眼科住院医师规范化培训中的前沿技术应用医学伦理教育

陈 琪,王若冰

上海交通大学医学院附属仁济医院眼科, 上海 200127

随着中国经济的发展,人口老龄化进程日益加速,老年性疾病的发病呈年轻化趋势,患者数量日益增多。中国是世界上法定盲和视觉损害患者最多的国家,主要致盲性眼病以白内障、角膜病、视网膜疾病、屈光不正和青光眼等为主[1]。其中,60岁以上人群白内障发病率超过80%,其手术覆盖率与欧美发达国家相距甚远,甚至与印度、尼泊尔等发展中国家也有较大差距[2];与此同时,老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病的发病率逐年增加,其治疗和预防相对于角膜病、白内障而言更加艰巨和复杂。眼科学的专业性很强,其研究内容主要是眼球及其附属器疾病的发生、表现、诊断、治疗和预防。眼科医师的培养难度大、周期长,公立医院培养一名合格的眼科医师通常需要3～5年的时间,这与日益增长的医疗需求相比,中国眼科医师存在着巨大的缺口。根据2020年国家卫健委发布的《中国眼健康白皮书》,全国约有4.48万名眼科注册医师,平均每1.6个眼科医师为5万中国人提供医疗服务。由此可见,增加眼科医师的数量和提高其专业能力是亟待解决的问题。

由于眼球及其附属器的解剖结构精细且复杂,许多眼部病变需要依赖裂隙灯、眼底镜和光学相干断层扫描等特殊检查手段才能明确诊断,而这些专科检查仪器的使用与检查结果的判读无法在短时间内掌握,存在着较高的技术门槛,需要一定时间的经验累积。大多数眼科手术必须在显微镜下操作,对眼科医师的显微手术技能要求较高,同时也给眼科手术教学增加了难度。此外,一些综合性医院的眼专科典型病例数量有限,建立眼科全病种教学素材库的难度较大,阻碍了眼科住院医师对眼科全病种的直观认识与学习。随着中国住院医师规范化培训制度在实践中日益完善,眼专科住院医师规范化培训已成为培养具备从事眼科临床诊疗、教学、科研所需综合职业素质的眼科青年医师的基本前提和必然途径。

医学伦理学教育对于培养医学生的医学伦理精神、素养和实践能力至关重要,其从观念和道德层面规范了医学活动的行为准则。医学伦理学已经成为医学各专业的必修基础课程,但在医学生的临床培育阶段,医学伦理学教育往往会面临“重临床知识、轻人文教育”的境况。近年来,随着生物医学工程、神经信息学和人工智能等新兴学科在医学领域的迅猛发展和广泛应用,视觉假体、眼科人工智能等新技术不断涌现,并逐步应用于现实医疗场景中,随之而来的是潜在的伦理学问题面临诸多挑战,主要涉及知情同意、隐私保护、患者尊重和平等待遇等问题。在眼科医师培养过程中,注重医学伦理教育对于保护患者权益、维护医疗专业道德标准、协助医疗决策、促进科学研究伦理规范和提升眼科医师职业道德素养具有重要意义。医学伦理学对医疗服务的规范化和人文化具有指导作用,既确保患者在诊疗过程中的权益,也为新兴医疗技术的发展和应用助力赋能。因此,在新技术应用于眼科的大背景下,对眼科医师针对性地进行医学伦理学教育,有着十分重要的现实指导意义。

1.1 住院医师眼专科理论和实践基础相对薄弱

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,通过促进医学理论与临床实践的有机结合,培养临床高水平、高层次的青年医师,是推动医疗质量提升的核心。大多数医学院校所安排的眼科学课时数较少,尤其对于眼科学基础知识和全病种教学任务,往往只能点到为止,很难进行深入系统的讲解。眼科临床实习通常不足半个月,医学生无法全面掌握眼科常见病及其检查技术,往往只能走马观花地观摩,缺乏实操训练。此外,除了部分对眼科感兴趣或以此为职业方向的学生,大部分学生对眼科学的重视程度较低。因此,参加眼科规范化培训的住院医师眼科基础知识相对薄弱[3]。眼科学实践性很强,眼科显微手术是眼科医师必须具备的基本手术技能,如果缺乏足量的临床技能和实践操作训练,医学生的专科诊疗水平很难在眼科规培期间获得应有的提升。中国失衡的医患数量比使得大型医院眼科门诊患者数量大,住院患者流转速度极快,而住院医师往往忙于应对大量琐碎的程序化医学文书工作;此外,紧张的医患关系,使大部分手术科室医师在日常医务工作中如履薄冰,上级医师不敢轻易放手让住院医师主刀。因此,眼科住院医师的显微手术锻炼机会少之又少,造成其眼专科临床能力有所欠缺[4]。

1.2 眼科规范化培训基地教学质量参差不齐

中国眼科住院医师规范化培训起步较晚,规范化培训主要在培训基地完成,培训质量取决于基地的培训条件和培训工作开展情况。事实上,符合培训基地标准的只有少数重点医科大学附属医院和大型三甲医院的眼科,许多二三级医院眼科由于缺乏一定的诊疗量、硬件设备和师资条件,无法达到规范化培训基地要求,使得全国各地不同培训基地的培训质量参差不齐[5]。此外,缺乏制度化、规模化和标准化的统一培训模式使得部分眼科培训基地在质量控制管理上粗放不严谨,轮转方案随意性大,缺乏统筹安排,甚至造成部分住院医师无法按规定完成轮转任务。

1.3 眼专科临床培训缺乏系统医学伦理教育

眼科学具有很强的专业特点,这导致部分眼科医师只关注眼部疾病,而忽视了患者其他全身系统性疾病;只关注病程发展,而忽视医学人文关怀。医学伦理教育是医学人文教育的重要组成部分,其教学目标往往被理想化为“培养品德高尚的医务人员”,与医疗实践结合紧密度不高,其教学缺乏总体设计,未能贯彻医学教育全程,尤其是临床实践中的医学伦理教育存在教学内容零乱、教学设计随意的现象。此外,医学伦理教育教学方法未能适应新技术应用条件下医学道德品质和职业能力的养成特点,如道德说教意味浓重、教学案例与现代诊疗技术的结合不够紧密等,致使专科临床规范化培训中的医学伦理教育教学达不到预期效果。由于医学伦理学具有实践性、继承性、时代性的显著特征,尤其是新兴医学技术的广泛应用和迅速发展,现代医学伦理学更多地涉及患者、医务人员与社会价值的交叉和冲突,带来全新的伦理学难题。因此,深入结合新技术应用前沿,进一步明晰现代医学伦理功能定位,构建系统的医学伦理学教育体系,是促进各类医学学科高质量发展的前提和基础。

2.1 视觉假体植入技术

视觉假体是用于恢复受损视力的感觉假体,该技术始于20世纪60年代。近年来,随着神经科学、生物医学工程等学科的进步而迅速发展,植入视觉假体能够帮助重度失明患者恢复一定的视觉功能,提高生活质量。目前,视觉假体仍处于研究和开发的初级阶段,全世界范围内佩戴视觉假体的患者十分有限,美国国家食品与药物监管局也仅批准了一项假体的上市[6]。随着脑机接口技术的日趋成熟,视觉假体的更新迭代和规模化应用指日可待,将会使失明患者受益。因此,在视觉假体临床试验中产生的伦理问题应备受关注。

2.1.1 知情同意

知情同意的原则包括完全告知、充分理解、自主决定,是保护受试者的措施之一。由于新技术缺乏长期可靠的临床应用数据,无法衡量刺激该特定区域是否会触发其他大脑区域而引发意料之外的疾病,所以该治疗措施未来的潜在风险无法得到准确评估,也就无法界定对患者真正有效且真实的信息范围。对于患者来说,他们可能面临未知的治疗风险,充分的信息告知成为难题,不充分的信息理解也就随之而来,而决策过程取决于参与者所获取的信息,包括配偶、子女和初级保健人员等[7]。恢复视力是患者最普遍的参与动机,但也存在着利他主义、参与具有突破性新颖研究等次要动机。

2.1.2 期望过高

视觉假体技术治疗的对象为失明患者,因其长期处于黑暗中,对新治疗技术可能带来的伤害会更敏感,一旦效果不及预期,也可能面临心理上的绝望。此外,当出现一项可能恢复部分视力的新技术时,患者会将之视为救命稻草,对其抱以很高的期望,尤其是不切实际的高期望和随后的失望,与视觉假体治疗技术诱发的抑郁密切相关。如果最终疗效没有达到患者预期,新技术治疗带来的伤害可能会超过他们治疗前的痛苦。每个参与者都有自己独特的视觉替代和功能恢复的期望,包括从接受无法恢复视力到完全恢复视力之间的不同预期。由于受试者都拥有恢复视力的强烈意愿,不免有个别受试者无法接受实验失败重回黑暗的不确定性,从而难以接受视觉假体的局限性。

2.1.3 安全问题

视觉假体存在相当多的不确定性和未知风险。其中,安全性问题包括植入装置时外科手术过程中的风险、设备材料以及电源系统造成的风险;当前可用的设备可能会随着时间的推移而失去功能,移除假体也存在着潜在的安全问题;手术风险有出血、感染、不可逆的脑损伤和癫痫发作等;当向人体内植入假体时,相当于往体内引入异物,会导致潜在的生物相容性问题[8-11]:因此,设备的稳定性和质量可能会带来道德挑战。

2.2 人工智能诊疗技术

随着大数据时代的到来和电子病历的普及,人工智能技术已被广泛地应用于眼科疾病的诊断与治疗,尤其在糖尿病视网膜病变、青光眼、白内障等致盲性眼病中应用较为广泛[12]。人工智能诊疗技术大量图像信息的快速客观处理,可以优化眼科疾病的诊疗效率,减轻医师的工作压力。此外,人工智能还在眼专科病远程医疗、眼健康大数据管理及眼科学在线教育等领域发挥优势促进作用。2019年,中国新一代人工智能治理专业委员会发布《新一代人工智能治理原则——发展负责任的人工智能》,为人工智能治理制定了框架和行动指南。只有在可控的范围内合理规范地将人工智能应用于临床,规避控制潜在的伦理风险,才能做到“1+1>2”的效果。

2.2.1 隐私保护

人工智能系统的研究和发展主要依赖大量病例资料的收集和分析,其中不仅包含患者的疾病信息,还会涉及患者的基本信息、既往病史、就诊记录,甚至生活饮食习惯、生理状况等健康信息,一旦泄露会给患者的正常生活带来不良的影响。美国谷歌公司曾在医师和患者均不知情的情况下秘密收集了数百万份病历,包括患者姓名、出生日期、既往史、检验检查结果、医师诊断和住院记录等,宣称用以设计软件,利用“先进的人工智能和机器学习”定制患者个性化医疗服务。然而,这个被谷歌公司称为“夜莺计划”的商业举措严重侵犯了患者的隐私权。

2.2.2 公平受益

新技术的开发和完善都是建立在对大量病例数据研究的基础上的。其中,建立病例数据库需要投入大量的人力、物力、财力;大数据模型需要不断迭代、持续更新人工智能技术(如图像分割、自动测量等),这就决定了人工智能技术参与的诊疗活动一定会给患者带来更高的医疗成本。当人工智能诊疗技术还未完全普及时,利用人工智能技术就诊,只能在经济条件较好的患者群体中进行,违背了患者的公平受益权益,且为进一步拉大贫富差距埋下了潜在隐患。

3.1 医学伦理教育与临床实践双向整合,加强临床实践中的人文关怀

医学伦理教育是医学教育中的有机组成部分,能够帮助医师树立正确的医学道德观。“医乃仁术,医者仁心”,医学作为一门服务于人的学科,必然存在道德约束,遵循职业道德。一名优秀的医师不仅医术高超,更要怀有一颗仁术济世的心。“自主、有利、不伤害、公正”是医学伦理学的四项基本原则,需要带教教师在临床工作中以身作则,为住院医师树立好榜样。实际上,面对繁重的临床工作,很多带教教师只注重临床工作的完成,而疏于住院医师行医理念的培育。许多一线医师只注重诊疗疾病,而缺乏与患者的和谐、有效沟通,往往在患者的误解中埋下潜在纠纷的种子。目前,所出现的医患矛盾、医疗纠纷以及商业贿赂等现象,在某种程度上反映出人文素质教育的缺失。临床实践和医学伦理学教育密切相关,两者相互促进。医学伦理学教育是培养医师人文素养和职业道德的必要途径,也是维护医患关系和医疗质量的重要保障。通过医学伦理学教育,住院医师可以更深刻地理解遵循职业道德、尊重患者自主权和隐私权的重要性,不断储备处理好医患关系等方面的知识与技能;也可以帮助住院医师在临床实践中更好地与患者沟通,制定合理的治疗方案,并让患者参与其中,最终提高治疗效果。同时,临床实践也是医学伦理学教育的重要场所和实践平台。通过临床实践,住院医师可以亲身体验各种医疗情境,从而更好地理解医学伦理学教育所传授的知识和理念,在临床工作中付诸实践并逐步领会,不断提升职业素养和医疗水平。因此,临床实践和医学伦理学教育必须相辅相成,只有两者相互协调,住院医师才能成为真正具备丰富人文素养和良好职业道德的医学专业人才

3.2 多模式融合教学法综合应用,提升眼科医学伦理教学效果

多模式融合教学法是实现教学深化和提高教学效果的有效手段。这种教学方式可通过激发学生的自主能动性,使学生获得更严谨、系统和全面的知识与技能,尤其在临床医学伦理学教育中具有广泛的应用前景,可以全面培养医学生职业道德情感、道德认识以及道德决策等方面的能力[13]。基于问题教学法是一种以问题为导向,通过引导学生对问题进行探究和理解的方式,使学生更好地理解和认识各种伦理问题,并思考所面临的具体情境下如何进行判断和决策。基于案例教学法是一种通过实例引导学生进行案例分析和讨论的方式,可使学生更好地了解伦理问题产生的具体情境,并思考如何应对类似场景下的伦理问题。团队教学法是一种通过协作学习,激发集体智慧的方式,可让不同的学生在协作过程中互相学习和补充,相互协调互相深化思考,并针对具体情况进行合理决策。然而,基于问题教学法围绕着病例展开,容易造成知识的碎片化,不利于完整的知识体系的建立。基于案例教学法所选的真实病例可能无法完全契合教学大纲的要求。而将两种教学法联合起来,能够优势互补,提高学生的临床思辨能力和与患者的沟通能力[14-16]。由于学生的个体差异,其对医学知识的掌握有很大的差异,因此不能保证每个学生都能适应。不同的教学法各有所长,往往多模式结合更能发挥优势。在实际的临床教学中,应将多种教学方法结合起来应用,形成多轨并行的教学模式。对于理论性强、难以理解的知识仍应采用传统的教学方法,对比较浅显易懂及与临床关系较为密切、更新速度较快的知识点,应基于教学目的和要求,注重多模式融合教学法的联合应用,使各种教学法相互补充、相互促进,发挥各自的优势,有利于学生自主学习能力的培养[17]。此外,还可以采用在线教学、情景模拟等,帮助学生更全面、深入地理解和掌握临床医学伦理学知识。

3.3 全面诊疗思维系统培育,紧盯眼科新技术应用前沿

除了视觉假体、人工智能等应用于眼科的新技术,细胞基因治疗以及眼部给药方式的革新使得眼科的诊疗技术水平日新月异[18-19]。在快速发展的医学领域,不断学习和了解新技术是眼科医师保持竞争力的重要原因。持续关注眼科新技术应用前沿可以使眼科医师保持与行业最新发展同步,在提升自身的专业知识和技能的同时,更好地拓展诊疗思路、提升医疗质量、提高患者看病就医的获得感;新技术的应用可以为眼科医师提供更准确、更精细的诊断工具和治疗方法;了解新技术的进展可以使眼科医师及时掌握最新的诊疗技术,提高诊断准确性,提升治疗效果;关注眼科新技术应用前沿可以使眼科医师更好地了解和满足患者的需求,提供更高水平的医疗服务。因此,在眼科医学教育中推进全面诊疗思维的系统培养变得尤为重要,强调以患者为中心,引导医学生从整体角度考虑和系统分析各类眼部疾病及其影响因素,有助于制定注重细节、精准、个性化的治疗方案,使患者获得更佳的疗效和更好的治疗体验。

随着创新科技时代的来临,大量的新兴医疗技术迅猛发展并应用于眼科,伴随而来的新技术应用医学伦理学问题也日趋凸显。在眼科住院医师规范化培训过程中,医学教育工作者应当与时俱进,不仅要将新技术应用融入眼科教学,以提高教学效率、丰富教学内容;还要关注住院医师的伦理学教育,提高其人文素养,建设完整的眼科住院医师规范化培训体系,更好地培养高水平眼专科临床医师。

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