射频消融术中发现体内异物1,例

吴闯举 贺涛 陈旸

患者男,57 岁,因反复心悸入院,心电图提示A 型预激,考虑预激综合征可能,无冠心病、高血压等其他基础疾病,拟行心内电生理检查±射频消融术。

采用常规Seldinger 改良法进行右侧股静脉穿刺,植入6F/7F 血管鞘,其中6F 血管鞘为6F 泰尔茂TERUMO 血管鞘组套(内含塑胶型导丝),穿刺及交换导丝、扩张鞘过程顺利。

在置入心室四级及冠状窦十级电极后,如图1 所示,术中X 线下突然发现右心房有丝状异物漂浮于体内,位于左、右肺动脉中,并随血流漂动(图1A)。

图1 X 线下异物抓取过程

考虑以下三种可能：一是体外异物假象;二是既往手术异物残留;三是本次手术导丝断裂或滑脱入体内。

经仔细检查,排除体表及外部线状物体影响后,确定该异物在血管内,但进一步查看后发现,所有导丝均完整(长度及数量)。

反复询问该病例病史,了解到其无特殊手术史,且术前胸片未见异常。

再次仔细核查导丝,发现塑胶型导丝中部较两端纤细,涂层部分纵向撕裂缺失,考虑该血管内异物需及时清除。

因丝状塑胶型导丝抓捕困难,于是尝试采用血管介入鹅颈抓捕器(圈套器-20)取出(图1B)。

由于抓捕顺利、处理及时,因此患者未出现不良后果。

继续进行下一步电生理检查,予以S1S1 500 ms 刺激RV1-2,CS1-2 提前,呈偏心性传导;CS1-2 S1S2 500/350 ms 程序刺激,无A-V 递减及A-V 跳跃,500/260 ms 可诱发窄QRS 波心动过速,A-V 分离,遂穿刺股动脉植入8F 外鞘管,经外鞘送入消融导管,经主动脉逆行跨主动脉瓣至二尖瓣环,标测发现V-A 逆传最早激动点在左前侧壁,射频消融时能量(30～40 W)×60 s×3。

消融后心电图预激波消失,A-V 传导正常,消融成功。

术后比较体外导丝塑胶涂层缺失长度与抓捕取出异物的长度,二者相符(图1C);随访3～6 个月,患者无特殊。

讨论体内异物一般分为医源性和非医源性两大类。

随着微创介入诊疗技术的开展,以及临床上各部位血管穿刺技术的广泛应用,医源性血管内异物越来越常见,导丝滑脱入血管腔甚至断裂事件时有发生,但大多数导丝整体滑脱或横向断裂后致原导丝不完整(数量或长短不同),易于发现[1-4]。导丝相关血管内异物形成后需及时处理,否则随着时间的推移,导丝将与周围血管或组织紧密粘连,需行多次介入手术尝试,甚至可能要借助外科手术取出。

目前,血管内异物多经微创介入抓捕器或圈套器取出,少数需外科切开取出,术中术后可能继发感染、血管破裂、出血、血栓形成等并发症,增加手术费用及总住院时间[5]。

血管介入手术过程中,临床上使用的各种穿刺针及鞘管组套无统一标准,射频消融或临时起搏器植入常需植入6F/7F/8F 鞘管,其中7F/8F 鞘管组套自带J 型钢丝,而6F 鞘管组套中自带塑胶型导丝。

本例患者使用的是6F 泰尔茂TERUMO 血管鞘组套,内置塑胶型导丝,而临床上常用的血管穿刺针为钢针,钢针穿刺股静脉成功后送入塑胶型导丝,但导丝与穿刺针尖形成一定的夹角,在拔出穿刺针时,由于夹角形成切力,因此导丝硅胶涂层部分“撕裂”并呈纵向分离,导致部分导丝滞留于体内,沿静脉漂向近心端。

由于术后退出的导丝长度及数量不变,因此很容易被术者忽视,造成临床隐患。

但幸运的是,临床上的塑胶型导丝表面覆有硅胶涂层,可在X 线下显影,但要注意断裂残端硅胶涂层部分较为纤细,圈套器抓捕时也存在一定的断裂风险[6]。

塑胶型导丝纵向分离并部分遗留于体内在临床上较罕见,造成此并发症的原因主要是术者操作不熟练及经验不足,由于退出的导丝数量及长度不变,因此不易被发现。

对本例患者射频消融术中体内异物的处置,尤其对初学者有一定指导意义。

为了减少此类情况的发生,笔者建议临床医师应尽量做到以下几点：一是穿刺时动作尽可能轻柔,在导丝退出过程中如遇到阻力,最好将导丝和穿刺针一起退出,而不可暴力单独退出导丝;穿刺时穿刺针与血管之间的角度要尽量小,导丝及穿刺针与血管之间尽量保持角度一致。

二是穿刺结束后,应仔细辨别塑胶型导丝是否完整,除导丝数量、长度外,还要仔细比对导丝直径。

三是常规行术前胸片检查,并在导管室穿刺前常规行心脏X 线检查留影,以用作比较。

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