穴位埋线及面部围刺联合Q开关Nd:YAG激光治疗气滞血瘀型黄褐斑的临床研究

张 晴，于晓云，陈晓芳，韩 星，姬东硕，胡守舵

（北京中西医结合医院美容整形科 北京 100035）

黄褐斑是以眼眶、两颊、额部、口角等处出现对称性淡褐色斑片为主要特征的色素沉着性皮肤病，皮损大小不一，边界清晰，多发于育龄期妇女，在临床中颇为常见。因其影响容貌美观，患者往往在精神及心理方面遭受极大的痛苦。西医治疗以脱色、抑制色素生成为主，见效快，但在停止临床干预后，容易复发与加重。中医治疗黄褐斑虽具有疗效相对持久的优势，但起效慢，患者经常因为失去信心而难以坚持。本研究运用面部围刺及穴位埋线联合调Q开关Nd:YAG激光综合治疗黄褐斑患者，取得了较为满意的疗效，与传统单一疗法相比，疗效稳定持久，现将结果报道如下。

1.1 一般资料：采用随机数字表法，选取2019年1月-2021年1月就诊于笔者科室的60例气滞血瘀型女性黄褐斑患者为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组年龄30～46岁，平均（38.47±4.77）岁，病程2～7年，平均（4.70±1.49）年；
对照组年龄29～48岁，平均（40.67±5.27）岁，病程3～9年，平均（5.00±1.60）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①参考《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[1]，符合黄褐斑的西医诊断标准；
参考《黄褐斑中医治疗专家共识》[2]中辨证为气滞血瘀型。主症：面部色斑较暗，成片状分布，边界清晰；
次症：胸胁不舒，或经前乳房胀痛；
月经不调；
平素焦虑或急躁易怒。舌脉舌暗红或有瘀斑，苔薄白或厚，脉弦或弦滑、弦细。主症＋次症任意一项＋舌或脉象符合即可纳入；
②女性患者；
③在治疗前半年内没有接受过其他治疗；
④对激光治疗无绝对禁忌证，并愿意服从医生的治疗安排；
⑤患者签署知情同意书。

1.3 排除标准：①皮炎及皮肤感染者；
②颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓、雀斑、咖啡斑、Albright综合征者；
③妊娠或哺乳期女性；
④合并严重的心肝肾功能不全、结缔组织疾病者；
⑤瘢痕体质及术后不能坚持防晒者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：采用Q开关Nd:YAG激光治疗，根据患者皮损颜色及部位选取相关治疗参数（波长1 064 nm、频率10 Hz、光斑直径6 mm或7 mm、能量密度1.0～3.0 J/cm2），每月1次，共治疗5个月。治疗过程中，治疗头与皮肤之间距离保持4～5 cm，治疗头垂直皮肤表面，在皮损处均匀照射，在色斑较深部位可适当增加次数，连续操作至皮肤局部微发红为度，治疗后冰敷30 min以减轻局部表皮组织的热痛感。每次治疗结束后告知患者减少外出频次，尽量避免强光及紫外线照射，并积极物理防晒及涂抹防晒霜。

1.4.2 治疗组：在Q开关Nd:YAG激光治疗的基础上加用面部围刺和穴位埋线。①围刺：常规消毒皮肤，采用一次性美容针（0.18 mm×13 mm）围刺面部病灶边缘，平行进针3 mm左右，每针间距约1 cm，不行针，留针30 min，每5天治疗1次，共治疗5个月；
②穴位埋线：选穴肝俞、血海、足三里、三阴交，碘伏消毒皮肤后将1 cm左右的可吸收羊肠线放置入埋线针内，快速刺入皮肤，得气后推动针芯将羊肠线埋于体内，出针，按压针孔，创可贴覆盖。当天不能洗澡，24 h后可揭掉创可贴，保持创面清洁，每14天治疗1次，共治疗5个月。

1.5 疗效观察及判定标准

1.5.1 皮损面积及严重程度评分（MASI评分）[3]：分别对患者前额、左颧、右颧、颏部四个部位黄褐斑的颜色深度、均一性及面积进行评价（分值越高说明黄褐斑越严重），MASI总积分=0.3×[皮损密度（H）＋色斑加深程度（D）]×黄褐斑累及区域（A）（见表1）。对比治疗前后积分变化，皮损消退率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%[1]。疗效评价：痊愈为皮损消退率≥90%；
显效为70%≤皮损消退率＜90%；
有效为30%≤皮损消退率＜70%；
无效为皮损消退率＜30%。

表1 MASI评分表

1.5.2 中医症候积分：参考《中药新药临床研究指导原则》评定[4]，记录治疗前后中医症候积分，依据患者严重程度分为无症状、轻度、中度、重度，依次为0、2、4、6分，评分越高症状越严重。临床痊愈：积分降低≥90%；
显效：70%≤积分降低＜90%；
好转：30%≤积分降低＜70%；
无效：积分降低＜30%。中医症候改善有效率＝（基本治愈＋显效＋好转）例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析：数据采用SPSS 21.0软件处理，计量资料使用t检验，用（±s）表示，计数资料采取卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组MASI评分比较：两组治疗前MASI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组MASI评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗后两组MASI评分比较，治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组典型病例见图1～2。

表2 两组患者MASI治疗前后评分比较 （±s，分）

表2 两组患者MASI治疗前后评分比较 （±s，分）

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图1 对照组典型病例治疗前后（某女，34岁）

图2 治疗组典型病例治疗前后（某女，37岁）

2.2 两组中医症候积分比较：治疗前，两组中医症候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，治疗组患者中医症候积分较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01），对照组患者治疗前后中医症候积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组中医症候积分治疗前后比较 （±s，分）

表3 两组中医症候积分治疗前后比较 （±s，分）

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2.3 两组中医症候细则比较，对照组患者治疗前后面部色斑比较差异有统计学意义（P＞0.05），其他症状表现均无改善，亦可从侧面说明Q开关Nd:YAG激光在面部皮损的治疗上有明显效果，但不能改善患者伴随症状；
而治疗组各项细则显示治疗后较治疗前均明显下降，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。组间比较，治疗组效果明显优于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者中医症候细则治疗前后比较 （±s，分）

表4 两组患者中医症候细则治疗前后比较 （±s，分）

注：★表示组内治疗前后比较，P＜0.01；
*表示对照组治疗前后比较，P＞0.05。

2.4 两组皮损消退情况比较：根据MASI评分计算皮损消退率，对照组有效率60.0%，治疗组有效率90.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组皮损消退情况比较 （例，%）

2.5 两组中医症候改善有效率比较：治疗后，治疗组和对照组中医症候改善有效率分别为93.0%和16.6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表6。

表6 两组中医症候改善有效率比较 （例，%）

2.6 两组不良反应及疼痛度比较：两组在Q开关Nd:YAG激光治疗时均会出现即刻轻微红斑反应，给予敷料冰敷15～20 min后均可完全消退。少数患者激光治疗中有轻微疼痛感，治疗结束后自行缓解。两组在治疗期间均未出现水疱、肿胀、脱屑、瘙痒等，治疗结束后随访3个月也未见色素沉着等不良反应。治疗组在面部围刺治疗过程中均有明显不适，其中3例在围刺眼周色斑起针后出现轻度皮下瘀血，予以局部冰敷，均在3～5 d内瘀血完全吸收，其余未见异常。治疗组在穴位埋线时所有患者均诉有轻微酸胀感，均可耐受，属正常现象，未见皮下瘀血、肿块、结节等不良反应。

中医对黄褐斑的治疗有着悠久历史，可将其归属于“黧黑斑”、“蝴蝶斑”“面尘”等范畴，治疗上着重于整体调节，是多环节、全方位、多靶点的调整，使机体恢复平衡[5]。叶天士在《临证指南医案》中提出过“女子以肝为天”的观点，指出肝脏性喜条达、恶抑郁，现代女性在生活与工作的多重压力之下，容易出现情志不畅，肝郁气滞，进而引起肝脏疏泄及藏血功能失调，脉络瘀滞，致气血不能上荣于面，出现黧黑之色[6]。清代张璐曰“面尘脱色，为肝木失荣”，所以“郁”和“瘀”是本病的治疗重点。近年来，诸多中医学者对黄褐斑的治疗方式进行过多种模式的探索，不论内治法、外治法对改善面部皮损、缓解临床症状等方面疗效均获得肯定，但单一的治疗手段却很难达到令人满意的临床疗效，同时也存在起效时间缓慢、容易复发的弊端。面部皮肤血管丰富，质薄敏感，围刺皮损意在疏通局部气血，促进瘀血排出。现代研究也表明围刺法可破坏病理性经络环、并重新建立生理性经络环，抑制黑素细胞增生、加速黑素颗粒降解、缩短皮肤新陈代谢的时间[7]。穴位埋线是传统针灸现代化延续的一种方式，肠线长期而持久的刺激穴位，可提高穴位的兴奋性与传导性，肠线在体内软化、分解、液化、吸收，刺激感应维持时间是普通针灸不能比拟的[8]。肝俞其血气与脏腑相通，刺之可疏肝解郁，理气活血；
三阴交是足之三阴的交会穴，能调节冲任，可调三阴之脉；
足三里刺之可调畅气血，健脾和胃，是足阳明胃经的合穴；
血海为活血化瘀之要穴，使瘀血得化，斑块可消。

目前西医对黄褐斑发病的病因病机认识仍不明确，多数学者认为紫外线暴露、遗传易感性、性激素水平及其受体分布异常、精神心理因素等与黄褐斑的发病存在高度相关性，尽管国内外对黄褐斑的研究已取得一定进展，但仍存在很多难以解决的问题[9]。从治疗上来说，外用药膏、化学剥脱、激光或强脉冲光等治疗方法，虽在短期内均有一定效果，但长期使用效果不理想，容易复发。大光斑、低能量Q开关Nd:YAG激光有选择性地对黑素颗粒进行破坏，黑素颗粒在瞬间就能爆破成极为细小的碎片，最终被吞噬细胞所清除，加快病灶内黑色素的代谢速度[10]，不会对周围正常组织造成损伤，在黄褐斑的治疗中不良反应少，且效果显著。本研究将Q开关Nd:YAG激光与面部围刺及穴位埋线联合应用，在年龄、病程基线资料一致的条件下，两组MASI评分降低程度和皮损消退有效率比较差异均有统计学意义（P＜0.01），组间比较治疗组效果优于对照组，说明治疗组经针刺作用的加持，MASI评分降低更快、皮损消退有效率更高（90.0%）。从中医症候总积分、细则积分及中医症候改善有效率的结果来看，对照组在面部皮损色深及范围改善上有明显治疗意义，其余方面均无明显治疗效果，而治疗组在各个细则的改善上均效果显著，与对照组相比差异均有统计学意义，说明穴位埋线及面部围刺结合Q开关Nd:YAG激光治疗效果优于单纯应用Q开关激光。这主要是由于面部围刺配合激光可以加快局部皮肤及周边组织代谢速度，穴位埋线作用于肝俞、三阴交、足三里、血海能够促进瘀血代谢，加快全身气血流通，调养身心，减少患者焦虑抑郁的情绪，起到疏肝活血、标本同治的作用。同时，两组患者治疗后均无明显不良反应（包括红斑、疼痛、色素沉着、瘀斑等），说明此研究安全有效，更适用于临床。

本研究笔者总结经验如下：①埋线及围刺治疗结合Q开关Nd:YAG激光比单纯应用激光疗效更为有效。因黄褐斑属于一种身心疾病，很多患者在情绪上伴随不同程度的焦虑、沮丧、抑郁等情况，中西医综合治疗除了能改善皮损之外，更能改善患者全身不适症状，调节内分泌，降低黄褐斑的复发率，从而在治疗中增加患者依从性，Q开关Nd:YAG激光虽也能消退面部色斑，但不能兼顾到患者整体状况及生活质量；
②中西医结合治疗黄褐斑的方式多种多样且确有实效，但在选择治疗方案的过程中应选择“快＋慢”结合的方式，此次研究将Q开关与围刺作为“快”方案，寓意尽量在治疗初期即能让患者感觉到面部色斑有明显改善，为后期的治疗提前建立信心，对后期“慢”方案的应用打下良好基础，更好地发挥中西医结合的优势。此次选择穴位埋线为“慢”方案，主要是由于纳入患者多数为中青年职业女性，与普通针灸相比，虽存在穴位选择的局限性，但是可减少患者往返到院次数，并且羊肠线持续刺激穴位，也适用于慢性疾病，弥补了普通针灸作用时间短的不足；
③此次研究不足之处在于研究周期较短，样本量偏小，未进行长期随访，远期控制效果不详，可待下一次深入探究。

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