大理白族自治州医疗卫生资源配置及公平性分析

杨倩雯，成慧芝，李宛婴，张 倩，李丽娟

（1.大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000；
2.大理大学临床医学院，云南 大理 671000；
3.大理大学第一附属医院，云南 大理 671000）

医疗卫生资源是指在一定社会经济条件下，为改善人们医疗条件，满足人民健康保健需求所提供的人力资源、物力资源、财力资源等。医疗卫生资源的配置就是为了让医疗上的“产出”能够满足人民群众日益增长的需求，使医疗资源发挥最大化的社会效益〔1〕。医疗卫生资源配置的公平性关系到人民群众的健康权益和卫生利益，故合理优化配置医疗卫生资源就显得尤为重要。

2009年国家《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要充分优化整合配置现有卫生资源，促进基本公共卫生服务逐步均等化〔2〕；
《“健康中国2030”规划纲要》提出要以农村和基层为重点，推动健康领域基本医疗服务均等化，促进社会公平〔3〕；
《“十四五”国民健康规划》也提出要加快优质医疗卫生资源扩容和区域均衡布局，不断提升基本医疗卫生服务公平性和可及性，缩小城乡、区域、人群之间资源配置的差异〔4〕。然而，现阶段我国县镇以及乡村地区仍然面临着医疗资源配置不均，基层医疗能力参差不齐等诸多问题〔3〕。

大理白族自治州（以下简称“大理州”）是少数民族自治州，位于云南西部，居民以白族为主，由于其优质良好的地理、气候条件，吸引了来自世界各地的游客旅游观光，游客人次屡破新高，是云南省旅游业的一大支柱。由于旅游业的发展，大理州流动人口数也同样居高不下，在此基础上，各类公共医疗卫生服务资源是否合理配置会影响人群的实际感受，从而影响整个地区的经济发展；
其次，就少数民族而言，由于其地理位置、经济发展水平、人口分布情况及历史文化特点等原因，使得医疗资源的分配在可及性与公平性方面还有很大完善的空间〔5〕。本研究对大理州医疗卫生资源配置及公平性进行分析，了解大理州资源配置的现状，为合理配置医疗卫生资源提供参考。

1.1 资料来源本研究涉及的12 个县市相关资料（包括各县市总人口数、地理面积、卫生机构数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数、床位数等）均来源于2016—2022年《大理统计年鉴》，部分数据是由年鉴中的原始数据计算得出。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系数 基尼系数是由意大利经济学家基尼（Corrado Gini）于1912年提出，它是通过洛伦兹曲线所计算的值，目前基尼系数在卫生资源配置公平性评价领域被广泛应用。基尼系数计算公式：

其中，G表示基尼系数，pi表示i县市人口数（i县市面积）占全州总人口数（全州总面积）的比重，Yi表示i县市所拥有的卫生资源占全州卫生资源总数的比重，Vi表示按人均卫生资源排序后，Yi从i=1到i的累计数〔6〕。基尼系数取值范围在0到1之间，基尼系数越大，表示资源配置越不均等。通常来说，G<0.2 表明公平性最佳，0.2≤G<0.3 表示处于比较公平状态，0.3≤G<0.4 表示属于相对合理状态，0.4≤G<0.5 表示不公平状态，0.5≤G<0.6表示非常不公平状态，G≥0.6表示高度不公平。

1.2.2 集聚度 卫生资源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD），被定义为一个地区的卫生资源相对于更大区域范围内卫生资源的集中化程度〔7〕。公式如下：

其中，HRADi表示i县市的卫生资源集聚度；
HRi表示i县市拥有的卫生资源数量，包括卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数、卫生机构数和床位数；
HR表示全州拥有的卫生资源数量；
Ai表示i县市地理面积；
A表示全州的地理面积。评价标准为HRADi=1 时，表示i县市卫生资源按地理面积配置处于绝对公平；
HRADi>1 时，表示i县市卫生资源按地理面积配置公平性较高；
HRADi<1时，表示i县市卫生资源按地理面积配置公平性较差〔8-9〕。

人口集聚度（population agglomeration degree，PAD），是指某一地区以占全部测评区域1%的地理面积上集聚的人口的比重〔10〕。公式如下：

其中，PADi表示i县市的人口集聚度，Pi表示i县市的人口数量，P表示全州人口总量，Ai表示i县市地理面积，A表示全州的地理面积。将卫生资源集聚度与人口集聚度结合起来评价卫生资源公平性时，本研究评价标准为：当医疗卫生资源集聚度与人口集聚度之间的差值接近于0时，说明卫生资源基本能够满足当地居民的卫生需求，卫生服务可及性较好；
当两者的差值大于0时，表明集聚的卫生资源较集聚的人口而言相对过剩；
当两者的差值小于0时，说明集聚的卫生资源较集聚的人口而言相对不足〔11〕。

1.3 统计分析采用Stata 17.0、Excel 2019 软件进行数据整理与统计学分析。

2.1 大理州医疗卫生资源概况2015—2021年，大理州医疗卫生资源总体呈现上升趋势。其中卫生技术人员数从2015年的16 129 人上升到2021年27 614 人，执业（助理）医师数从5 517 人增至9 511人，注册护士数从6 380 人上升至12 999 人，卫生机构数从1 888 个增至2 078 个，床位数从16 395 张增至23 077张。

由于指标和单位在数量上具有较大的差异，所以本研究将2015—2021年各项指标（卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数、卫生机构数、床位数）进行归一化处理，将其转化在（0，1）之间，方便观察各项指标的变化趋势。

归一化后数据显示，2015—2020年卫生技术人员数和执业（助理）医师数大致呈现逐渐上升趋势，其中2018—2020年资源涨幅较2015—2017年的资源涨幅更为明显，2018—2020年卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数这3 个指标的环比增幅都超过15%。2017—2018年卫生机构数环比增幅有上升趋势，到2020年环比增幅达到29%。床位数除了2019年环比增幅较低以外，其余每年的增幅都在10%以上。

2.2 基于基尼系数的大理州医疗卫生资源配置公平性分析

2.2.1 人口公平性维度的大理州医疗卫生资源配置的基尼系数 2015—2021年大理州医疗卫生资源基尼系数总体呈现下降的趋势，其中卫生技术人员数、执业（助理）医师数、卫生机构数、床位数的基尼系数均小于0.3，公平性较好，且到2021年卫生技术人员数、执业（助理）医师数、卫生机构数的基尼系数降到0.2 以下，公平性达到最佳；
注册护士数的基尼系数除2018、2019年外，其余年份都在0.2～0.3，处于比较公平状态。从人口公平性维度看，在各类医疗卫生资源中，2015—2021年医疗卫生机构的资源配置公平性最好，注册护士资源配置公平性最差。

2.2.2 地理面积公平性维度的大理州医疗卫生资源配置的基尼系数 2015—2021年大理州医疗卫生资源配置中除卫生机构数外，其余指标的基尼系数均大于0.45，处于不公平状态；
注册护士数的基尼系数每年都处于0.5～0.6，公平性较差；
床位数的基尼系数每年均大于0.45，虽然整体大致呈现下降的趋势，但仍处于不公平状态。从地理面积公平性维度看，截至2021年，大理州医疗卫生资源配置中卫生机构数的配备公平性相对合理，其余医疗卫生资源配置公平性较差。

2.3 基于集聚度的大理州医疗卫生资源配置公平性分析

2.3.1 基于大理州卫生技术人员集聚度的公平性分析 2015—2021年，大理市、祥云县、弥渡县3 个县市HRAD 值每年均大于1，按地理面积配置比较公平；
其他县份每年HRAD 值均小于1，公平性较差。卫生技术人员集聚度与人口集聚度的差值结果显示，大理市集聚卫生技术人员数较集聚人口而言相对过剩；
永平县卫生技术人员能基本满足居民需求，卫生服务可及性较好；
其余县份集聚卫生技术人员数较集聚人口而言相对不足。见表1。

表1 2015—2021年大理州卫生技术人员集聚度与人口集聚度的差值

2.3.2 基于大理州执业（助理）医师集聚度的公平性分析 执业（助理）医师集聚度与卫生技术人员的情况相近，大理市、祥云县、弥渡县3 个县市按地理面积配置公平性较好，而其他地区欠佳，云龙县和漾濞县按地理配置公平性最差。执业（助理）医师集聚度与人口集聚度的差值结果显示，大理市集聚执业（助理）医师数较集聚人口而言相对过剩，而其余县份均相对不足。

2.3.3 基于大理州注册护士集聚度的公平性分析2015—2021年漾濞、云龙、剑川等县份注册护士按地理配置公平性较差，宾川县和巍山县2015—2017年注册护士按地理配置趋近公平。大理市集聚注册护士数较集聚人口数而言相对过剩；
永平县可以保障当地居民需求，可及性较好；
其他县份集聚注册护士数较集聚人口数而言相对不足。见表2。

表2 2015—2021年大理州注册护士集聚度与人口集聚度的差值

2.3.4 基于大理州医疗卫生机构集聚度的公平性分析 大理市、祥云县、弥渡县3个县市按地理配置医疗卫生机构比较公平，云龙县按地理配置公平性最差，鹤庆县在2019年后配置公平性有所下降，南涧县从2016年开始公平性呈逐渐下降趋势。大理市、漾濞县、剑川县、鹤庆县医疗卫生机构充足；
云龙县、永平县能基本保障当地居民医疗需求，可及性较好；
其余县份集聚卫生机构数较集聚人口数而言相对不足。见表3。

表3 2015—2021年大理州医疗卫生机构集聚度与人口集聚度的差值

2.3.5 基于大理州床位数集聚度的公平性分析2015—2021年大理市、祥云县、弥渡县床位数按地理配置比较公平，云龙县和漾濞县床位数集聚度最低，按地理配置公平性也较差。大理市医疗机构床位数较人口而言相对过剩，漾濞县、宾川县医疗机构床位基本能满足居民需求，其余县份均相对不足。见表4。

表4 2015—2021年大理州床位数集聚度与人口集聚度的差值

3.1 大理州医疗卫生资源配置公平性在人口维度上较好，但在地理面积维度上较差以地理面积为评价指标对大理州医疗卫生资源配置公平性进行评价时，基尼系数均大于0.45，公平性较差；
而以人口指标评价公平性时，大理州医疗卫生资源配置整体处于公平状态，甚至到2021年，卫生技术人员、执业（助理）医师、卫生机构的配置公平性达到最佳。可见仅从人口维度对医疗卫生资源配置进行评价较为片面。因此，政府在改善各地区医疗卫生资源配置公平性时，不仅需要考虑人均医疗资源拥有量，而且还需将地理因素作为配置依据，重视资源相对于地理分布的可及性程度，合理布局卫生机构，充分考虑医疗机构服务的辐射范围，尽可能将医疗机构设置在方便群众就医的地方〔12〕，避免仅从单一方面对卫生资源配置的公平性进行分析所造成的偏倚〔13〕。

3.2 大理州各类医疗卫生资源中，卫生机构数的配置公平性相对较好，注册护士的配置公平性较差在大理州医疗卫生机构数配置中，除永平县和云龙县外，其余县市医疗卫生机构资源配置的公平性较好；
而大理州大部分地区注册护士和执业（助理）医师却面临配置不足的窘境，“引不进”与“留不住”的问题不断出现，导致卫生人员结构不合理，给居民便利就医带来一定的威胁。所以，不仅要解决卫生技术人员在总数上的配置需求，而且还要扩大中高级技术人才的数量和比重〔14〕。一方面要针对本地的现实需要，采取相关政策，招收执业医生、注册护士等专业人才；
另一方面要提升薪资水平，在职务晋升、职位聘用、评奖评优等方面向专业人才倾斜。

3.3 大理州出现医疗卫生资源向大理市一边倾斜的现象大理州是少数民族聚居的地方，大理市和祥云县作为大理州经济发展的主力军，二者按地理配置医疗资源公平性都较高，而云龙县、漾濞县、永平县按地理配置医疗资源公平性都较低。大理市集聚的医疗卫生资源较集聚人口数相对过剩，其余县份则相对不足。因此，政府在调整医疗卫生资源配置时，应因地制宜，修改医疗卫生资源配置的投入力度，适当削减资源相对过剩地区的投入，增大其他资源相对不足地区的投入，使得不同区域的居民都能得到便捷高效的医疗服务。

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