第四代达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术手术配合

文/胡乔石

肾肿瘤是一种临床常见恶性肿瘤，具有较高的发病率。据不完全统计，目前我国全身实性肿瘤中肾肿瘤占3%。对该疾病的治疗多采用手术切除的方式，随着治疗技术的不断升级以及微创技术的进步， 无痛、微创理念成为肾肿瘤手术的新要求。机器人肾部分切除术是治疗肾肿瘤的一种新型手术，具有创伤小、并发症少的优点，且操作过程中不会对患者肾功能造成损伤。我院自2020 年引进第四代达芬奇机器人手术系统后，广泛将其应用于泌尿外科、妇科、胃肠外科、胸心外科、肝胆外科、小儿外科等领域，得到广大医生及患者的肯定。但是，新型技术与设备的应用也对临床护理提出了新的要求。本文总结2020年6 月至2021 年4 月我院10 例使用第四代达芬奇机器人开展肾部分切除术的护理配合体会，现将手术配合报告如下。

1.1 一般资料

选取我院于2020 年6 月至2021 年12 月行第四代达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的10 例患者，男4 例、女6 例，平均年龄（49.3±9.60）岁。其中，左肾肿瘤6 例、右肾肿瘤4 例，其中有3 例肿瘤位置靠近腹部，7 例肿瘤靠近背部。均行经腹腔入路手术，左侧6 例、右侧4 例。术前进行相关检查，如血常规、心电图以及影像学等，血清肌酐、尿素氮均正常。患者均行腹部CT、MRI 检查，影像学结果提示存在肾脏占位性病变。均无手术禁忌证。

1.2 手术方法

机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。患者全身麻醉后留置尿管，采取健侧斜卧位，调整手术床，使患侧腰部抬高，确保患者12 肋与髂嵴间空间完全展开。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾。经腹腔入路建立4-5 个通道，置入达芬奇器械。先打开肾周筋膜，完全暴露肿瘤后，对其位置以及大小进行探查，在暴露肾动脉，阻断肾动脉血供（借助“哈巴狗”夹钳）后，沿着肿瘤周径边缘将其完全切除，对残余面以及肾脏残余面进行缝合。将肾动脉开放后，观察创面对合良好、无渗血，将切除的肿瘤取出体外，检查无活动出血，从腹侧Trocar 引出乳胶引流管一根，采用丝线缝合，并合理固定引流管，将CO气体放出，拔出腹腔镜及Trocar，分层关闭切口，术毕。

2.1 术前访视

机器人辅助腹腔镜肾部分切除作为一种新技术，大部分患者对其尚不十分了解 ， 因而表现出焦虑、恐惧心理。术前一天访视患者，全面了解患者情况，对其病历、影像学或实验室检验结果进行查阅，了解患者有无肺部疾病、高血压、心血管疾病、糖尿病等基础疾病。评估术野皮肤和受压部位的皮肤情况，简要介绍手术目的、方法，并告知机器人手术具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点，加强患者对手术的心理预期。

2.2 器械物品准备

手术安排在专用洁净手术间进行，手术开始前30min，医护人员对机器人相关仪器设备进行调试，确保其处于工作状态，依据手术部位将患者推至手术床合理位置。手术开始前调试机器人相关的仪器设备，检查机器是否正常运行。根据手术部位将患者手术平台推至手术床合适的位置，器械护士根据机器人辅助腹腔镜肾肿瘤部分切除术及手术要求，提前准备好机器人系统专用的单极电剪刀、单孔双极镊、大号持针器、8mm 金属穿刺器、30 度镜头以及腹腔镜相应专科器械，泌尿血管器械“哈巴狗”血管夹，腹腔镜下加长吸引器头、结扎锁钳等。手术物品包括 hem-o-lock 夹、12mm、10mm 一次性穿刺器、可吸收缝线、机器人系统无菌保护套、单极电剪刀保护套，套管密封件、体位固定胶带等。

2.3 巡回护士的配合

2.3.1 体位安置

麻醉后协助医生摆放体位，协助患者取健侧卧位，适度调整手术床，确保患者患侧腰部处于抬高状态，使健侧手臂外展置于托手板上。将患者安置在手术台上后，需要反复确认体位是否存在不合理现象，观察患者肢体有无被挤压，为免器械臂操作过程中挤压到术侧上肢，固摆放术侧上肢时尽量放低，防止被机器人机械臂压伤。双下肢摆放时要使患者感到舒适，将健侧下肢微微弯曲，患侧下肢伸直并用大软枕支撑。为使患者体位固定稳妥，将患侧髋关节和胸部分别用宽胶布固定，用压腿带固定双下肢，将电刀负极板粘于患侧肌肉丰厚处。手术期间可在患者腰桥下方垫置腰垫，并在患者膝关节和脚踝处垫放海绵垫，严密观察患者生命体征，避免体位压迫影响患者正常呼吸和血压。

2.3.2 机器人摆位

腹部切口做好后，根据手术需要，将手术床调至合适位置，巡回护士慢慢地将患者手术平台移动到手术台旁，使患者手术平台位于患者背侧，移动激光标志至距离初始内窥镜穿刺孔5cm 范围内即可。摆位后，要注意保持手术间内通畅，保护连接线缆。在右侧腹直肌旁、脐旁水平作纵向切口（A），长约1.5cm,进入腹腔,置入0.8cm 套管，建立气腹。经A 置入观案镜，直视下分别在左侧腹直肌旁平行A 切口,距离A 切口8cm 靠肋缘下处，作纵向切口(B)，长约1cm，置入0.8cm 套管。三行A 切口，距离A 切口8cm 髂前上棘内上方，作纵向切口(B)，长约1cm，置入0.8cm 套管(C)，右倒A 和B 之间中点后缘2cm 作纵向切口，长约1.5cm(D)，置入1.2cm 套管。左侧A 和C 之间中点后缘2cm 作纵向切口，长约1.5cm(E)，置入1.2cm 套管。经A 用置入镜头臂2 号臂，B 置入1 号臂，C 置入3号臂。用电剪刀分离右侧结肠旁沟腹膜，进入后腹腔。在右肾脂肪囊表面进行锐性分离,同时行结肠粘连松解,沿结肠旁沟将结肠肝曲和向左侧牵拉。沿肾脏表面游离，行肾周粘连松解、肾周淋巴管剥脱及输尿管粘连松解，将右肾及肿瘤完整游离,分离暴露右肾门前缘，小心游高、显露右肾静、动脉。以“哈巴狗”阻断右肾动脉，观察右肾表面色泽变白，距肿瘤周边约0.5-1cm 处切除肿瘤，以2-0可吸收倒刺线将肾实质切缘缝合止血。采用连续缝合,并以 hem-o-lok 做两针间固定。缝合完毕后，松开阻断钳，观察创面无明显渗血，然后以2-0 可吸收倒刺线连续缝合肾实质切缘进行加固，以2-0 可吸收缝线连续缝合肾周脂肪囊，缝合固定肾脏。检查创面，降低腹腔内气压，观察术野和肾实质切缘有无明显活动性出血，将肿瘤装入标本袋中，经E 切口处Trocar 置入腹腔引流管并固定。观察术野无活动性出血，肾实质切缘无尿液露出，分别退出5 处的Trocar。沿A 切口切开约6cm,逐层切除进入腹腔,取出肿瘤,然后逐层关腹，再缝合各个皮肤切口，结束手术。

2.3.3 对患者肾脏动脉血管的阻断

在腹腔镜的协助下对患者肾脏肿瘤进行切除，必须及时对患者肾脏动脉进行阻断，避免误触肾动脉导致患者大出血，肾动脉阻断时间越短，患者术后恢复越快、手术安全性越高。通常情况下，肾动脉阻断不得超过30min，若肾脏长时间处于缺血状态，极易损伤肾功能，导致患者肾脏衰竭。第四代达芬奇机器人行肾肿瘤切除手术，以其精密、精确、灵活等优点，大幅缩短了手术时间，减少器脏暴露于空气中的时间，同时也缩短了肾动脉阻断时间，减少了缺血对肾脏的损伤。因此，在肾动脉阻断开始后应立即开始计时，及时向主控制医师报备时间，提醒主控制医生把握手术时间，避免手术时间过长而损伤患者肾脏。

2.3.4 仪器设备的管理和使用

巡回护士应熟练掌握各种仪器的性能和使用方法，正确连接机器人的镜头、双极电缆线、单极电缆线和高频电刀，调节气腹机进气压力在8 ～12mmHg 之间。协助器械护士套机械臂无菌套，巡回护士根据需要可触及非无菌区域移动每条臂，以确保各臂之间有足够的操作空间，从而保证铺无菌套期间的无菌性。

2.3.5 机器人故障处理

一旦机器人发出警报信号，应立即联系专业人员检查机器人，分析报警原因，及时排查故障并维修。若机械臂上黄灯闪烁，表明该故障可自动恢复，只需检查电源连接情况，根据触屏显示屏上的操作流程完成，并按下机器上的Recover 按键，直至机器恢复正常为止。若机械臂上红灯闪烁，表明该故障不可自动恢复，必须严格根据显示屏提示流程操作，输入显示屏提示代码，重新启动机器人系统方可进行修复。若术中机器突发故障，应立即确认故障的机械臂，按下disable arm 键禁用出现故障的机械臂，并将该机械臂移出手术操作区，利用剩余机械臂继续完成手术，确保对患者生命安全负责。待到手术完成后，再对机器人进行全面的修复检查，维修确认没有障碍后对其进行消毒灭菌，及时为器械臂罩好无菌防尘保护罩。定期对机械臂的灵活度、操作精准度等进行检查、维修保养，避免术中机器人发生故障情况的发生。备好中转开放所需的器械及物品，以便遇到突发情况需中转开放时能及时供应上。

2.3.6 术后处理

巡回护士将机器人手术系统推至合适位置，对机械臂进行消毒处理。擦拭干净后，检查机械臂精准度、灵活度等性能，并对机器人进行养护处理，一切正常无误后，将机械臂收拢至储存状态，并罩上防尘罩，关闭系统并切掉相应的电源，准确记录机器人器械的使用次数并做好登记。

2.4 器械护士配合

（1）术前一天了解患者病情，熟悉机械臂无菌套的安装，确保熟练配合医生顺利完成手术。器械护士应提前20 ～30min 上台，整理无菌器械台，认真清点台上用品，确保手术器械齐全并完整，给机械臂按顺序套无菌保护套。使用30 度镜面朝上置入体腔协助助手完成机械臂Trocar 和辅助操作 Trocar 的置入，将初始内窥镜臂与初始内窥镜穿刺孔对接，插入内窥镜，并在执行目标自动定位（Targeting）之前确保内窥镜旋转至“水平”位置。随后将其余的机械臂与相应的 Trocar 对接，并将机器人专用器械分别放入器械臂中。

（2）完善相关制度，确保在手术过程中能够落实查对制度，全程确保无菌操作，保持无菌器械台及手术区整洁、干燥，无菌巾一经浸湿应及时更换，根据手术进程快速、准确地传递机械臂手术器械，更换时一定等要医生将器械前端伸直、打开钳头后才能取出。

（1）随着外科学的发展，达芬奇机器人系统凭借其优势被广泛应用于临床，是医学革命的一次伟大变革，该系统的出现是对腹腔镜系统的延伸以及创新，简而言之，该系统是更为高级的腹腔镜系统，它为手术开启了新的时代，具有更加精确、舒适以微创等优点，能够顺应医学发展，在未来终将成为引领微创外科主流手术的工具。辅助机器人系统操作具有手术创伤小、出血少等优势，能够加速患者术后康复，该手术治疗方式是目前较为尖端的外科微创手术。

（2）机器人手术被广泛应用的同时，进一步优化了手术治疗流程，为主刀医生提供了些许便利，如上台前可以不用洗手，使其在舒适状态下完成手术，但同时也对护理操作提出了新的要求，增加了护理难度。通过临床经验可知，护理人员需要在术前一天准备相应的手术物资，如仪器、器械等，同时需要熟悉手术流程，对解剖学知识有深入的了解，能够知晓手术相关护理要点，从而在手术操作中协调医师完成护理操作，保障手术流程进展顺利。为达到上述护理目的，需要加大对护理人员的培训力度。

（3）机器人手术专用器械较为昂贵，且手术器械的好坏直接影响手术质量，因此科室需要加强器械管理。在器械使用过程中，严格保障使用寿命期间性能可靠，完善相关管理制度，制定使用登记、出入库管理、清点以及交接等规范化流程。同时成立管理小组，由小组组长对每月器械使用情况进行汇总，并统计科室库存量，及时申领耗材，确保器械准备充足。由专科组对达芬奇机器人手术器械进行管理，保证手术效果，延长器械使用寿命。

（4）加强体位安全管理。较之常规手术，达芬奇机器人手术对手术要求较高，对接机器人后，手术床及体位不能再作调整，所有规范摆放体位充分暴露术野的同时，更重要的是保证体位的稳固性，加之手术时间略长，对皮肤、神经功能等的保护显得尤为重要。为此应制定该手术体位安置标准，体位安置务必做到正确、舒适、安全。

（5）优势效用。①该机器人突破了人眼的局限性，手术中可将视野扩大至肉眼视野的10~15 倍，避免了视线盲区对手术操作的影响。②达芬奇机器人突破了人手的灵活度极限，其机械臂将人手的旋转角度扩大至360 度，机械臂灵活，且可自由操作的空间更大，可轻松胜任摆动、挪动、紧握、缝合等手术动作，操作精准、稳定，克服了医生手术操作中手抖的情况。

（6）手术要点。①术前通过CTA 检查，了解患者肾血管情况，及时查明患者肾动脉有无异变，及时记录在案，并告知主控制医生，依据患者个体化差异，选择合适的治疗方案，确保手术顺利。②术中应小心操作，确保切口深度不会对患者肾脏造成伤害，并使患者的输尿管、肾动脉、肾静脉、肾神经充分暴露，避免肿瘤切除时误触上述组织结构。切除靠近肾门部位的肿瘤时应格外注意，防止切刀误触患者肾血管或肾神经，对患者肾脏造成不可逆转的损伤。③选取带倒刺防止打结的缝合线，避免机械臂缝合伤口时缝合线打结，影响患者预后。

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