冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变与胰岛素抵抗的相关性分析

张上仕，朱红艳，李 楠，陈鹰熙

(上饶市人民医院 a.心内科；

b.内分泌科；
c.介入诊疗科, 江西 上饶 334000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是导致人类死亡的重要疾病之一[1]。研究发现，冠心病与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)具有相关性[2]。IR是胰岛素促进葡萄糖摄取和利用率下降，机体对胰岛素生理作用反应性、敏感性降低的一种病理状态，是糖尿病的重要发病机制之一[3]。糖尿病是冠心病的重要危险因素之一，并且在糖尿病患者中冠心病的患病率及病死率明显高于非糖尿病人群。此外，有研究表明，IR与Gensini积分呈正相关(r=0.828，P=0.001)[4]，且IR每增加1个单位，冠心病的发病率增加5%[5]。但是对于已经明确诊断为冠心病的人群而言，IR对其是否也存在影响，目前尚不明确。本研究通过探讨冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉(冠脉)病变与IR的相关性，旨在为临床提供依据。

1.1病例选择 纳入2020年1月1日至2022年1月1日在上饶市人民医院诊断为冠心病伴2型糖尿病患者80例。纳入标准：①符合“中国2型糖尿病防治指南”(2020年版)中2型糖尿病的诊断标准，病程(9±3)年，且确诊为冠心病(至少有1支心外膜下血管狭窄>50%)；
②年龄为45～75岁。排除标准：①合并糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等；
②并发或伴发严重肝、肾疾病，严重的感染及肿瘤等疾病。在随访期间出现如下情况则退出试验：①非心源性死亡；
②估算肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)。本研究通过伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

1.2.1.1一般资料 所有受试者均在入院时记录一般资料，包括年龄、性别、糖尿病病程(从发病到就诊时间)、身高、体重、血压、体重指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史及服用药物情况等。

1.2.1.2实验室资料 收集实验室资料，包括空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、餐后2小时血糖(2 hours post-meal blood glucose，2 hPBG)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、肝肾功能、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、血脂等。

1.2.1.3冠脉病变 详细记录患者的冠脉病变情况(包括：冠脉病变支数，支架覆盖病变长度，冠脉钙化弧度和长度等)。其中，采用Gensini积分系统[6]衡量冠脉病变程度，对每支血管病变程度进行定量评定：无狭窄为0分，狭窄小于25%为1分，25%～50%为2分，>50%～75%为4分，>75%～90%为8分，>90%～99%为16分，100%为32分。患者冠脉病变程度的最终积分为各分支血管积分之和。对于需要植入冠脉支架的患者，尽可能采用血管内超声评估患者靶血管的钙化弧度及长度等。

1.2.2分组 计算稳态模型的胰岛素抵抗指数(insulin resistance index in a homeostasis model，HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(μU/ml)/22.5。根据HOMA-IR[7]将患者分为两组，HOMA-IR>2.69为A组(n=42)、HOMA-IR≤2.69为B组(n=38)，并比较两组临床资料的差异。

2.1一般资料和实验室资料 两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、服用药物情况、糖尿病病程、高血压患病率、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、肾功能、甘油三酯(triglyceride，TG)、2 hPBG及总胆固醇(total cholestero，TC)等差异均无统计学意义(P>0.05)。A组FINS、FBG均大于B组(P<0.05)。见表1～2。

表2 两组实验室资料比较

2.2冠脉缺血及钙化程度 A组行冠脉支架植入22例(52.4%)，B组行冠脉支架植入16例(42.1%)，A组冠脉支架植入占比高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。与B组比较，A组靶血管钙化长度较长、靶血管钙化弧度较大、冠脉病变数目较多、支架覆盖病变长度较长、Gensini积分较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组冠脉缺血及钙化程度比较

2.3冠脉病变与HOMA-IR水平的相关性 将两组纳入Pearson相关分析，结果显示，靶血管钙化长度、靶血管钙化弧度、冠脉病变数目、支架覆盖病变长度、Gensini积分与HOMA-IR呈正相关(均P<0.05)，见表4。

表4 冠脉病变与HOMA-IR水平的相关性

糖尿病患者合并冠心病是临床中较常见的情况，重要的原因是IR促进了冠脉粥样硬化及钙化的进程。有研究指出，IR可导致患者血压、血糖、尿酸及炎症标志物均升高，且伴有内皮功能障碍等血栓形成前状态[8]。本研究结果显示，A组(HOMA-IR>2.69)不但冠脉病变的数量多于B组(HOMA-IR≤2.69)，且冠脉病变支架覆盖的长度较长，提示冠心病合并2型糖尿病患者HOMA-IR水平越高冠脉缺血程度可能越重。在意大利开展的一项研究发现，糖尿病患者发生心血管疾病与HOMA-IR明显相关，且独立于其他传统危险因素[9]。近年来研究发现，甘油三酯-葡萄糖(TyG)指数是一种简单的IR替代指标[10]，且TyG指数越高的受试者动脉硬化的风险越高[11]。我国一项多中心回顾性研究纳入了2014年1月1日至2020年9月30日期间住院治疗的冠心病患者731例，研究结果发现IR与冠脉严重程度相关，IR升高可识别冠脉多支血管病变的风险[12]。IR是2型糖尿病的重要发病机制并与心血管不良事件密切相关，甚至有人提出“共同土壤”理论，也就是说IR是2型糖尿病和心血管疾病的共同基础事件[13]。IR促进动脉粥样硬化的发生、发展是多方面的，如IR会改变全身脂质代谢，进而导致血脂异常、众所周知的脂质三联症(血浆TG水平升高，HDL-C水平降低，LDL-C水平升高)，以及由异常胰岛素信号引起的内皮功能障碍，有助于动脉粥样硬化斑块的形成[14]。此外，在IR患者中除了冠心病，冠脉钙化也是常见的并发症，IR在冠脉钙化的进程中扮演举足轻重的角色[8, 10, 15]。本研究发现，冠心病合并2型糖尿病患者的冠脉病变范围、钙化程度均与IR水平呈正相关，可能与患者长期处于高血糖状态，血管内皮功能障碍、诱导的氧化应激反应增强、炎症因子释放增多，肾功能下降导致的矿物质代谢改变，以及骨髓原始细胞从骨髓释放到外周循环中密切相关[16]。冠脉钙化是冠心病的重要标志，且和传统心血管病的危险因素密切相关，对预防冠心病进展有重要价值[17]。此外，冠脉钙化无论对于有症状患者还是无症状患者均可提供重要的预后价值，如心血管不良事件的发生率及全因死亡率[18]，可作为未来心血管事件的预测因子[17]。

综上，大量研究已经证实糖尿病患者冠脉病变往往呈弥漫性并伴有明显的钙化[16]，使冠脉介入治疗的手术风险大大增加，如冠脉穿孔、夹层及支架脱载等发生率增加，给手术带来了更大的挑战。本研究探讨了冠心病合并2型糖尿病患者冠脉病变与IR的相关性，对于冠心病的早期预防及介入术前的评估具有重要的指导意义。然而，本研究样本量少，研究结果与实际情况可能存在偏倚，期待今后有更多的研究来进一步来证实。

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