杜永成 林淑芳 戴志松 陈代权 陈江芬
结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是机体感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后出现免疫反应而无活动性结核病临床表现的一种状态[1]。学生是LTBI 的高危人群，当学校存在未及时发现和治疗的传染性肺结核患者时，容易造成与患者密切接触学生(简称为“密接学生”)的感染，引起校园内疫情的传播和扩散，引发社会关注[2]。福建省学生肺结核报告发病率自2004年以来一直低于全国平均水平，但近年来呈上升趋势，学校结核病防控工作仍是今后重点工作[3-4]。《中国学校结核病防控指南(2020年版)》要求，学校发现活动性肺结核患者后，在疾病预防控制中心完成患者个案调查后的10个工作日内应组织相关接触者进行MTB感染检测、胸部X线摄片检查等筛查，以便早期发现患者和LTBI者[5]。为了解接触患者学生的LTBI感染水平，便于早期干预和降低发病风险，福建省从2021年开始对学校结核病筛查结果实行季报制度，为将此数据应用于学校结核病防控策略的制定，笔者对2021年接触学校活动性肺结核患者学生接触者的LTBI感染水平及其影响因素进行分析。
1.研究对象：通过省级设置的每季度《学校肺结核患者接触者筛查季报表》，收集2021年福建省辖区内发现活动性肺结核患者的362所学校(含托幼机构)常规开展学生接触者结核病筛查(包括症状问诊、MTB感染检测、胸部X线摄片检查等)的资料(包括年龄、性别、职业、是否寄宿、接触患者的病原学结果)。共计筛查33 398名学生接触者，排除因过敏、休学、外出等原因未进行结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)的694名学生，在筛查后确诊为活动性肺结核患者的26例学生，以及年龄、性别等信息缺失的1089名学生后，最终纳入31 589 名学生作为研究对象。
2.研究方法和判读标准：学校发现活动性肺结核患者后，在完成患者个案调查后的10个工作日内组织所有学生接触者到当地指定的医疗卫生机构进行TST检测，由医务人员取0.1 ml(5 IU)结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)于前臂掌侧皮内注射，72 h后观察皮肤反应。判读标准：阴性为无反应或硬结平均直径<5 mm，一般阳性为5 mm≤硬结平均直径<10 mm，中度阳性为10 mm≤硬结平均直径<15 mm，强阳性为硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎[6]。福建省为卡介苗预防接种地区，本研究以硬结平均直径≥10 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎为LTBI的判断标准。
3.相关定义：本研究学生接触者包括密切接触者和一般接触者[5]。(1)密切接触者：指与活动性肺结核患者在同一个教室学习、在同一个宿舍居住的同学，或与活动性肺结核患者在诊断前3个月至开始治疗后14 d内在密闭空间直接连续接触8 h及以上或累计达到40 h者。(2)一般接触者：指与活动性肺结核患者在同一教学楼层或宿舍楼层共同学习和生活者。(3)病原学阳性肺结核：指痰抗酸杆菌涂片镜检、分枝杆菌培养或分子生物学检测任一阳性。
4.统计学处理：采用SPSS 24.0软件进行数据的整理和统计分析，计数资料以[例，率/构成比(%)]描述，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以“是否为潜伏感染”为因变量，采用单因素和多因素logistic回归模型(逐步回归法)分析性别、年龄组、寄宿与否、所接触患者的病原学结果和所接触患者的职业等信息与潜伏感染的关系。采用容差和方差扩大因子进行共线性分析，当容差<0.1或方差扩大因子>10，表示存在多重共线性。
1.调查对象基本情况及TST检测结果：31 589名调查者中，男性占51.9%、女性占48.1%，年龄范围为2～36岁、平均年龄为(15.9±4.1)岁，寄宿生占69.0%，接触病原学阳性患者的学生占51.3%，接触学生患者的学生所占比例较高(75.0%)。TST检测结果为阴性、一般阳性、中度阳性和强阳性者分别为21 449、6355、2859和926名，检出率分别为67.9%、20.1%、9.1%和2.9%，LTBI的学生3785名，LTBI发生率为12.0%(3785/31 589)。具体见表1。
表1 学生接触者不同特征的TST检测情况
2.潜伏感染的单因素分析：结果显示，不同性别、年龄组、是否寄宿、所接触患者的病原学结果、所接触患者的职业潜伏感染分布差异均有统计学意义(表2)。
表2 不同特征学生接触者潜伏感染情况
3.潜伏感染的多因素logistic回归分析：共线性分析结果显示，性别、年龄组、寄宿与否、接触患者的病原学结果、接触患者的职业等变量的容差均>0.1，且方差扩大因子均<10，表明各变量间不存在共线性关系(表3)。对年龄组进行哑变量设置，参照“<5岁”设置5个哑变量。多因素logistic回归分析结果显示，女性、寄宿生和接触病原学阳性患者的学生发生潜伏感染的风险均较高；
相对于<5岁年龄组，其他年龄组的学生接触者发生潜伏感染的风险随年龄的增加而升高，以20～24岁组为最高。具体见表4。
表3 变量赋值和共线性分析结果
表4 学校肺结核患者学生接触者发生潜伏感染的多因素logistic回归分析
为更快实现终止结核病策略，世界卫生组织倡导中高收入国家和地区积极开展高危人群LTBI的筛查和预防性治疗[1]。当前，对机体是否感染MTB的检测方法很多，主要有TST、γ-干扰素释放试验和重组结核杆菌融合蛋白(EC)皮肤试验等[7]，其中TST检测操作简单、经济实惠，虽然其特异性受卡介苗接种影响，但目前仍广泛应用于学校新生入学体检、学生密切接触者筛查等工作中。在我国，学校一旦出现活动性肺结核患者，疾病预防控制中心就会对其相关接触者启动MTB感染检测、症状筛查和胸部X线摄片检查等筛查工作，以主动发现肺结核患者和LTBI者，尽早对其进行干预，防范疫情在校园内传播扩散[5]。
福建省既往未开展过相关调查，本次调查为福建省提供了的本底数据。2021年，本省学生在接触学校活动性肺结核患者后的LTBI发生率为12.0%，与广东省(11.67%)[7]基本一致，低于2013年我国5岁及以上人群潜伏感染率(18.1%)的估算结果[8]。本文筛查的对象为接触过学校活动性肺结核患者的学生，相较于普通人群来说，其感染率应该更高，但其结果低于全国的估算水平，这可能与福建省地处我国东南地区，社会经济水平较中西部高，在“十二五”和“十三五”规划期间结核病防治工作取得了一定成效，活动性肺结核报告发病率逐年下降[9]，学生肺结核报告发病水平也一直低于全国平均水平有关[3]。
多因素logistic回归分析结果显示，女性、寄宿生和接触病原学阳性患者的学生发生潜伏感染的风险均较高；
同时，相对于<5岁年龄组，其他年龄组的学生接触者发生潜伏感染的风险均随年龄的增高而加大，尤以20～24岁组为著。女性相对男性更喜静，经常在教室学习或较少外出，其与患者接触时间更长，且女性平时运动较少，更易受情绪波动影响，有时甚至为保持身材而节食，导致机体抵抗力较男性差，这些因素均可能导致女性发生潜伏感染的风险高于男性，这一结果与一些研究一致[10-12]；
但也有个别学者研究认为，男性社会活动多，在相对密闭的场所内活动也较多，其发生感染的风险高于女性[13]，这可能与其研究对象为全人群有关，而本文的研究对象为接触过患者的男女学生群体。寄宿学生在学校里集体学习生活、同学间接触较非寄宿生更频繁，且学习、生活的教室和宿舍相对密闭，通风换气不佳，加大感染病菌的机会，使发生潜伏感染的风险增高，符合结核感染易发生在人员高度聚集的学习和生活环境中的特点，与李源等[14]研究相符。接触病原学阳性患者的学生发生潜伏感染的风险高于接触阴性患者的学生，这说明接触者中潜伏感染的发生与接触患者的排菌量有关，病原学阳性患者的排菌量高于阴性患者[15]。对于学生年龄的相关性，我们发现，随着学生年龄升高，其潜伏感染的发生风险也增大，这可能是随着年龄的增长，学生的学习压力增大、社会活动增多、体育锻炼减少、生活作息不规律、机体免疫力下降，更容易感染MTB。因此，学校、疾病预防控制中心要对学生加强健康宣传教育，使其养成良好的健康习惯，经常体育锻炼，均衡饮食营养，作息规律，睡眠充足。此外，对教室、宿舍、图书馆、食堂、实验室等学生学习密闭场所要制定定期开窗、开门通风或机械通风换气制度，确保空气流通，降低学生感染风险。
本研究存在一定的局限性。首先，由于TST检测结果的判定相对较为主观，且其检测结果不能区分近期感染还是远期感染，分析结果可能存在一定的偏倚。其次，本研究由于报表基础资料收集有限，缺乏其他如具体接触时间、接触场所、接触患者是否有症状、年级、学校类型等信息，故未能全面分析接触者发生LTBI的影响因素。
综上所述，福建省学校活动性肺结核患者学生接触者的LTBI发生率处于较低水平，女性、寄宿生、接触病原学阳性患者及年龄的升高均是发生学生LTBI的高危因素。建议学校结核病防控工作仍应重视学生结核感染的筛查工作，尤其是对接触活动性肺结核患者的学生进行结核病相关筛查，对筛查出的潜伏感染者早期干预，并对符合条件者进行预防性治疗，降低其发病风险，防止疫情在校园内传播。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献杜永成：研究设计和实施、查阅文献、数据收集与分析、文章撰写和修改；
林淑芳和戴志松：指导、批评性审阅、技术支持；
陈代权：参与研究设计、数据收集、统计分析；
陈江芬：研究设计和实施、数据收集、文章修改和经费支持
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