体外冲击波治疗运动员NLBP的即刻镇痛效应研究

许 鑫,何乐成

浙江体育职业技术学院 附属体育医院,浙江杭州 311231

下背痛是指位于后背腰部和骶部的疼痛或不适感,可能会伴随或不伴随下肢放射痛[1]。这种疼痛是现代人中常见且多发的问题,大约有80%的人在一生中都会经历下腰痛的困扰[2],在运动员中更为常见。其中,90%的下腰痛属于非特异性下背痛[3](nonspecific low back pain, NLBP),由于其病程长、容易复发,并且伴随疼痛,所以严重影响患者的生活,甚至造成不良的心理影响[4]。现有临床指南推荐的下背痛治疗方案基本为无创治疗,主要包括制动、心理治疗、药物治疗、运动疗法、脊柱推拿、治疗性超声以及多学科康复[5],但是临床疗效并不显著,只有40%左右的下背痛患者在一年内完全康复[6]。

体外冲击波作为一种物理治疗技术出现于二十世纪,目前已被证明对足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、钙化性肌腱病、骨折不愈合等不同病症均有效[7]。同时,体外冲击波也被广泛应用于非特异性下背痛的治疗,目前有许多研究表明[8]体外冲击波治疗能在中长期减轻非特异下背痛的疼痛程度,尤其是当冲击波疗法与其他疗法联合时[9]。目前的研究对于冲击波镇痛效果的评估主要集中在干预后的1个月和3个月,但是缺乏针对运动员非特异性下腰痛即刻镇痛效应的研究,由于运动员群体的特殊性,许多运动员在患有非特异性下腰痛时仍然坚持训练,为了减小疼痛对运动员训练的影响,治疗的短期效应显得非常重要,短期效应会影响当天乃至次日的训练质量。本研究通过应用体外冲击波技术探究其对运动员慢性非特异性下腰痛即刻镇痛效应的有效性及安全性。

1.1 患者的选择

运动员患者被分为实验组(ESWT组)和对照组,实验组接受体外冲击波(ESWT)治疗,对照组仅接受磁振热治疗。

本研究中,受试者入选的标准为年龄18-35岁、慢性非特异性下背痛超过三个月、能客观描述症状,主动配合研究,无任何精神疾病的浙江体育职业技术学院运动员。共有60名运动员入选,实验组随机选择了30名受试者接受治疗,在治疗前、治疗后即刻以及次日起床7点进行VAS评定下背部在活动过程中的疼痛程度;对照组中,剩余30名运动员入选,同样在治疗前、治疗后即刻以及次日起床7点进行VAS评定下背部在互动过程中的疼痛程度。实验组与对照组在年龄、治疗前疼痛程度方面无显著性差异(P=0.658>0.05)(表1)。整个研究期间的患者流量如下所示(图1)。在两组中,所有参与者都完成了治疗。所有患者均在研究结束后即刻和次日早上7点接受评估。

表1 两组患者评估对照表

1.2 治疗程序和随访

体外冲击波治疗程序:每天召集10名入选运动员进行体外冲击波治疗,在运动员完成当日训练后召集入选运动员,让运动员患者指出最明显的痛点位置,然后医师以患者可耐受的力度按压此痛点,用记号笔标记这一位置,并涂耦合剂于治疗区域。采用发散式冲击波治疗机(EMS 公司,Swiss DolorClast)对标记的下背部痛点区域进行治疗,治疗压力为1.8-2.5 bar( 1 bar=100 kPa),然受试者在治疗过程中的疼痛VAS评分始终保持在3-6分,冲击频率 8.0-10.0 Hz,冲击剂量2 000次。

对照组的受试者采用与实验组相同的痛点定位方法,在定位到痛点后,采用YS2004磁振热治疗仪(常州雅思)对腰部痛点区域进行治疗,治疗温度40℃,治疗时间30min。

对于所有患者,于治疗前,治疗后即刻,以及次日起床7点采用VAS 量表评定运动员下背部疼痛程度。

1.3 统计学方法

1.3.1 统计评价方法:

①有效性终点:实验对象的VAS疼痛评分能够降低2分以上。

②安全性终点:实验对象无明显不适,或皮肤破溃等现象出现。

1.3.2 临床评价标准:

①有效性评价标准:VAS疼痛评分标准,见表2。

表2 VAS评价标准

②安全性评价标准:a.主要指标:无明显不适;b.次要指标:皮肤无破溃

1.3.3 统计分析方法。实验、对照组两组数据经统计学处理,均采用SPSS 26.0 统计软件对所有数据进行处理分析,实验结果采用t检验和Mann-Whitney U Test检验法进行比较。

治疗及随访过程中未发现任何并发症及不良反应。

实验组(ESWT组)和对照组的VAS两组在进行干预前VAS值无显著差异(P=0.658)(图2)。两组受试者的疼痛基线水平较为一致。

图2 ESWT组和对照组VAS评分对照

实验组(ESWT组)统计学分析显示VAS评分从治疗前的5.6±1.79降低到治疗后即刻3.1±1.24(P<0.001),且在次日起床7点进行的VAS评分降低到了2.6±1.09(P<0.001),治疗前后的疼痛情况存在非常显著的差异,比较治疗后即刻与次日VAS评分,二者也存在显著差异(P=0.05)。

对照组统计学分析显示VAS从治疗前5.8±1.63降低到治疗结束时4.5±1.46(P<0.001),次日早上7点VAS评分为4.4±1.17(P<0.001),治疗前后的疼痛情况存在显著差异,但比较治疗后即刻和次日早上7点的疼痛情况,二者无显著差异(P=0.557)。

两组比较,在治疗后即刻和治疗后次日早7点ESWT组的VAS评分均优于对照组,且具有显著差异(P<0.05)。

ESWT组和对照组在治疗后VAS疼痛评分降低程度的满意度如下图所示(图3、4),在治疗后即刻,ESWT组的有50%的受试者疼痛降低程度可以达到满意,即2分以上,远高于对照组的20%,疼痛降低的总人数也多于对照组。

图3 治疗后即刻VAS评分满意度

图4 治疗后次日VAS评分满意度

在治疗后次日,ESWT组和对照组VAS评分满意程度的变化总体不大,两组在欠缺这一评分项目上人数都有减少,ESWT组减少的人数比对照组多。ESWT组在满意和一般评分上人数都有所增加,而对照组仅在满意评分上有人数增加。

非特异性或常见的腰痛 (LBP) 被定义为肋缘和臀下皱襞之间的疼痛,并且通常伴有疼痛的活动受限[10],大量文献报道了年轻运动员非特异性下背痛 (NLBP) 的发病率,低至百分之一,高至百分之三十。运动种类、性别、训练强度、频率和技术等许多因素都会影响运动员腰痛的发生率[11,12]。下背痛是导致运动员丢失训练、比赛时间的重要且常见原因之一[13],有38%的网球运动员就因为下背部疼痛而至少错过一场比赛[14],在涉及脊柱重复性或极端负荷的运动(例如举重、体操)以及导致冲动着陆或冲击力的运动中(例如排球、篮球)更容易出现运动员下背痛的情况,并且较高的训练量或增加的训练时间与下背痛显著相关[15]。一旦出现下背部的疼痛,运动员不得不降低训练强度,或者减少训练频率或放弃比赛,特别是在备赛期间训练量的增加可能导致出现下背部疼痛,并因此导致运动员放弃比赛。此外,还有研究表明,运动员经历的腰痛会影响并降低运动表现。许多患有腰痛的运动员在退役后可能仍然会出现明显的下背痛以及一系列相关疾病[16,17]。Langevin等[18]研究认为,NLBP病人的结缔组织会产生炎症、纤维化等改变,从而影响腰部运动。

ESWT作为新兴治疗方法,在治疗股骨头坏死、肌筋膜炎等肌肉骨骼系统疾病方面有着显著效果[19],Birgin等[20]研究发现,ESWT可以通过糖基化终产物受体发挥控制炎症、促进血管再生的作用,可以改善局部的新陈代谢和炎症反应,另外,ESWT还具有空化效应,在组织中生成大量微气泡,这些气泡受到冲击波作用迅速膨胀并破裂,产生高速流体微射流和冲击效应,帮助打开微循环和松解组织粘连[21]。此外还有研究表明[22],ESWT产生的能量能刺激感受器,利用“闸门效应”产生镇痛效果。尽管在目前腰痛诊断和治疗临床指南未将ESWT列入治疗选择[23],但是在Kun Liu等[24]进行的评估 ESWT 与其他治疗方法对下背部疼痛治疗有效性和安全性的回顾性文章中表明,ESWT无论是作为独立治疗还是辅助治疗,都能显著降低4周和12周时的VAS评分,且所有研究均未报告严重不良反应。在lei[25]等人的对于体外冲击波治疗慢性腰痛的回顾性研究中也指出,低到中等质量的研究证据表明,ESWT可以改善1个月后随访时患者的疼痛,以及3个月时的功能障碍。在ESWT作为独立或联合疗法时可以在1个月时实现最小临床重要变化,能将VAS降低2分及以上。在中长期上,尽管还需要更多高质量文献来进一步印证,但ESWT疗法已经展现出了对于下背痛治疗一定的有效性和安全性。

在短期疗效上,Rajfur等人的研究[26]比较了聚焦超声波疗法对于治疗非特异性下背痛的有效性,该研究在干预后即刻进行了疼痛VAS的评估,实验组的镇痛效果强于对照组,并且在1个月、3个月后的镇痛效果也强于对照组,该研究还对受试者的功能情况进行评估,实验组对功能改善的临床效果较对照组更为稳定。目前大部分研究都认为ESWT在NLBP和慢性下背痛的治疗效果都是优于假ESWT的,但是在一项治疗急性下背痛的研究中[27],通过腰痛VAS量表、Oswestry 残疾指数和Morris 残疾问卷 (RDQ)几个维度进行了评估,认为ESWT在急性下背痛的治疗中没有显著优于假ESWT组,其原因可能是ESWT刺激血管生成相关生长因子的表达,从而诱导新血管形成并改善血管内的血流,刺激软组织愈合[28],而这一过程一般发生在治疗后四周,所以ESWT的治疗效果对于长期随访的慢性下背痛会更加显著。

目前主要研究都将ESWT作为单一治疗方式进行了干预,而ESWT与其他治疗方式结合也在显现出一定的作用,在Schneider等人[29]和Parisa的研究[30]中,将ESWT疗法与手法治疗或运动疗法结合,都在短期内(1个月、3个月)改善了受试者的VAS疼痛评分,并且提高了功能活动能力。ESWT与药物结合的治疗尚没有明确的结论,目前国内常用治疗慢性非特异性下背痛的药物有塞来昔布和乙哌立松,有研究[31]认为因乙哌立松与ESWT对于P神经纤维的相反作用,未来的研究可以不需要再考虑这两者的组合。

本研究选择了以往研究涉及较少的的短期效应进行探究,实验组(ESWT组)无论是治疗后即刻还是次日,大部分患者的疼痛都得到了显著的改善,短期内能有效的减轻疼痛,帮助运动员在短期内回归训练和比赛。另外, ESWT组的治疗效应存在一定的延续性或持续性,对比ESWT组治疗后即刻和次日的VAS评分,其分值仍有显著的下降,此外,结合VAS满意度评价,有两名受试运动员在即刻并未产生较为显著的疼痛减轻,但在次日却出现了VAS改善的情况,该情况产生的原因尚不明确,可能是由于样本量过少产生的偏差。尽管对照组在治疗后疼痛也有显著改善,但无论是即刻还是次日疼痛的减轻程度都不如ESWT组,而且对照组的疼痛减轻的延续性较弱,次日评分与即刻评分并未出现明显的进一步改善,也有部分评分回到了基线水平。ESWT组的即时效应可能是由于冲击波直接作用于神经末梢,提高了神经的疼痛阈值,从而能短期内显著减轻疼痛[32],而其持续性则可能是适量的冲击波使细胞周围的环境发生改变,产生自由基和抑制疼痛的介质,从而能延续减轻疼痛的效应。

本研究存在一些局限性:①样本量较少,如需大范围推广仍需更多数据支持。②仅评估了在静态下运动员的疼痛评分,未对其在运动中疼痛变化进行评估,缺乏功能性评估。③本研究的结果评定全部为主观评分,缺乏一些客观量的测定。④本研究仅进行了一次干预和随访,多次干预以及每次干预间疼痛变化情况无法确定。

体外冲击波疗法安全性较高,可以即刻显著降低非特异性下背痛的疼痛程度,并能延续至次日,其短期效果优于磁振热治疗。可以通过减轻疼痛提高非特异性下背痛运动员短期内的训练质量以及参加比赛的可能。未来研究可以在增加样本量的基础上进一步增添生理生化指标,对受试者进行多次干预,增加随访频率,了解在每次冲击波治疗之间受试者的疼痛等指标变化情况,并可以尝试评估结合药物治疗的效果,为合理安排治疗训练提供进一步指导。

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