某基层社区卫生服务中心中医师处方存在的问题及分析

潘瑞肖,季思维,金艳,孙滨,于洪洋（.北京市朝阳区东湖社区卫生服务中心,北京 0002;2.北京市朝阳区中医医院,北京 00020;.中国中医科学院中药资源中心,北京 00070;.北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心,北京 002;.北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心,北京 0002）

中医药独特的优势促进了中药饮片的广泛应用，中药饮片在某中心的使用量呈逐年增加的趋势，中药饮片处方质量的安全性越来越得到临床医师及患者的关注。提高社区处方质量，保证居民合理用药迫在眉睫。加强中药饮片处方前置审核与处方回顾性点评是提高中药饮片处方质量的关键环节，规范饮片处方的临床应用，降低不合理处方，对社区居民的安全用药有着重要的意义。

1.1资料来源 选取某中心2023年1月-12月所有中药饮片处方，每个月随机抽样100张，共计1200张。所抽取的中药饮片处方覆盖某中心中医科及针灸科各级中医师，因此样本具有代表性。

1.2点评方法 根据《处方管理办法》[1]《医院处方点评管理规范（试行）》[2]《中药处方格式及书写规范》[3]和《北京市中医药“改善服务、提升质量、控制费用”三联动行动方案》（京中医政字〔2019〕180号）等有关中药饮片处方的相关法律法规要求，参照朝阳区质量责任师团队经前期文献回顾分析及收集相关专家意见、建议的基础上，建立中药饮片点评内容，将不合理处方分为不规范、不适宜及超常处方三类，共21项点评内容，并制定了相应的点评细则[4]。（1）不规范处方包括：①处方的前记、正文和后记内容不全，处方书写不规范或字迹不清；
②新生儿及婴幼儿处方未写明日龄、月龄；
③医师的签名、签章不规范或与留样不一致；
④处方没有使用中药饮片规范名称（包含生品及炮制品种）；
⑤中药饮片的剂量、剂数、规格和单位等书写不规范或不清楚；
⑥用法或用量有使用“遵医嘱”和“自用”等含糊不清字句；
⑦修改处方没有再次签名且未注明修改日期；
⑧开具处方无中医证型或中医证型书写不规范、不全面；
⑨未按有关要求注明药物调剂、煎煮等特殊要求且无再次签字、盖章（包含脚注遗漏、标注错误）；
⑩无特殊情况下，门诊处方超过七日用量，急诊处方超过三日用量（慢性病、老年病或特殊情况下需适当延长处方用量未注明原因）；
⑪按照毒麻药品管理的中药饮片，使用时未严格遵守相关法律、法规等规定；
⑫中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或者排列不整齐；
⑬其他不规范情况。（2）不适宜处方包括：①处方功能主治与诊断证型不符；
②开具的药品不适宜；
③用法不适宜且没有再次签名、盖章；
④用量不适宜且没有再次签名、盖章；
⑤联合用药不适宜且没有再次签名、盖章；
⑥重复给药。（3）超常处方包括：①无辨证用药；
②无正当合理理由开具高价处方[5]。

基于上述点评细则，对某中心1200张中药饮片处方进行点评，利用Excel软件对点评结果进行统计，分析不合理处方问题分布情况、中药饮片处方的主要证型分布以及中药饮片总体使用情况（单张处方药味数、单张处方剂数）。

1200张中药饮片处方中不合理处方160张，处方不合理率为13.33%。其中不规范处方139张（占不合理处方的86.88%）；
用药不适宜处方26张（占不合理处方的16.25%）。

2.1处方点评基本情况 抽取的1200张中药饮片处方，不合理处方160张（占13.33%），共189条不合理问题（包含同一张处方存在2条及以上不合理问题的情况），见表1。

表1 某中心1200张中药饮片处方点评结果

2.2不合理处方问题类型分布情况 189条中药饮片处方不合理问题中，不规范处方问题163条（占86.24%）、不适宜处方问题26条（占13.76%），见表2。

表2 不合理处方问题类型分布情况

2.3中药饮片总体使用情况

2.3.1单张处方药味数 12个月1200张中药饮片处方中，单张处方中药味数最小为2味，最大为28味，平均14.33味，平均药味数符合《北京中医药“改善服务、提升质量、控制费用”三联动行动方案》中提出的标准，即原则上单剂药味数不超过16味，单张处方药味数分布见表3。

表3 某中心1200张中药饮片处方中单张处方药味数分布

2.3.2单张处方剂数 1200张中药饮片处方中，平均剂数7.71，单张处方最小剂数为1剂，最大剂数为14剂，单张处方剂数分布见表4。

表4 某中心1200张中药饮片处方中单张处方剂数分布

2.3.3处方中单剂金额分布 抽取的1200张中药饮片处方，剂均金额最低为34.59元/剂，剂均金额最高为73.36元/剂，其中1月、2月和3月剂均费用符合《北京市中医药“改善服务、提升质量、控制费用”三联动行动方案》（京中医政字〔2019〕180号）的要求，同比增长小于等于10%，处方单剂金额分布见表5。

表5 某中心2022年和2023年处方单剂金额对比分布

2.4中药饮片处方的主要中医证型分布 根据临床诊断的中医辨证处方数进行排序，1200张中药饮片处方数中，处方数排序居前十位的证型包括气虚血瘀证、肝郁脾虚证、肝胃不和证、脾胃不和证等，其中临床诊断为心脾两虚证的不合理处方率最高，为20.69%，诊断为肝胃不和证不合理处方数占总不合理处方的比例最高，为6.25%，见表6。

表6 某中心1200张中药饮片处方的主要中医证型分布

2.5常用有小毒及有毒中药超剂量使用情况 依据《中华人民共和国药典：一部》（2020年版）（以下简称《药典》），本次随机抽取处方中有毒中药饮片共涉及10种，其中使用频次最高的为炒苦杏仁，占不合理处方数的比例为3.75%，常用有小毒及有毒中药超剂量使用情况见表7。

表7 常用有小毒及有毒中药超剂量使用情况

通过本次1200张中药饮片处方点评，点评出不合理处方数160张，处方不合理率为13.33%。其中包含不规范处方139张（占不合理处方的86.88%）、不适宜处方26张（占不合理处方的16.25%）。主要体现在开具的处方未写中医证型、脚注遗漏、无特殊情况需适当延长处方用量未注明原因、有毒饮片超量及联合用药不适宜且未再次签名盖章。具体分析如下。

3.1不规范处方问题分析

3.1.1开具处方未写中医证型：本次点评中，有9张中药饮片处方存在缺少中医证型诊断。例如：1例73岁女性患者，临床诊断为慢性胃炎、骨质疏松和维生素D缺乏，给予醋北柴胡、酒白芍、当归、炮姜、炙甘草、醋香附、盐杜仲、续断片、麸炒白术、茯苓、薄荷和白茅根处方7剂水煎服。慢性胃炎属于中医“胃痞”“胃脘痛”“呃逆”及“积滞”等范畴。其根本原因是脾虚，脾胃亏虚则运化功能失常，便会出现脾不升清、胃不降浊的病理状态[6]，中医临床诊断多为脾虚证、脾胃不和证、肝胃不和证等证型。由于一种疾病可能由不同证型引起，其所用治疗方剂也不同，医师在辨病的同时更要辨证，以便治疗更有针对性。因此，开具中药饮片处方必须写明所辨证型，这是中医辨证论治治疗原则所决定的，也可为药师审核处方的合理性提供关键依据，以便于药师指导患者合理使用中药，减少不良反应的发生[7]。

3.1.2未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求且未签字盖章（包括脚注遗漏和标注错误）：本次点评发现有88张中药饮片处方存在脚注不规范问题，也是造成本次处方点评不合理率偏高的主要原因之一，主要有附片、珍珠母、生石膏和龙骨等未标注“先煎”，豆蔻、砂仁和薄荷等未标注“后下”，滑石粉和葶苈子未标注“包煎”等，三七粉未标注“冲服”等。中药处方脚注，一方面可以使复方中的单味药充分发挥药效，另一方面可避免不良反应的发生，因此受到历代医家重视，如经典医籍《伤寒论》中近60%的用药具有脚注，其所载大承气汤、小承气汤和调胃承气汤中的大黄“后下”或“同煎”可影响方剂治疗阳明病轻重的不同，可见脚注对于临床治疗的重要影响[8]。

3.1.3无特殊情况下，门诊处方超过七日用量，急诊处方超过三日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由[5]：本次点评中，66张中药饮片处方存在延长处方用量未注明理由情况。例如，1例67岁女性患者，处方诊断为肺风痰喘（肺肾两虚证），开具黄芪、红景天、芦根、炙甘草、党参片和蜜麻黄等中药饮片处方14剂水煎服。《处方管理办法》规定，处方一般不得超过七日用量。同时，中医历来重视中病即止的治疗原则，如《伤寒论》桂枝汤中有“汗出病差，不必尽剂”的记载。因此，应根据病情变化灵活调整处方，无特殊原因不开具长用量处方[9]。

上述中医诊断无辨证、处方脚注遗漏以及处方疗程问题，可在医院信息系统中设置相应规则或提示信息，缺失相应内容时医师无法完成处方保存，从而提高处方规范性[5]。

3.2不适宜处方问题分析

3.2.1常用小毒及有毒饮片超量使用情况：本次点评中，有21张中药饮片处方存在小毒及毒性中药超剂量使用情况。苦杏仁作为常用中药饮片，其处方用量为12-15g，也超出《药典》规定常用量上限（10g）的20%-50%，这无疑增加了毒副作用发生风险。苦杏仁的主要成分氢氰酸既是有效成分，也是毒性成分，超剂量使用会对中枢神经系统和胃肠道造成伤害[10]。有文献[11]报道，以苦杏仁为主要成分的复方制剂可引起过敏反应。毒性中药饮片用量一般根据大夫用药习惯和特点开具，但是超过《药典》的用量范围必须由大夫认可和签字，以保证临床的安全和有效。

3.2.2联合用药不适宜且未再次签名盖章：本次点评中审核出5张联合用药不适宜处方，存在配伍禁忌（十八反和十九畏）且医师并未签字确认。例如，附片与法半夏开具在同一处方中医师并未对其签字确认，又如丁香与郁金开具同一处方中医师也未签字确认。十八反、十九畏属于中药配伍禁忌范畴，长期作为中药饮片处方点评合理性的评价依据。但是，从历史源流、内容范畴、现代研究、临床应用和古今学术观点来看，争议不断[12]。虽然十八反、十九畏配伍禁忌已经写入教材和药典，但其局限性也十分明显：例如，存在哲学演绎和盲目曲解、历代选药非绝对禁忌等，尤其是煮水共煎增毒的可能机理，使得十八反、十九畏配伍禁忌并不完全适用于中成药之间的联用[13]。

3.3中药饮片使用情况分析 本次点评某中心的1200张中药饮片处方中，单张处方药味数平均为14.33味，单张处方剂数平均为7.71剂，单剂金额平均为59.97元。从表6可以看出中药饮片处方治疗病种多为具有中医优势的常见病种，符合国家医改三级诊疗模式的要求。其中，对于诊断为心脾两虚证的处方，建议在后续工作中着重关注[5]。本研究中，基于各社区卫生服务中心对于处方金额、药味数的限制规定不一，因此未进行超常处方点评，可探索建立区域化中药饮片处方超常点评标准，应用本次统计分析的结果并结合相关研究成果（如处方剂量）对不同病种的处方剂量、金额和药味数做出规定，减少大处方的出现[14]。

综上所述，通过本次处方点评研究，某中心处方合格率为86.67%，有待进一步提高。对于点评中发现的问题，结合朝阳区已建立的中药饮片质量责任师工作模式，应加强药师、医师的专项培训，以提高专业技能与重视程度；
完善处方系统维护，增加前置审核功能[5]，药师认真仔细审方，积极采取有效的措施，降低不合理处方发生率，指导医师和患者合理用药。

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