住院患者急性疼痛智能管理平台的构建与应用

杨丽娜 孔怡儒 游书秋

疼痛是住院患者最常伴随的症状，超过80%的患者主诉因疼痛就诊[1]，尤其对于创伤、急腹症、手术、肿瘤等伴随急性疼痛（新发且持续时间＜1 个月）的患者，若疼痛未得到及时干预及控制，将严重干扰其饮食、睡眠及心肺功能恢复，加剧生理、心理负性影响[2]。同时，疼痛管理也很大程度上影响患者对医院的满意度[3]。2019 年一项对全国7 145 家二级以上公立医院住院患者满意度的调查结果显示，在医务人员沟通、服务保障等9 个维度中，疼痛管理维度满意度得分位列第6，仅高于3 个后勤服务项目，相较东、中部地区的医院，西部地区的医院得分更低[4]。近年来，疼痛虽已引起护理人员关注，但在改善患者疼痛现状方面还需要开展深入探索。相关研究表明，患者疼痛控制成效与医院疼痛管理系统完善与否密切相关[5]。目前，国内对住院患者疼痛管理的平台功能多固化、单一，故构建兼具术语标准、流程规范、数据获取便捷的全程化、可共享、高效的住院患者疼痛智能管理平台势在必行。鉴于此，基于临床照护分类（Clinical Care Classification，CCC）系统[6]构建住院患者急性疼痛智能管理平台并进行临床应用，效果良好，具体情况报道如下。

1.1 构建方法

研究团队成员检索国内外疼痛相关文献，以“疼痛”“信息化/智慧化/智能化/互联网”等为中文检索词，检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库；
以“patient”“pain/ache”等为英文检索词，检索PubMed 数据库，检索时限均为自建库起持续至整个研究过程，尽可能获取最新信息，同时查阅学位论文，通过谷歌等平台获取相关信息，充分了解国内外疼痛信息化管理现状。询问临床护士对疼痛患者的评估、干预、护理记录情况，并对10 名责任护士进行半结构式访谈。访谈提纲：①您认为现行疼痛管理流程是否合理、完善？②您认为目前阻碍您为患者更好地实施疼痛管理的因素有哪些？③您认为现行疼痛管理最需要解决的问题是什么？可以从哪方面解决？④如果要构建疼痛信息化管理平台，您希望兼具哪些功能？达到什么效果？

通过查阅文献、临床调研及护士访谈，组织小组讨论，汇总信息，分析疼痛管理过程中的薄弱环节和存在问题。①护士疼痛护理循证能力较低：评估工具选择不合理；
疼痛评分与患者实际情况不符；
疼痛护理措施针对性不强，未体现个体化。②护士疼痛护理实践情况不佳：评估时间节点设定不合理；
动态评估不完善，存在复评延迟或漏评。③疼痛记录无统一标准：记录内容不全面，有缺漏；
语言描述详略不当，准确性欠佳。④疼痛敏感指标数据难获取：疼痛记录包含在整体护理记录中，手工挑选数据工作量大。这些薄弱环节和存在问题为平台设计奠定理论基础和功能设计依据。

综上，本研究确定以CCC 2.5中文版知识库和编码库为基础，预留医院信息系统及医生病例操作系统接口，在直接融合、共用在院患者信息的同时，嵌入疼痛评估工具智能推荐、疼痛护理任务自动排程，根据疼痛程度触发个体化护理诊断、护理措施，疼痛评分高值预警、疼痛护理记录单自动生成等功能，并将平台功能同步至掌上电脑，实现计算机端与掌上电脑端的信息互通。

1.2 CCC 2.5 中文版知识库

CCC 2.5 中文版知识库是完全基于循证及临床实践的标准化语言知识库，涵盖对健康行为、生理性、功能性及心理性4 种健康形态的21 个照护要素的评估，以确立患者现存或潜在的护理问题，并根据护理问题在4 大类、16 小类活动类型中进行匹配，形成集束化护理方案，用于指导护士实施方案并对患者进行结局评价[6]。其中4 种健康形态的21个照护要素具体如下。①健康行为：药物、安全、健康行为；
②生理性：肠/胃、心脏、呼吸、代谢、身体调节、皮肤完整性、组织灌注、排尿形态、生命周期；
③功能性：活动、体液容积、营养、自我照顾、感官；
④心理性：认知/神经、应对、角色关系、自我概念。护理问题的4 大类、16 小类活动类型分别为：①评估、监测、评价、观察类；
②护理、执行、提供、协助类；
③教导、培训、指导、监督类；
④管理、转介、联系、通知类。

本研究按护理评估、诊断、护理措施、结局评价将平台分为4 个菜单，在各菜单下嵌入相应功能。

1.3 住院患者急性疼痛智能管理平台功能

1.3.1 评估工具智能推荐

依据疼痛评估工具分类及适用范围，经过团队讨论，遴选出数字疼 痛评分量 表（NRS）[7]、Wong-Banker 面部表情量表、重症监护室疼痛观察评估表、FLACC儿童疼痛评估量表（Face 面部表情，Legs 腿部活动，Activity 体位，Cry 哭闹，Consolability 可安慰度）、新生儿疼痛评估量表、早产儿疼痛评分简表[8]6 种信度、效度良好的评估量表，嵌入评估菜单下。平台根据患者的21 个照护要素评估结果并结合其所在科室、年龄、诊断，智能筛选出1 种评估工具，帮助护理人员准确评估并快速决策。

1.3.2 护理任务自动排程

经查阅文献及团队讨论确定住院患者急性疼痛评估时间节点、频率及复评时间。常规评估包括：①入院2 h 内；
②轻度疼痛患者每天评估1 次，中、重度疼痛患者每4 h 评估1 次；
③患者主诉或表现出疼痛时。复评：①非药物治疗1 h 后；
②经口服给药后1 h、非消化道途径（肌肉、皮下、肛塞等）给药后30 min、静脉给药后15 min[9]；
③给予相应措施后患者仍然主诉或表现出疼痛时。平台自动形成每班次护理任务清单并按照时间点进行任务拆分，将每项护理工作对应在时间轴上，设置排程自动更新及任务延误提醒。护士完成1 次评估后，依据给予措施的不同设定下次复评时间，超出应评估时间后，平台使用红圈标注对应任务，提醒护士查漏补缺。

1.3.3 疼痛程度自动分级、高值预警

根据评估分数自动对应疼痛程度。无痛：量表评分为0 分；
轻度疼痛：NRS、面部评分、重症监护室疼痛观察评估表、FLACC 评分为1～3 分，新生儿疼痛评估量表评分1～2 分，早产儿疼痛评分简表≤6 分；
中度疼痛：NRS、面部评分、重症监护室疼痛观察评估表、FLACC评分4～6 分，新生儿疼痛量表评分3～4 分，早产儿疼痛评分简表评分7～11 分；
重度疼痛：NRS、面部评分、重症监护室疼痛观察评估表、FLACC 评分为7～10 分，新生儿疼痛量表评分5～7 分，早产儿疼痛评分简表评分≥12 分[10]。当患者存在疼痛时，平台会出现疼痛持续时间、部位（人形图）、性质、原因、类型和伴随症状选框，帮助护士完善评估。对中、重度疼痛分别采用黄色、红色“痛”字方块标识，显示于护士操作界面，并设置对应颜色的跳动浮窗显示于医生系统界面，提醒医护人员及时关注。

1.3.4 给出护理问题及措施建议

当疼痛评分≥1 分时，系统在护理诊断菜单内自动增加“疼痛”这一护理问题，并在护理措施菜单下给出疼痛护理措施建议，护士依据患者疼痛程度、病情、医嘱情况（是否进行手术、中医理疗或药物干预等）及患者情况实施相应措施，勾选对应内容，平台自动生成包含时间、干预内容、责任护士签名的护理记录，避免护士手动输入可能出现的信息遗漏、语言表述不当、格式错误等问题，同时也缩短护士文书书写时间。

1.3.5 结构化疼痛记录单自动生成

平台将整体化护理记录单中的疼痛护理内容依据时间提取形成单独的结构化疼痛记录单，包括评估时间、分值、处理措施、复评、责任护士签名等，患者疼痛护理过程一目了然，可快速获知记录缺项。针对转科患者，疼痛智能管理平台可实现数据信息全院共享、时间点无缝连接，针对转出科室未能完成的疼痛实践过程，平台会依据时间点在转入科室中自动连续形成护理排程，实现疼痛管理不间断，护士通过查询疼痛记录单可便捷获知患者既往疼痛情况。

2.1 研究对象

采用便利抽样法，在医院范围内选取康复疼痛科、肿瘤科和普外科为平台试运行科室，患者纳入标准：①入院主诉胸腹、肩颈、神经或肿瘤等其他病症伴随急性疼痛；
②住院时间大于8 h；
③神志清楚，可配合医疗、护理。排除有严重精神疾病患者。平台于2022 年4月1日开始试运行，经过2 个月的调试，系统运行稳定。将平台使用前3月1日—31日收治的患者纳入研究，平台使用后6 月1日—30 日收治的患者纳入研究。平台使用前组使用护理电子病历系统，护士采用长海疼痛尺进行疼痛评估，存在疼痛的患者上报主管医生后，遵医嘱给予处理，并通过手动输入文本记录患者疼痛时间、部位、评分及措施等。平台使用后组使用住院患者急性疼痛智能管理平台。本研究符合赫尔辛基宣言要求。

2.2 平台使用培训

对试运行科室全体医护人员进行培训，培训内容为：临床照护分类系统相关知识，护理标准化语言运用，疼痛管理智能平台功能介绍、操作步骤、疼痛记录单查询等。告知护理人员平台试运行后，及时反馈使用体验，针对不合理或操作烦琐的环节及时上报护理部。

2.3 评价指标

2.3.1 疼痛管理质量指标

首次疼痛评估覆盖率（%）：入院即完成首次评估患者数/患者总数×100%。疼痛动态评估率（%）：按照评估及复评要求完成整个评估环节的患者数/患者总数×100%。疼痛处置及时率（%）：评估为中、重度疼痛患者在30 min 内给予处理措施患者数/患者总数×100%。

2.3.2 满意度

采用自设问卷对护士及患者进行满意度调查。①护士对疼痛管理相关信息系统使用满意度，调查内容包括建立疼痛管理平台前后，护士对疼痛管理的及时性、有效性、连续性、智能性的满意度。调查对象为有护士执业资格证、有系统操作权限的护士，排除在职不在岗、实习及进修护士。②患者对疼痛护理满意度，纳入住院时间大于8 h、意识清醒、语言表达能力正常的患者，排除不愿合作的患者。满意度均采用“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”评价，分别计分10、8、5、2、0 分。

2.4 资料收集方法

疼痛管理质量指标的收集，平台运行前的数据由当日值班护士长查看当日出院患者病例，并于第2 日将数据上报至护理部；
平台运行后的数据由后台依据结构化疼痛护理单并结合护理任务排程完成情况，自动分类并计算。护士对疼痛管理相关信息系统使用满意度收集时间分别为平台试运行前3 月底和正式运行后的6 月底，护理部干事使用问卷星编辑问卷后发送问卷二维码至科室护士长，护士长发送至本科室群，设置问卷时限为24 h。患者对疼痛护理满意度调查为出院前，由责任护士询问并记录。

2.5 统计学方法

使用SPSS 27.0 软件分析数据，计数资料采用频数、构成比表示，采用卡方检验进行组间比较；
计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行组间比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.1 研究对象一般资料

使用住院患者急性疼痛智能管理平台前纳入患者160 例，使用后纳入患者188 例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

3.2 住院患者急性疼痛智能管理平台使用前后疼痛管理质量指标的比较

本研究中，使用住院患者急性疼痛智能管理平台前，有14 例（8.75%）患者入院2 h 内未接受首次疼痛评估，28 例（17.50%）患者未完整接受动态评估，24 例（15.00%）患者未在30 min 内接到相应处置。使用平台后，首次疼痛评估覆盖率为100%，6 例（3.33%）患者未完整接受动态评估，6 例（3.33%）患者未在30 min 内接受相应处置。详见表2。

3.3 护士对疼痛相关信息系统使用满意度的比较

使用住院患者急性疼痛智能管理平台前，调查了28 名护士，护士对护理电子病历系统的满意度得分为（2.71±1.88）分；
使用平台后调查了30 名护士，护士对平台使用的满意度得分为（7.23±2.40）分。使用平台前后满意度比较，差异有统计学意义（t=-7.935，P＜0.001）。

3.4 住院患者急性疼痛管理平台使用前后患者对疼痛护理满意度的比较

使用疼痛智能管理平台前，患者对疼痛护理满意度得分为（3.46± 2.90）分，使用平台后，患者对疼痛护理满意度得分为（7.62±2.61）分。使用平台前后满意度比较，差异有统计学意义（t=-14.071，P＜0.001）。

4.1 住院患者急性疼痛智能管理平台的应用提高了患者满意度

急性疼痛是患者最为直接、强烈的令其不悦的主观感受，护士是住院患者疼痛管理的第一责任人。本研究以CCC 系统为整体框架，从临床实际需求出发，聚焦疼痛管理的薄弱环节，构建以护理程序为链条的住院患者急性疼痛智能管理平台。平台嵌入的评估工具智能推荐助力护士决策，使其能快速、准确地评估患者疼痛程度，对于中、重度急性疼痛患者，医生、护士界面同时进行评估高分值预警，取消了向医生信息传达的环节，缩短了护士医嘱等待时间，与此同时，平台依据评估结果给出合理化干预建议，护士结合患者情况，为其提供个体化干预措施。此外，平台自动拆分护理任务，生成护理排程，提醒护士按时完成，规避了护理工作延时执行或遗漏的风险，有效降低了因工作遗漏引发的护患纠纷[11]，故平台使用后患者对疼痛护理满意度显著高于平台使用前。

4.2 住院患者急性疼痛智能管理平台的应用有利于提高护士工作效率

相关研究表明，护理文书书写占用了临床护士大量的工作时间[12]，客观上会对其病情观察及执行护理措施产生一定程度的冲击。本平台通过归纳评估、干预等信息自动生成整体化护理记录单，节省了护士文书书写时间；
此外，单独提取并综合归类形成结构化急性疼痛记录单，患者既往疼痛情况一目了然，增强了护士平台使用体验感，减轻了工作量，有利于提高护士的工作效率。相较于护理电子病历系统，护士对急性疼痛智能管理平台的满意度更高。标准化护理术语是护理信息化建设的重要一环，使用与国际接轨的临床术语标准化体系是推动护理数据国际化交流和共享的前提[13]。然而相关国内研究显示，医院信息系统使用护理标准化术语的比例还较低[14]，且疼痛管理记录不规范比例达46.97%[15]。基于CCC 系统的住院患者急性疼痛管理平台，规范疼痛管理中护理诊断、措施、结局的表达术语，改变以往护理记录纷繁、语言混乱、表达随意、逻辑难自洽的现象[16]。同时，标准化的语言表达也利于疼痛相关数据的提取与共享，打破了“信息孤岛”，为护理循证与科研发展提供支持[17]。

4.3 住院患者急性疼痛智能管理平台的应用助力护理质控科学化、高效化

本研究中，平台使用后住院患者首次疼痛评估覆盖率、疼痛动态评估率、疼痛处置及时率均高于平台使用前。以往护理质控多数依靠人工查检实现，存在主观判断的同时，也耗费极大的时间、人力及物力成本，且数据在人工统计、分析中可能存在误差，难以做到真实、客观反映临床实际情况。本平台在标准化术语的前提下，后台自动进行数据的提取与计算，利于疼痛质控的同质化、科学化和高效化。

住院患者急性疼痛智能管理平台的使用有利于提高护士工作效率，增强了护士疼痛管理实践，提升了患者满意度，使用标准化护理术语利于护理信息交流与共享，促进了全院疼痛护理管理的同质化和科学化，具有较好的临床推广使用价值。但本平台仅在1 家医院开展应用且上线时间较短、平台使用的局限性还未凸显，且平台功能目前多涉及护士界面的系列操作，医生操作系统仅涉及高值预警，还未进行疼痛医嘱关联，研究下一步将致力于与主管医生及医院药房、静脉配液中心、麻醉科等多部门系统进行互联，进一步完善疼痛管理模式，以实现住院患者疼痛管理的系统性和高效性。

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