2022年关于开展年度XX县基本医疗保险定点医院年终考核工作方案

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关于开展2021年度XX县基本医疗保险定点医院年终考核工作方案

为进一步加强定点医疗机构医疗保障服务协议管理，强化对医保定点医院的监督，有效建立定点医疗机构激励约束机制，根据《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕1号）精神及《湛江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关内容，结合我县医疗保险实际运行情况，制定本方案。

一、考核范围

本方案用于与县医疗保险经办机构签订医保服务协议的定点医院，当年新纳入医保定点管理的医院同时纳入考核范围。

二、考核原则

定点医疗机构年度考核遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上与线下相结合、 当前隐藏内容免费查看日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相结合的考核方式，全面考核定点医疗机构履行协议的情况。

三、考核工作内容

（一）考核定点医院日常管理情况：政策宣传与学习、财务管理、医疗设备管理、医药服务管理、医疗质量管理、医疗费用管理、医保信息管理、医疗从业人员管理以及医保管理制度建立等情况。

（二）考核定点医院医保政策执行情况：1.执行《湛江市非营利性医疗机构医疗服务价格》规定情况；2.执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定情况；3.执行医疗保险定点医疗服务机构协议规定情况；4.其他欺诈骗保及损害广大参保群众基本医疗保险权益行为。

（三）考核评分：根据检查的情况，对照《2021年度XX县基本医疗保险定点医院检查考核评分表》对定点医院进行考核评分。

四、组织领导

由县医保局牵头，县卫健局（2人）、县市场监管局（2人）、人保公司组成检查组，县医保局局长XXX同志任组长，XXX、XXX、XXX、XXX同志任副组长，下设两个考核小组：

第一小组组长：XXXX县医疗保障局副局长

组员：XXX（县医保局）、XXX（县医保局）、XXX（县医保局）、XXX（县人保公司）、XXX（县人保公司）、XXX（县人保公司）、XXX（县卫健局）、XXX（县市监局）。

联络员：XXX（XXXXXXXXXXXX）

考核医院：XX县人民医院、XX县妇幼保健院、XXX医院、XXX镇卫生院、XXX镇卫生院、XXX镇卫生院、XXX镇卫生院、XXXXXX镇卫生院、XXX卫生院、XXX镇卫生院、XX县汉平中医医院、湛江阳爱精神病医院、XX养可肾析血液透析中心、XX晶亮眼科医院、XXX有限公司医院。

第二小组组长：XXXXX县医疗保障局副局长

组员：XXX（县医保局）、XXX（县医保局）、XXX（县医保局）、XXX（县医保局）、XXX（县医保局）、XXX（县人保公司）、XXX（县人保公司）、XXX（县卫健局）、XXX（县市监局）。

联络员：XXX（XXXXXXXXX）

考核医院：XX县中医院、XXX医院、XXX中心卫生院、XXX镇中心卫生院、XXX卫生院、XXX卫生院、XXX中心卫生院、XXX镇卫生院、XXX镇卫生院、XXX镇卫生院、XX方济医院、XX城南医院、XX三鹤血液透析中心、XXXXX医院。

五、时间安排及考核主要内容

（一）动员部署（2022年3月18日）

由县医保局牵头，组织召开县医保局、县卫健局、县市场监管局、人保公司等部门联席会议，专题研究、明确检查重点、分解任务，落实职责和责任人员，部署开展工作。

（二）现场考核（2022年3月21日至2022年3月31日）

根据《2021年度XX县基本医疗保险定点医院检查考核评分表》和《湛江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》内容，分别考核定点医院2021年度贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面的情况。主要通过查阅定点医院医保、物价、药品以及信息管理的相关资料；抽查部分住院病人的在院及出院病历（二类医院抽检病历不少于30份；一类医院（含乡镇卫生院）抽检病历不少于20份）；到医院科室现场检查；抽查部分医务人员掌握医保政策的情况；调查参保病人对医院医疗服务的满意度；检查医院物价、药品管理情况；提取第三方审核系统数据等方式，以基本医疗保险定点医疗机构服务协议为基础，包括医保基础管理、服务管理、用药情况管理、诊疗项目和服务设施管理、卫健部门管理、市场监管管理，并结合医保智能审核、专项检查、日常检查和举报投诉等结果指标进行综合考核。

（三）总结汇总（2022年4月1日至2022年4月8日）

对考核的情况进行汇总整理，形成总结报告，并报上级医保行政部门。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各考核小组要按照统一时限和要求，合理调度人员，认真组织实施好定点医院的年度考核工作，并及时汇总上报考核结果。

（二）严守考核纪律。在开展考核过程中，要严格考核程序，不走过场。坚持依法办事，遵守廉政规定，统一佩戴工作牌，严格按照要求开展考核工作。

（三）严格考核运用。各考核小组要针对定点医院考核中发现的问题及时提出整改要求，各定点医院应积极配合年度考核的实施，并自觉落实问题整改。

（四）严守防疫规定。各考核小组要严格做好新冠肺炎的个人防护措施，统一佩戴一次性医用外科口罩，工作中注意个人卫生。