保护动机理论在中年颅内动脉瘤患者术后情绪管理中的应用

李星茹,张 超

(1.南昌大学第二附属医院a.神经外科ICU; b.护理部,南昌 330006; 2.皖南医学院弋矶山医院神经外科ICU,芜湖 安徽 241001)

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,IA)是颅内血管壁薄弱部分外露的一种疾病,成人患病率为2%～5%[1],破裂后致死率高达43%[2]。其治疗方式以开颅夹闭术和介入栓塞术为主[2],尽管外科手术、介入及诊断技术已取得显著进展,IA患者术后恢复情况依旧不尽如人意,目前关于IA的管理主要集中于诊断、治疗领域[3],忽视了患者术后情绪管理。IA患者对疾病知识的混淆、疾病本身的不可预测性以及手术预后的未知性,是患者焦虑、抑郁及不确定感的重要来源,多重负性情绪叠加严重降低了患者对未来的希望,丧失对生活信心[4]。40～60岁的中年患者为IA高发人群[5],此年龄阶段的患者往往是家庭的中坚力量,在社会中承担重要角色,担心疾病给家庭造成持续拖累,导致其产生严重的心理负担,影响患者的自我效能感与疾病恢复。保护动机理论(protection motivation theory,PMT)[6]是心理学中已被证实的最重要的理论之一,描述个人以自我保护的方式对感知健康危险因素做出反应,该理论由认知评估(严重性、易感性、内部奖励、外部奖励)和反应评估(自我效能、反应效能、反应代价)构成,严重性、易感性的高度感知削弱内外部奖励,自我效能和反应效能作用超过反应代价时,则产生自我保护的动机[7-9]。该理论目前已广泛应用于疾病预防、意图预测等领域[10-12],但在中年IA术后患者情绪管理中尚不多见。因此,本研究将PMT应用于中年IA术后患者的情绪管理中,并分析其成效。

1.1 研究对象

采取便利抽样法,选取2019年10月至2020年7月南昌大学第二附属医院神经外科收治的70例中年IA患者为研究对象。入选标准:1)经头颅CT、血管成像或数字减影血管造影确诊为颅内动脉瘤;2)首次行手术治疗(开颅手术或介入栓塞术);3)年龄为40～60岁;4)术前Hunt-Hess分级为1—2级;5)可以进行手机微信基本操作;6)知情并自愿参与者。排除标准:1)术后意识不清者,认知及沟通能力缺失者;2)生命体征不平稳;3)合并其他器官功能不全恶性肿瘤。本研究经医院伦理委员会批准。将符合标准的患者按入院时间分为对照组(2019年10月至2020年2月)与干预组(2020年3—7月),干预过程中2组各有1例患者因联系方式变动而脱落,最终纳入有效病例68例,其中对照组34例,观察组34例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 护理方法

对照组术后采用常规情绪护理,以口头宣教、肢体接触、耐心倾听的形式对患者术后负性情绪予以安抚,教会患者深呼吸、放松疗法、注意力转移法缓解不良情绪,出院后,发放IA健康管理手册,予以出院指导,嘱患者定期来院复诊。观察组行PMT下的术后情绪管理。

1)成立保护动机小组:包括研究生及其导师、神经外科主任医生、护士长、心理咨询师各1名,神经外科主管护师2名(均为本科以上学历且有5年以上工作经验),经过为期1个月的培训,检索国内外相关文献,学习保护动机理论(图1)、量表使用及随访指导,各成员发挥领域专长,共同制定情绪管理流程并由保护动机小组成员实施,为期3个月。

图1 保护动机理论

2)第一阶段主题为“知识与技能”,目的为提高患者对疾病易感性和负性情绪严重性的认识。患者术后意识清醒,可沟通交流后,开展床旁知识宣教,借助思维导图为患者讲解IA的发病原因、易感人群及并发症相关知识,利用生动形象的视频及音频向患者动态展示IA手术过程,介绍患者目前治疗方式及用药状况,教会患者学会对不良情绪进行自我评估,如产生疾病负罪感、易做噩梦、早醒、情绪暴躁易激动。告知焦虑、抑郁等负性情绪对疾病康复的影响,运用知识案例告诉患者良好情绪对疾病预后具有积极意义。保护动机组员应保持热情与耐心,增强患者信任度。

3)第二阶段主题为“社会支持与人际关系”,目的是降低患者内外部奖励。术后第1周,组织小组交流会,家属和患者共同参与,引导患者回忆并说出目前存在的负性情绪,或将其写于小纸条上。病友及家属之间采用头脑风暴法共同探讨负性情绪产生原因,如因不清楚IA是否再破裂产生不确定感、家庭失去经济来源而产生负罪感、疾病耽误工作而自我效能低下。发挥医-患-家庭联动作用,共同提出解决问题的方法。教会患者情绪管理技巧,通过深呼吸、放松疗法、音乐疗法、愉悦想象的方式来转移注意力;小组成员为患者演示床上操,通过此方法对负性情绪进行短暂遗忘。床上操包括实施前的全身肌肉放松训练及腿部的屈膝、平放、侧开、外旋、内旋、左右摇摆、活动脚趾等动作,演示后患者在家人的辅助下进行动作反馈。干预时间:在院期间,小组交流会2次·周-1,40 min·次-1。

4)第三阶段主题为“动机与效能”,目的是加强患者自我效能和反应效能,降低反应代价。出院前1 d,与患者及家属建立微信群,给予患者饮食、锻炼及情绪管理方面的出院指导,提问患者在院内学到的情绪管理知识与技能,教会患者记录自己的负性情绪。发放情绪记录册,记录内容主要包括出现负性情绪的时间、表现形式、原因、缓解方式及是否缓解。每周通过电话随访/微信访视对患者的负性情绪管理状况进行持续跟进,询问患者是否坚持记录自身情绪状态,了解负性情绪控制状况以及所遇到的困难。选择Mishel疾病不确定感量表(Mishel’s uncertainty in illness scale for adults,MUIS)、自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)及Herth希望量表Herth希望量表(Herth hope index,HHI)评定评估患者的心理状态。对于情绪管理较好患者,邀请其在病友群中分享成功经验,并发放小礼品或电子券,以对其他病友产生激励作用。干预时间:出院后第1个月,1次·周-1;第2～3个月,1次·2周-1。电话随访时间不少于15 min·次-1。

2组患者均从术后意识清醒可沟通交流时开始干预,直至出院后3个月。

1.3 观察指标及评价方法

1)疾病不确定感:采用MUIS评定。MUIS由MISHEL[13]制定而成,包括4个维度,分别为不确定性、复杂性、信息缺乏和不一致性,采用Likert 1—5级评分法评定,总分125分,分数与疾病不确定感成正比,该量表Cronbach’α为0.865。

2)自我效能感采用一般中文版GSES评定。GSES中文版由王才康等[14]翻译,包括10个条目,按Likert 4级评分法评定,最低分10分,最高分40分,分数越高,自我效能感越强,量表的内部一致性系数为0.87,重测信度为0.83。

3)希望水平采用HHI评定。HHI由HERTH[15]于1991年编制而成,用于测量成年人的希望水平,共12个条目,采用Likert 4级评定方式评定,从1分(完全不同意)到4分(完全同意),总分12～48分,12～23分为低希望水平,24～35分为中希望水平,36～48分为高希望水平。得分越高代表希望水平越高,该量表的Cronbach’由 α系数为0.857。

1.4 统计学方法

2.1 2组患者疾病不确定感比较

干预前2组患者MUIS各维度评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),干预后2组患者MUIS各维度评分均下降,且观察组各维度评分下降幅度大于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组干预前后MUIS评分比较 分

2.2 2组患者自我效能感比较

干预前2组患者GESE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预后对照组GESE评分高于观察组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 2组干预前后GESE评分比较 M(P25,P75),分

2.3 2组患者希望水平比较

干预前2组患者希望水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05),干预后对照组65%的患者处于中、高希望水平,而观察组85%的患者处于中、高希望水平,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组干预前后希望水平比较 n(%)

3.1 PMT下的情绪管理减轻了中年IA患者疾病不确定感

疾病不确定感是指缺乏判定与疾病有关的事物的能力[16]。IA疾病不确定感的产生与疾病本身有关,IA如同一颗“不定时炸弹”,十分脆弱,极易引发再出血。本研究结果显示观察组干预后术后MUIS各维度减轻幅度大于对照组,这与尹庆等[17]的研究结果相一致。究其原因可能是本研究第一阶段以“知识与技能”为主题,用通俗易懂的语言、图文并茂的方式,向患者解释IA的致病因素、易感人群、治疗方式及负性情绪与疾病预后的关系,使晦涩难懂的医学知识便于理解,降低疾病具有复杂性的感知。PETERS等[18]指出“信息”是减少不确定性的重要因素,床旁宣教时,以热情真诚的态度为患者解答疑惑,是“信息缺乏”维度评分降低的重要因素。教会患者识别、评估负性情绪,运用案例说服法使患者认识到负性情绪与健康心理对疾病预后的影响截然不同,减少情绪管理是否对疾病有益的不确定性与不一致性。负性情绪对疾病的损害严重性被高度感知,是触发患者进行情绪管理的重要扳机点。

3.2 PMT下的情绪管理提高了中年IA患者自我效能感

本研究干预前2组患者自我效能感得分高于全国常模[19],但总体均处于较低水平,原因可能是本研究纳入的对象为术后患者。毕蒙蒙[20]在研究中指出,未治疗的IA患者承担着更大的动脉瘤破裂风险,其较经治疗的IA患者自我效能感更差。本研究结果显示PMT下的情绪管理使观察组自我效能感提升幅度明显高于对照组。自我效能感是个体面对挑战采取适应性行为的信念[17],本研究中主要表现为患者能够进行自我情绪管理的信念。自我效能是个体身心健康的重要保护因子,提高自我效能有助于提高个体的自我照顾能力,缓解负性情绪,提高疾病的治愈率[21]。小组成员指导患者和家属采用头脑风暴法探索负性情绪的产生原因,发挥患者主观能动性,挖掘自身解决问题的能力,使患者认识到不良情绪的劣势,降低内部奖励;嘱家属增强负性情绪监督力度,减少其对患者的过度保护,从而降低外部奖励。OSHOTSE等[22]指出患者与照顾者之间的良好关系是形成自我效能感的正向影响机制。本研究联合家庭照顾者的参与支持,与患者共同学习情绪管理技能,形成护-患-家庭和谐关系,增强家庭与医护人员支持力度,进而增强患者管理负性情绪的信心。主动参与情绪自我管理是获得自我效能感的重要来源,这与吴欢等[23]的结果一致。出院后利用互联网技术持续督促患者及时记录不良情绪,同时帮助患者记录成功克服不良情绪的经验。此外,采用同伴激励的方式,通过病友间的经验分享,产生激励因素,促进患者克服不良心理状态。

3.3 PMT下的情绪管理提高了中年IA患者希望水平

在本研究中,2组干预前后IA患者低希望水平人数均占较大比重,但干预后观察组85%的中年IA术后患者处于中高希望水平,明显高于对照组。希望被定义为期待有利发展的积极情绪,其与患者自身状况、心理状态、适应方式等多种因素有关[24]。IA伴有高致残率、致死率,不可预测的疾病进展、转归,不完善的疾病知识体系均是希望水平的重要因素。此外,希望、不确定性及自我效能感紧密相关[6],是保护动机与行为改变的重要因素。PMT中的7个核心要素紧密联系,相互作用,以“知识与技能”“社会支持与人际关系”“动机与效能”为主题,各阶段环环相扣,层层递进,最大限度促进患者产生情绪管理的保护动机,降低患者疾病不确定感,增加自我效能感,进而提高患者对疾病恢复的希望及对生活的积极性。

综上,PMT下的情绪管理可以减轻中年IA术后患者疾病不确定感、提高患者自我效能感与希望水平,但本研究样本量较少,且年龄集中于40～60岁,未来可扩大样本量与研究人群进行更加深入的研究,为IA术后患者情绪管理提供经验与参考。

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