痔切除术后患者疼痛管理的最佳证据总结

李怡璇, 王秋爽, 温丽辉, 薄灵芳, 陈 祺, 冯江雪

(1. 河北中医药大学 护理学院, 河北 石家庄, 050200; 2. 河北省中医院, 河北 石家庄, 050013)

痔切除术是痔疮治疗最为直接的方式,且复发率低[1]。由于肛周神经较为敏感,术后约85%的患者会出现伤口疼痛,其中75%的患者会出现中重度疼痛[2]。疼痛会导致尿液潴留、便秘等并发症,严重者可诱发心脑血管意外[3]。目前针对痔切除患者术后疼痛的治疗方案主要分为2种: ① 国外推荐联合应用局部浸润麻醉和全身镇痛药[4], 其短期疗效较好,但存在副作用大、易成瘾等缺点; ② 国内对痔切除术后患者主要使用中药熏洗、针灸等传统中医治疗方法进行术后疼痛缓解[5-6], 效果明显,但缺少痔切除术后相关疼痛管理的护理指南,缺乏循证指导。本研究通过系统检索方式总结了痔切除术后患者疼痛的管理措施,以期为护理人员管理痔切除术后疼痛提供参考依据。

1.1 检索策略

计算机检索根据6S证据模型进行,检索库为澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心图书馆(JBI)、中国知网、维普网数据库、万方数据服务网站、英国医学杂志最佳临床实践(BMJ Best Practice)、PubMed、Cochrane Library、Embase、UpToDate、SIGN、Web of Science等数据资源。英文检索词: “Hemorrhoidectomy/Hemorrhoid operation/Hemorrhoids Surgery/Hemorrhoid excision”“Pain/Sore/Ache”“Management/Nursing Intervention/Administration”。中文检索词: “痔切除术/痔术/痔疮手术/痔疮切除术”“疼痛”“管理/预防/治疗/护理/干预/评价”。检索时间为建库至2023年3月12日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准: ① 研究对象为18岁以上的痔切除术后患者; ② 研究内容与痔切除术后疼痛的评估、治疗、护理、宣教、管理等有关; ③语种要求为中文或英文; ④证据类型为指南、证据总结、系统评价、荟萃分析。排除标准: ① 文献内容残缺、无法获得全文; ② 已有新版本更新的文献; ③ 文献质量较差。

1.3 文献质量评价标准

依据相应文献评价标准进行质量评价: ① 指南质量评价标准。使用AGREEⅡ[7]指南质量评价工具对指南进行质量评价。② 系统评价的方法学质量评价。使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的评价工具[8]进行质量评价。③ 专家共识类。采用JBI共识和意见类文献关键评价清单[9](JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers)对其进行质量评价。④ 随机对照试验(RCT)评价标准。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对RCT论文的质量评价工具[10]进行质量评价。

1.4 文献质量评价过程

该评价过程由2名已接受循证护理知识培训的护理硕士研究生进行, 2名研究员按照文献质量评价标准独立评价,意见不一致时,与第3名研究员共同进行评判。

1.5 证据分级与推荐级别

使用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[11]对所有证据进行分级,根据研究类型的不同,将证据划分为1～5级,再依照证据FAME结构确定证据推荐强度。

2.1 纳入文献的一般特征

本研究共检索到2 502篇文献,经查重及阅读题目、摘要后,剩余363篇,最终通过阅读全文获得符合纳入标准的文献共16篇,其中包含1篇指南[12]、6篇专家共识[13-18]、8篇系统评价[19-26]、1篇RCT[27]。文献筛选流程见图 1。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果: 本研究共纳入1篇指南,分别由4名研究员单独评价,指南6个领域标准化百分比及推荐级别见表2。

表2 纳入指南方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果: 本研究共纳入专家共识6篇[13-18], 依据JBI共识和意见类文献关键评价清单[9], 6篇文献的6个条目评价结果均为“是”,文献质量较高,予以纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果: 本研究共纳入8篇系统评价[19-26], 依据JBI循证卫生保健中心(2016)的评价工具[8], 整体质量较好,予以纳入,评价结果见表3。

表3 纳入系统评价文献的方法学质量评价结果

2.2.4 RCT试验的质量评价结果: 本研究共纳入RCT试验1篇,张科平等[27]的文章除第2、3、5、6、7条目为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”,符合纳入标准,准予纳入。

2.3 证据汇总

本研究对最终纳入的16篇文献的相关内容进行提取总结,证据内容依据疾病治疗流程分为疼痛的识别与评估、药物管理措施、中医疗法、围术期健康教育,从4个方面共提取21条最佳证据,见表4。

表4 痔切除术后疼痛管理的最佳证据总结

术后疼痛评估主要内容有疼痛强度、疼痛原因及疼痛效果评估等,对疼痛强度的评估是最重要的评估之一。《成人手术后疼痛处理专家共识》[18]推荐使用VAS和NRS, 二者均是在患者根据自身疼痛强度标记相应的位置后,由医护人员确定其分值,因信效度良好,广泛应用于术后疼痛强度的评估[28]。另外,疼痛评估的同时明确患者伤口疼痛的危险因素至关重要,其中伤口及周围组织炎症引起水肿导致括约肌痉挛发生术后疼痛,是造成痔切除术后疼痛的主要原因,应遵医嘱使用相应的抗感染药物,并对患者进行伤口清洁相关知识的健康教育[13]。在对患者进行镇痛干预后,应定期对治疗疗效或不良反应进行评估,关注患者生命体征变化及是否存在药物副作用,并对其进行调整。由于患者术后躯体功能恢复的表现为运动时疼痛减轻,故痔切除术后患者观察止痛效果的时机为静息和运动时的疼痛强度[18],即在患者睡眠、排便、换药后对疼痛强度进行评估。

多模式的镇痛方案是指在不同机制的镇痛方法或镇痛药物联合使用的同时,减少每种药物的用量,以获得最大止痛效应,该模式的镇痛方法在降低患者术后疼痛的同时,也降低了药物的不良反应。《肛门良性疾病手术加速康复外科专家共识》[14]推荐痔切除术中采用硬膜外阻滞、术后切口长效局麻药浸润和选择性COX-2抑制剂为主,以实现痔围术期全程无痛的治疗效果。镇痛药是减轻痔切除术后疼痛的主要手段,证据10～21总结了痔切除术后的西医药物干预措施。地尔硫卓软膏、巴氯芬乳膏、口服硝苯地平和硝酸甘油,这类药物通过扩张血管、抑制血管收缩而改善伤口部位血管的痉挛状态[26], 达到止痛的效果。传统的非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类镇痛药仍是临床镇痛药物的首选[20]。双氯芬酸直肠栓作为一种非甾体抗炎药,具有镇痛、解热、抗炎的效果,但长期使用会出现恶心、呕吐和肾损害等副作用[24],因此医护人员应注意此类药物的使用时间。西医通常使用镇痛药物来减轻术后疼痛,但存在副作用大且用药成分单一的缺点,这就决定了镇痛药物在使用的过程中具有自身局限性,需要结合其他副作用更小、效果更明显的治疗方法。

中医学[29]认为痔疮形成的致病机制为外感六淫、饮食不节制等引起的内脏亏虚、阴阳失调和气血不足,其引起术后疼痛的病因主要为“不通则痛” “不荣则痛”[30]。西医手术治疗虽可在最短的时间内治疗疾病,但患者体内仍会存在一些邪气,导致气滞血瘀; 此外,手术会给患者肛门周围的经络造成一定的损伤,导致身体局部气血不畅,加重患者术后气血凝滞[31], 因此需采用祛风清热、活血化瘀为治疗主法。研究[16]推荐可以使用复方荆芥熏洗剂对伤口处进行熏洗和浸泡,使药物直接作用于术后创面,发挥其镇痛止血、活血消肿、加速创面愈合的作用。术后常规治疗的同时,加用肛泰栓(软膏)有助于减轻伤口水肿和术后疼痛[15]。QIN D等[22]以针灸及相关技术治疗肛肠术后疼痛为主题检索文献的方式,得出针刺联合耳穴可有效缓解肛肠疾病术后疼痛的结论。针刺的穴位主要包括承山穴、二白穴、内关穴、合谷穴[19], 上述穴位具有镇痛消肿、舒筋通络、理气活血的功效。中医护理强调辨证施护,更加注重饮食、情志对患者术后恢复的影响,具有简便、安全、副作用小等优势。

围术期健康教育可以通过在术前对患者进行疼痛相关知识普及,主要包括术后疼痛类型及性质、手术的术式、围术期饮食及术后康复训练等,以缓解患者对创面疼痛的恐惧心理,减轻患者的心理负担[27, 32]。建议患者在术前数日开始使用米粉或泻药,以减轻术后首次排便困难造成的伤口疼痛[12]。术后进食过多油腻、重口味的饮食会影响伤口恢复,引起直肠和肛门部位的皮肤黏膜产生炎症[33],应指导患者术后清淡饮食,避免辛辣刺激食物,适当增加粗纤维食物,防止大便干燥[21]。提肛运动可通过刺激肛周局部血管加速肛周静脉血液回流,进而缓解肛周血供,达到加快肛缘水肿消退及切口愈合的作用[34]。护士可以在患者术前1 d向其讲解提肛运动的具体步骤并进行初次训练,嘱患者术后开始以平卧位进行提肛训练,并在术后每日查房过程中督促患者进行训练。

综上所述,本研究系统检索了国内外痔切除术后疼痛管理的相关文献,总结了缓解痔切除术后疼痛的最佳证据,包括疼痛的识别与评估、药物管理措施、中医疗法、围术期健康教育,共提取了21条证据,为肛肠科医护人员缓解痔切除术患者术后疼痛提供了理论依据。

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