儿童过敏性鼻炎舌下免疫治疗的效果分析及显效时间判断

王荧荧

全球30%～40%的人罹患过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）等过敏性疾病［1］，AR已成为全世界关注的公共卫生问题。2022年国内流行病学研究显示，中国0～18岁人群AR患病率达18.46%，且近10年有上升趋势［2］。AR 是主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的Ⅰ型变态反应性疾病，表现为反复鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，严重影响患儿身心健康。变应原免疫治疗作为唯一对过敏性疾病临床有效的对因治疗方法，能够诱导患者获得永久性免疫耐受［3］。其作为AR 一线治疗方案被国内外指南推荐［4-5］；
舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）具有良好的安全性和耐受性，可用于3岁以上儿童［6］。尘螨是儿童时期最相关的持久性过敏原，螨变应原免疫疗法对尘螨过敏引起的呼吸系统疾病最有效［7］。本研究主要探讨SLIT对儿童尘螨致敏AR的疗效及显效时间。

1.1 研究对象 选择2020 年8 月—2022 年2 月就诊于江苏省第二中医院儿科的患者64 例，均符合AR 诊断标准［6］。纳入标准：（1）首诊年龄3～14 周岁。（2）尘螨点刺试验结果（+++）或（++++）。（3）可耐受整个治疗期间的治疗。（4）临床资料完整。排除标准：（1）严重或不能控制的支气管哮喘发作。（2）急慢性感染、免疫性疾病、恶性肿瘤、心理疾病等。本研究符合临床研究伦理准则，并获得医院伦理委员会的许可（伦理号：2022SEZ-035-01）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 使用浙江我武生物科技有限公司1—5 号粉尘螨滴剂（对应1、10、100、333、1 000 mg/L变应原蛋白质量浓度，规格2 mL，国药准字S20060012）滴至舌下，3 min 后吞服，每日1次。治疗分为递增阶段和维持阶段。第1周使用1号粉尘螨滴剂，第2周使用2号滴剂，第3周使用3号，前3周属于治疗递增阶段。第4周及以后使用4号滴剂维持治疗；
≥14岁儿童在第4～5周使用4号滴剂，第6周及以后使用5号粉尘螨滴剂维持治疗，治疗周期3年。同时在SLIT期间需根据患儿鼻炎严重度并依据相关指南采用对症药物联合治疗。对所有入组患者在首诊时建立AR 档案，并在整个治疗周期进行电话、微信及门诊随访。

1.2.2 疗效评价 记录患儿SLIT 治疗前、治疗半年、1 年后鼻部症状总评分（total nasal symptom score，TNSS）、药物总评分（total medication score，TMS）、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分进行临床效果评价。依据《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》［8］中标准进行制定，具体评分细则如下。（1）TNSS。包括鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒4个症状，每个症状由轻到重按0—3 分量化评估，0 分为无症状；
1分为症状微轻，发作频次低；
2分为症状明显，发作频率较高；
3分为症状严重，已经影响到日常活动或睡眠。分别将4 个症状积分累加，得到总分。本研究将治疗后各症状评分低于治疗前评分定义为症状缓解。（2）TMS。是患儿在SLIT过程中，对症治疗药物的使用情况，采用标准化用药记分，未使用药物计0分；
口服和（或）局部（鼻用或眼用）用抗组胺药计1分；
鼻用激素计2分；
口服激素计3分。（3）VAS评分。根据患儿理解情况，对治疗后的症状改善情况进行评估，在0～10 cm的标尺上方标有症状相对应的卡通表情，按0～10分进行量化计分，由低到高表示症状越严重。

1.2.3 分组及随访 依据学龄分组，将患儿分为≤6岁组及＞6岁组，分别对2 组患儿SLIT 治疗前、治疗半年、1 年后的TNSS、TMS及VAS评分进行比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU或Kruskal-WallisH检验，组间多重比较采用Friedman检验；
分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 患儿SLIT 前后疗效比较 64 例AR 患儿中位年龄8（6，10）岁，男43例（67.2%），女21例（32.8%）。治疗半年后，TNSS、TMS、VAS评分均低于治疗前；
治疗1 年后各评分进一步降低（P＜0.05），见表1。患儿在经过半年SLIT后，鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒的缓解例数分别为64 例（100.0%）、59 例（92.2%）、62 例（96.9%）及54 例（84.4%）；
治疗1 年后，缓解例数分别为64 例（100.0%）、64 例（100.0%）、62 例（96.9%）及63例（98.4%）；
且有54例（84.4%）患儿在SLIT后1年停用对症治疗药物。

Tab.1 Comparison of TNSS,TMS and VAS scores before and after SLIT in children表1 患儿SLIT前后TNSS、TMS及VAS评分比较［n=64，分，M（P25，P75）］

2.2 2 组患儿一般资料比较 ≤6 岁组中男11 例（52.4%），女10 例（47.6%），中位年龄6（4，6）岁；
＞6岁组中男32 例（74.4%），女11 例（25.6%），中位年龄8（9，11）岁。2组性别差异无统计学意义（χ2=3.108，P＞0.05）。2组患儿在SLIT 治疗过程中需根据鼻炎严重度接受对症药物治疗，在治疗前及治疗半年后，2组对症用药率为100%；
在治疗1年后2组对症用药患儿分别为5例（23.8%）及5例（11.6%），2组对症用药率差异无统计学意义（χ2=0.799，P＞0.05）。

2.3 2 组患儿SLIT 前后疗效比较 治疗前、治疗半年及治疗1 年TNSS、TMS、VAS 评分2 组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。而治疗半年后均低于治疗前，治疗1 年后评分进一步降低（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of TNSS,TMS and VAS scores before and after SLIT between the two groups表2 2组患儿SLIT前后TNSS、TMS、VAS评分比较［分，M（P25，P75）］

3.1 SLIT在儿童AR治疗中的现状 变应原免疫治疗被认为是AR患者最有效的对因治疗方法［9］。AR作为儿童最常见的上呼吸道变应性疾病，严重影响儿童的生活、睡眠质量及日常表现，并与哮喘、过敏性结膜炎和湿疹等多种特应性疾病相关［3］。因此，减轻儿童过敏性疾病的症状，阻止疾病进展，减少远期并发症成为防治该类疾病的重点。

儿童AR 的治疗策略是防治结合，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育［6］。其中变应原免疫治疗通过缓慢诱导免疫耐受，限制过敏性炎症，逐步减轻及控制过敏症状，降低疾病严重程度和药物需求，并防止新的致敏［7］。相关荟萃分析也证实SLIT 在儿童螨AR 治疗中的有效性及安全性［10-11］。SLIT 通常是儿童的首选，因其给药途径无创且更耐受［12］，在临床中得到广泛应用。

在我国的呼吸道变应原检测中螨的阳性率最高，儿童显著高于成人，南方高于北方，城市高于郊区［1］。其广泛分布于室内环境中，通过环境控制来避免螨变应原暴露非常困难。因此对儿童呼吸道过敏性疾病进行螨变应原免疫治疗非常必要。2018年《儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识》已经就螨变应原免疫治疗作出详细介绍［13］。

3.2 SLIT 疗效分析 本研究显示SLIT 对儿童AR效果良好，能够有效改善患儿鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状及主观感受，减少对症用药，特别是经过1年治疗后，有54 例（84.4%）患儿可停用对症治疗用药。患儿在经过半年的SLIT后，各项症状评分比治疗前降低，提示SLIT 半年后即可发挥相应疗效；
治疗1 年后各项评分进一步降低，说明免疫治疗时间越长，其发挥的疗效也越明显。

在实际临床诊治过程中，因各种原因，部分学龄前患儿家长对开展免疫治疗意愿不高。本次研究依据学龄前后进行分组，发现患儿治疗前及治疗不同时间点的各项症状评分及对症用药率在2组间无差异；
各项评分在SLIT半年后较治疗前有降低，治疗1年后进一步降低，显示2 组患儿各指标评分变化趋势一致，表明SLIT 对于≤6 岁及＞6 岁儿童的疗效可能具有一致性，提示对于尘螨过敏的患儿，尽早开始免疫治疗，从而改变过敏性疾病进程及改善预后。国外有研究［14］显示尘螨SLIT可以减轻学龄前AR患儿的鼻部症状及减少其对症用药的使用。国内一些研究也提示SLIT能显著改善螨AR患者的临床症状及主观感受［15-16］，与本研究结果相近。

3.3 研究局限性 本研究仅分析了患儿治疗第1年内的疗效及显示良好疗效时间，而SLIT疗程一般在3 年左右，后续研究会继续随访至患儿整个疗程结束乃至更长时间，分析变应原免疫治疗的长期疗效及停药后的疗效维持时间等。本研究为单中心研究，后续将联合多中心以扩大病例数量及范围研究，并对AR的病因机制进一步研究。

综上，SLIT 可有效治疗儿童AR，显效时间在治疗半年左右，治疗1年后效果更加明显；
且SLIT在≤6岁AR患儿中可发挥同样明显疗效，故可尽早用于儿童的治疗，从根本上改变过敏性疾病进展。

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