科研课题知情同意书模版（全文）

下面是小编为大家整理的科研课题知情同意书模版（全文）,供大家参考。希望对大家写作有帮助!

科研课题知情同意书模版6篇

【篇1】科研课题知情同意书模版

以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1．心理咨询一次为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常为每周一次。

2．你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，或伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。

3．你的咨询费用为每次 元。长期接受咨询的来访者须在每次咨询结束后预约下次的时间。来访者需按照预约时间准时到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间，咨询费用按照一次收取。

4．来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，必须至少提前2个工作日打电话通知。若没有通知未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需打电话重新预约。

5．咨询师若有事需要改变咨询时间，至少提前2个工作日与你协商。非人为事件除外，如疾病、车祸等。

6．你有权利在任何时候中止咨询；
但是，来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早直接与咨询师协商。

7．在取得你的同意之后，面谈或会被录音、录像或会被观察，作为督导咨询员程序的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询结束一年后， 我们会销毁有关的录音带或录像带。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。

来访者：
咨询师：

日期：
年 月 日 日期：
年 月 日

【篇2】科研课题知情同意书模版

XXXX知情同意书（样稿）

尊敬的患者：

我们将邀请您参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。

您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过中国医学科学院皮肤病医院（研究所）医学伦理委员会审查。

如果您愿意，请仔细阅读以下内容。

方案名称：

方案版本号与日期：

知情同意书版本号与日期：

研究中心：中国医学科学院皮肤病医院

主要研究者：

一、研究目的

背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。

二、研究过程

（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，或取组织，共需 次。您的样本仅用于 研究。）

三、风险与不适

以抽取血标本为例：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

四、受益

通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

五、责任

作为受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；
告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；
不得服用受限制的药物、食物等；
告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。

六、隐私问题

如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿/病理标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。

除本研究以外，有可能在今后的其他研究中会再次利用您的医疗记录、血/尿/病理检查标本。您现在也可以声明拒绝除本研究外的其他研究利用您的医疗记录和病理标本。

七、权利

如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和/或相应的补偿。

您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以随时与研究者联系。

知情同意书

我已经阅读了本知情同意书。

我有机会提问而且所有问题均已得到解答。

我理解参加本项研究是自愿的。

我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果我需要其它治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。

我将收到一份签过字的知情同意书副本。

最后，我决定同意参加本项研究。

受试者签名：
签名日期：
年_____月_____日

受试者联系电话：

我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。

研究者签名：
签名日期：
年_____月_____日

研究者联系电话：

【篇3】科研课题知情同意书模版

学生：### 学号：20160000，本学期仅剩*门课，上课时间：每周#至每周#，因课程不多，学生申请没课期间不住校，没课期间住在_____,具体地址：_______家长知情且同意，学生不住校期间，家长保证每天与学生视频或者电话联系，保证学生安全，所产生的一切后果由学生本人和家长自行承担。

家长联系电话：

学生联系电话：

家长签名：

学生签名：

日期：

【篇4】科研课题知情同意书模版

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加“CGF对Bio-OSS和Bio-Gide促进牙周组织再生的影响研究”临床项目。本研究将在南京大学医学院附属口腔医院开展，估计将有30名受试者自愿参加。本研究已经得到南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

为什么要开展本项研究？

我们常说的“老掉牙“，其实就是牙周病。它是是一种常见的慢性病，由于患病率高达90%左右，因此，被很多人误认为是“正常现象”。

目前的牙周治疗，无论是非手术治疗，还是手术治疗，都能有效改善牙周炎症，但是，却很难获得足量的组织再生修复。因此，如何获得牙周组织的足量有效再生，一直是牙周医生和患者共同的追求。

近几十年来，牙周专科医生和研究者不断探索促进牙周组织再生的方法，主要有以下几种材料可以提高牙周组织再生的效果：1、来源于患者本身的自体骨，但是，我们知道自体骨的来源有限，且需要增加新的手术位点，因此，使用非常受限。2、同种异体骨，也就是从尸体上取下的骨经过一系列加工制成，效果比自体骨差，但是比异种骨（如小牛骨）要好，不过，处于伦理和心理的考虑，该种骨应用尚不普遍。3、异种骨：异种骨主要是来自于动物的骨经过一系列工艺制成，例如本实验采用的Bio-OSS骨粉，由瑞士盖氏公司生产，在临床上应用已经超过30年，性能稳定，生物安全性好，但是成骨效果差于自体骨和同种异体骨。

另外，采用生物膜是提高牙周组织再生的另外一种有效方法。目前，全世界范围内，骨粉+骨膜是经典的牙周组织再生手术方法。Bio-Gide生物膜也来源于小牛，同样是瑞士盖氏公司生产，在临床上应用已经超过30年，性能稳定，生物安全性好，

获得足量、有效的组织再生，是牙周临床医生的永恒追求，也是患者的期望。目前，CGF（Concentrate Growth Factors）在临床的应用给我们带来了一些希望，CGF是来源于您自己血浆的提取物，不加入任何其他成分，其中含有大量的生长因子，研究证明其能够明显缩短术区成骨的时间，提高成骨质量，促进成骨及组织的愈合。因此，本研究拟在传统手术的基础上加入CGF，以期望获得更好的牙周组织再生效果。CGF的应用也是国家已经批准在临床应用的成熟技术。

因此，本研究采用的是成熟的技术和产品，其安全性非常有保障，您可以放心加入。

该研究是怎样进行的？

本研究随机分为两组，一组接受Bio-OSS和Bio-Gide治疗，另一组接受Bio-OSS、Bio-Gide和CGF治疗。

经过纳入标准筛选后，我们将进行规范的牙周手术，并要求定期复查，对各项临床指标进行观察、记录。

研究中我该做什么？

本研究将持续15个月共5次访视，在此期间，您需要来医院按日程进行复查，您需要（1）治疗前检查、手术；
（2）拆线；
（3）手术后1月复查并清洁术区牙齿；
（4）手术后3个月复查并清洁术区牙齿；
（5）手术后6个月复查并清洁术区牙齿。复查主要是为了检查口腔卫生状况和愈合情况，不会进行有创操作。

我是否有其他的治疗选择？

参加本研究肯定可以改善您的健康状况，由于牙周病是一种慢性病，需要终生维护、复查，所以参加本研究可以更好的帮您治疗牙周炎，本实验中涉及的临床技术成熟，且采用的均是规范合格的材料，但是您仍然可以选择：

▪不参加本研究。

▪不接受任何治疗。

请与您的医生协商您的决定。

参加该研究将如何影响我的生活？

本研究是完全按照诊疗规范的，因此，本研究并没有增加就诊次数和时间，不会对您的生活造成影响。

在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。除此之外，本研究对您的生活基本无影响。

我参加此研究会有什么风险和不良反应？

由于我们采取的是临床上已经非常成熟的牙周炎的治疗技术和产品，而且规范的牙周手术治疗对您完全无害，所以，您参加这个研究是没有任何风险。

不良反应同常规手术。

从此研究中我能得到什么利益？

参加本研究可以帮助你定期复查，可以控制你的牙周炎进展，使您的健康状况好转。

参加本研究会给予我什么报酬？

您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将减免您10%治疗费。

我的个人信息是保密的吗？

您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。

当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合

我必须参加研究吗？

参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。该决定不会影响您未来的治疗。

如果您决定退出本研究，请提前通知您的研究医生。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。

我同意□ 不同意□ 除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和检查标本。

受试者签名：
日期：

姓名正楷：

受试者联系电话：
手机号：

法定代表人签名（如有）：
日期：

法定代表人姓名正楷：

研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

研究者签名：
日期：

研究者姓名正楷：

研究者联系电话：

【篇5】科研课题知情同意书模版

知情同意书（备注：仅供参考。）

尊敬的受试者

我们邀请您参加＊＊＊＊（课题来源）批准开展的“＊＊＊＊”课题研究。本研究将在＊＊＊＊、＊＊＊＊等医院共同开展，估计将有＊＊名受试者自愿参加。本研究已经得到＊＊＊＊伦理委员会的审查和批准。

为什么要开展本项研究？（研究背景和目的简介）＊＊疾病目前常用治疗手段简介、这些治疗手段存在的问题（其疗效与副作用），本研究拟解决的问题。本研究的目的是＊＊＊＊。

如果参加研究，需要做什么？如果您愿意参加本项研究，您将有＊＊%的可能性接受以下＊种治疗方案，研究组治疗包括＊＊、＊＊等药物治疗，对照组治疗包括＊＊、＊＊等药物治疗。我们会在您接受治疗的＊周内定期对您进行＊＊、＊＊检查，并会在治疗结束后＊周内对您进行随访。在上述治疗/检查中，＊＊＊、＊＊＊是研究性的治疗/检查（即，如果您不参加本研究，就不需要接受该检查/治疗）。

哪些人不宜参加研究? 排除标准（节选）如果您为＊＊＊＊、＊＊＊＊，不属于本次研究范畴。

参加研究有哪些风险？所有治疗药物都有可能产生副作用（说明研究采用治疗的主要副作用/不良反应）。＊＊、＊＊药物具有一定的毒/副作用，如：＊＊、＊＊等。由于本研究方案中使用的＊＊、＊＊等药物属于临床治疗＊＊疾病的常规治疗，即使您不参加本临床研究，只要接受该治疗方法，就有可能发生这些副作用/不良反应。此外，任何治疗都可能出现无效的情况，以及因治疗无效或者因合并其他疾病等原因而导致病情继续发展。

参加研究有哪些好处？参加本项研究，您的病情有可能获得改善，本项研究还有助于确定哪种治疗方法可以更安全有效地治疗与您患有相似病情的其他病人。

参加研究需要支付有关费用吗？为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的＊＊、＊＊治疗/检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。＊＊、＊＊药物以及＊＊、＊＊检查费用不在免费范围之内。如果您同时合并其他疾病所需的治疗和检查，以及因治疗无效而改用其他治疗的费用，将不在免费的范围之内。我们将通过定期检查＊＊、＊＊观察药物治疗可能引起的副作用/不良反应，并采取措施加以防治，但是如果出现任何不良反应，所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。

个人信息是保密的吗？您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

我必须参加研究吗？参加本项研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响医生对您的治疗。如果您不参加本项研究，或中途退出研究，还有很多可替代的治疗药物，如＊＊。如果您决定退出本研究，请与您的医生联系，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。

受试者声明：我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我自愿参加本研究。

我同意□ 或拒绝□ 除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。

受试者签名：
　　　　　　 　 日期：＿ ＿ ＿ ＿ 年 ＿ ＿ 月 ＿ ＿ 日

受试者的联系电话：
　　　 　　　手机号：

医生声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和受益。

医生签名：
　　　 　　　日期：＿ ＿ ＿ ＿ 年 ＿ ＿ 月 ＿ ＿ 日

医生的工作电话：
　　　 　　　手机号：

【篇6】科研课题知情同意书模版

知情同意书

【项目简介】

“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；
对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；
完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。

本项目由潍坊市精神卫生具体承担。

【实施过程】

本项目实施时间为一年

管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内；
城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；
2诊断符合有关重性精神疾病的标准；
3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。

患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；
潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。

经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。

【获益与风险】

在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；
可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；
必要的医疗应急处置。

本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。

【参与原则】

以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。

患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。

以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。

患者（监护人）签字：-------------------- 日期 ：-----------年-------月-------- 日

主管医师签字：
------------------ 日期 ：-----------年-----月--------日