☉郎景和
小时候,读《孙子兵法》,看着玩的,懵懵懂懂。长大了,也读,有点兴趣,觉出点道理,其实不甚了了。近年又读,感受大有不同。
想写一篇名为《〈孙子兵法〉与外科手术》的文章的念头,始于前年在美国奥兰多的一次国际学术会议。一位美国学者讲妇科肿瘤的治疗,专门作为“战争艺术”引证了《孙子兵法》制胜策略的“何战何避,部署兵力,一心一意,准备不测,将领有力”几个战法。讲得不错。全世界人民都来学《孙子兵法》也令人高兴,但心里还有一点别的滋味——这个内容,我们来讲不是更合适嘛!
于是,回来后,陆续买了几本不同版本的《孙子兵法》。一次在大英博物馆的书店里竟然发现四种不同版本的英文《孙子兵法》,全部拿下。
《孙子兵法》是最古老、最杰出的兵法,为古今中外的兵家秘籍,将帅必读之书。《孙子兵法》富含策略、计谋,内敛政治、哲学。此书为春秋时孙武所著,后世修(定书于唐)。早于1772年有了法文版,1910年有英文版,它不仅是绝对的军事战略大成,也深刻地影响了商业、法律、体育及医学等专业;
不仅是中国的,也是世界的宝贵财富,被誉为“战争艺术”。其实又何止于战争!
《孙子兵法》共13 篇,仅万余言。我以为与外科联系最密切的是战术,是战略,是艺术,是哲学,是人学。故外科手术可以用《孙子兵法》来成功指导,臻善完成。
权且把《孙子兵法》与外科手术紧密对照学习列为八款,形成战略战术、战局战法两大部分。第一款,孙子战略——“五事”;
第二款,孙子战术——“七计”;
第三款,知己知彼——百战不殆;
第四款,审势利害——有备无患;
第五款,团队精神——约束申令;
第六款,孙子知胜——“五道”;
第七款,兵败六遭——为将箴言;
第八款,修道保法——道素为民。
《孙子兵法》开宗明义即亮出孙子战略“一曰道,二曰天,三曰地,四曰将,五曰法”。这“五事”完全可以认为是医事大观,我们可以诠释和理解为:道——医学命题,规范指南;
天——疾病规律,时机时制;
地——病人病情,所悲所愿;
将——主管主刀,主导立军;
法——技术路线,细枝末节。进而总结为:道——恩信民,天——顺天时,地——知地利,将——任贤能,法——行法治。
如果我们再往下读,孙子战术的“七计”就是我们外科手术的“手术诡道”——包括对主、将、天、地、兵、士、赏的具体要求和管理。孙子主张“经之以五事”“校之以七计”,即十二诡道,强调把道放在第一位,分析主客观条件,强调将帅之主导作用。
我们也一如既往地强调,对于成功的外科手术,决策占75%,技巧占25%,当然这25%也很重要。
有些警示是我们所熟悉的,但重读《孙子兵法》,我们的理解会更全面、更深刻。如“知己知彼,百战不殆;
不知彼而知己,一胜一负;
不知彼不知己,每战必败”。关于“责人”与“择人”之观点,颇为睿智。“故善战者,求之于势,不责于人,故能择人而任势”——“责”与“择”用得何等之好!选势、施术,不是着意责备于人,而强调选择于人。
此外,关于“兵败六遭”“知胜五道”,即是掌握好手术适应证、非适应证和禁忌证,以及避免并发症的外科箴言。
阅读和学习了《孙子兵法》,反思和领悟我们的外科手术,形成以下五条小结,也是欲求难(结)解矣:
外科手术如同战事一样——紧要残酷。
外科手术如同用兵一样——战略战术。
外科手术如同疆场一样——令行禁止。
外科手术如同布阵一样——知己知彼。
外科手术如同运筹一样——道法天行。
医者亦如同——“兵者,国之大事,死生之地,存亡之道,不可不察也。”
1984年,我作为访问学者在挪威首都奥斯陆“挪威镭锭医院”(肿瘤医院)学习与工作。弹指34年矣!
挪威,一个美丽、安静、富饶的斯堪的纳维亚国家。肿瘤医院几乎接纳了全国大多数的肿瘤病人,是个具有很高水准的肿瘤诊断治疗及研究中心。
我在这里倒是没有在国内那么忙,每天上午做一二台手术,再査一遍病房,就可以回办公室或实验室做事了,下午三点下班,之后就可以看会儿书,在阳台上或在草地上轻松阅读,一切怡然自得。医院图书馆提供的书很丰富,有科普,有小说,直接送到病房来,病人及工作人员都可自取自还,还明确规定,小说类书籍看不完是可以带走的。
《如何成为一个外科医生》(The Making of a Surgeon)是一本令人很感兴趣的书,像是小说,又像是随笔,一个外科医生讲述自身的经历。正如封面所题:一个见习大夫披露无遗的血泪描述。其中的故事虽然不像后来看到的阿图小说那么惊悚骇然,但也细腻震撼。有的描述让有同样经历的外科医生难免尷尬,哭笑不得:“可以开始上台做手术了,紧张得不得了。第一次做阑尾切除,总算把阑尾切下来,抖抖瑟瑟地做荷包缝合。可是最后打结的时候,竟然把一个手指的指套打进去了——好不容易缝的,必须拆开呀!想说可不可以把手套剪掉,指导老师用一把钳子打掉了我的剪刀……”
作者过后的体会是深刻的:我们得学会面对与接受偶然的失败,而不灰心与沮丧。还得有心理准备接受可能再次遭遇!但要尽量避免重蹈覆辙。
书中的人文思想是值得称道的,有的真可以作为“外科箴言”。如:“我们考虑的不仅仅是疾病,更重要的是病人。”“好的外科医生,相信他所看见的;
差的外科医生,看见他所相信的。”“外科大夫有特权进入人体,这使外科变得神秘、神奇。因此,外科大夫应该具有特别的神魂!”“外科医生较之其他医生更有冒险性或挑战性!”
一个外科医生,和任何人一样,工作中遇到困难、不顺利,或者犯错误都是难免的。当然,人命关天,医生要尽量少犯错误或过失,力求不给病人造成伤害。
外科手术的目标就是:手术的好处和安全性要最大化,手术的伤害和风险性要最小化。作者诺伦·瓦是挪威著名的外科大夫,他在书中对外科手术如何会犯错误、如何避免犯错误等描述详尽、分析到位,令人信服,耐人寻味。他告诫医生:“我们都想把工作做好。但是当我们做了很多手术时,我们所遭遇的危险,就跟做得很少时一样多了。”
前些日子,我的一个学生,已经是很不错的副教授了,很高兴地跟我说:“郎老师,我自己做了9 个宫颈癌根治术了,都挺好的,没有发生损伤和瘘。”我首先表扬和鼓励他的进步和成绩,接着加了一句:“也许你做的手术还不够多。”
这么说不是泼冷水,是警诫,是共勉。外科医生始终如临深渊、如履薄冰,做得越多,手术越复杂,遇到的风险越多。当然犯错误的机会也会增加。
彼时,我已是从业20年的妇外科大夫了,当然完全理解作者的感受。后来,我写了如下一段话算是与作者的共鸣:我觉得自己像个铁块,注定要经历千锤百炼,直到死去。命运把我丢进灼热的洪炉中,然后再提出来投入冰水中淬火,喷出热腾腾的蒸气,再在铁块上不断地锤击;
然后又是重新冶炼,又是淬火,又是翻来覆去地锤打……虽然不死,却要历尽磨难。这就是外科医生的塑造过程吧。
北欧的夏日午后,阳光和煦柔暖,静谧愜意。医院虽然离海边还有一段距离,但鸥鸟还是经常光顾,在周围盘桓。常有鸟儿飞落在我身旁,毫无顾忌地啜饮我的咖啡,然后仰起头啁啾,是向着同伴,还是向着我?
我杯子旁边的书,你可也认得?
科学技术的发展促进了医学的进步,诊断治疗的方法和手段不断提高,甚至连大众都对各种医学新名词耳熟能详。
于是,无论是医者抑或患者都陷入了新技术的狂热之中,这其中的两个突出特点是:
其一,过分地相信检查、化验,过分地依赖技术、仪器。
其二,过度的诊断、过度的治疗。
其实,在一个拥有14亿人口,经济、文化、医疗卫生发展不平衡的国度,医疗人力、医疗资源的缺乏仍然是主要的问题,缺医少药并没有完全解决。这已经是一大难题了,而过分地依赖仪器设备,或执迷于新技术、新药物以及不合理的过度的诊治,既浪费医疗资源,又构成或增加了医疗之难。
两难相加,难上加难!
首先,是观念上的偏颇,即认为新方法、新药物一定是最有效的、最好的。实际上,临床经验告诉我们,新与好并不构成等式关系。况且,还有“新”(技术、方法、检验、仪器)的理解,甚至溢用,或者商业利益带来的扭曲;
还有对“新”的掌握,以及潜在问题的认识。因此,盲目地追求“新”或“高大上”乃是一种误区。
其次,是临床诊治规范化和个体化的实施不力,临床诊断和治疗是有规矩的,这就是共识指南或规范,是大家都必须遵守的。
规范的制定除了遵循疾病过程及诊治流程之外,也要兼顾医疗实施者的状况和医疗资源的条件,达到合理、合规、合法。因此,过度诊治肯定是背离规范的,过犹不及,或更甚于不及。当然,我们在推行规范化时,也同样强调个体化,即从病人的具体病情、具体条件,实施个体化处理。但个体化不是自由化,而是在规范化的基础或前提下,做因人而异的处理。
此外,人性化、微创化也都是临床的基本原则,都是避免过度诊断、过度治疗的盾牌,也是保护机体和精神、减少和避免伤害的根本。
再次,我们必须强调“技术异化”是偏离哲学观念的医疗实践弊端。所谓“技术异化”就是“唯技术论”“技术至上”以及“技术经济化”。“医学技术”成了医疗的代名词,是医学追求的“浮躁化”和“商业化”的结果。
诚如前述,这其中还包括非医疗因素驱动造成的技术扭曲。
技术是必要的,数字是宝贵的,但医疗实践完全依赖数字和仪器检査报告,而忽视疾病历史和现状、临床观察与经验,大概是不可以的。所谓“离床医疗”是一种危险倾向!
“见病不见人”是为医之大忌。如果仅仅让化验报告单传达信息、仪器设备示波闪烁,医生的心智会“板结”和“沙漠化”。病人的意念会“孤独”和“迷茫”,因为双方都可能会搞不清楚“谁是我的医生?”“谁是我的病人?”。
这是多么令人担忧的、可怕的情景啊!
所以,林巧稚大夫早就告诫我们:临床医生要临床,不要离床。离床医生不是好医生!
最后,我要叙述一个令人诧异而深思的故事,也是一个事实:《英国医学杂志》曾列举了六十余种“病”,认为没有必要采取什么方法去治疗,没有确凿的证据说明用什么方法有效,也许不治疗比用什么方法去治疗更好,也许最好的方法是不治疗。
这不是消极、保守的态度,而是一种冷静的、科学的、理性的举措,我们不仅要看动机和过程,更要看感受和结果。
对有些“病”,还可能越治越坏!
典型的例子是1949年的诺贝尔生理学或医学奖获得者华尔特·赫斯、安东尼·莫尼斯提出的前额叶脑白质切除术治疗躁狂性神经病。1942-1952年,美国万余名接受手术的患者术后出现严重并发症,这一治疗术式亦被取消。
在妇产科,20世纪四五十年代,孕期的己烯雌酚暴露(EE)引起所生女婴之阴道腺病及后来之阴道透明细胞癌,用“反应停”(沙利度胺)致婴儿短肢畸形(海豹胎儿),都是医学史上的著名案例,当应铭记教训。
我们错治了一些病,包括一些真正的疾病,也会有所称的“疾病”被治疗——有人甚至调侃道:很多很多聪明的医生,治愈了很多很多没有病的人。
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