面愈合及与愈合后抑制瘢痕增生及瘙痒等方面都有作用。但是中药制剂在治疗烧伤中也面临一些问题:1)中药制剂在治疗烧伤的临床应用上不够广泛,目前在临床治疗中还是以西医疗法为主;2)中药制剂治疗烧伤的剂型众多,但是其主要药材组成大多具有重复性,在新药材的应用上还比较少;3)中药制剂在烧伤治疗中没有一个完整的评价体系,使得中药制剂在临床上的治疗效果的标准高低不一;4)中药制剂治疗烧伤缺少多中心、大样本的实验数据支持。在未来,需进一步完善中药制剂在烧伤治疗中的基础研究以及临床研究,在机制研究上应该投入更多的人员和精力,开展完善中药制剂疗效的评价体系,进一步丰富我国烧伤治疗的救治体系。

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